平波-細(xì)胞病理學(xué)及其臨床應(yīng)用課件

細(xì)胞病理學(xué)及其臨床應(yīng)用I概述一.細(xì)胞病理學(xué)歷史人類(lèi)利用顯微鏡觀察腫瘤細(xì)胞始于十九世紀(jì)中葉1838年JohannesMueller首次描寫(xiě)了顯微鏡下腫瘤細(xì)胞的形態(tài)1845年第一本細(xì)胞學(xué)圖譜出現(xiàn)，關(guān)于各種分泌物中的細(xì)胞（Donne，法國(guó)）早期研究的腫瘤細(xì)胞多來(lái)自于呼吸道、泌尿道和女生殖道等易脫落分泌排泄物的器官1920年代末到1930年代初，細(xì)胞學(xué)再次得到重視，并蓬勃發(fā)展1928年P(guān)apanicolaou發(fā)表了“NewCancerDiagnosis”—將細(xì)胞學(xué)涂片用于宮頸癌診斷，后稱(chēng)為Papsmear，目前為宮頸癌普查的方法18-gauge的針頭開(kāi)始用于活檢二戰(zhàn)后的歐洲，瑞典人重新將針吸活檢用于臨床醫(yī)學(xué)Papanicolaou&PapSmear二.細(xì)胞病理學(xué)分類(lèi)脫落細(xì)胞學(xué)~穿刺細(xì)胞學(xué)婦科細(xì)胞學(xué)~非婦科細(xì)胞學(xué)（一）細(xì)胞學(xué)應(yīng)以組織學(xué)為基礎(chǔ)細(xì)胞病理學(xué)：細(xì)胞形態(tài)為主，組織結(jié)構(gòu)為輔取材極具抽樣性，往往難以代表病變?nèi)步M織病理學(xué)：細(xì)胞形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)并重手術(shù)標(biāo)本相對(duì)更具完整性診斷可靠性和可重復(fù)性更強(qiáng)細(xì)胞學(xué)應(yīng)以組織學(xué)為基礎(chǔ)從組織學(xué)中可了解病變的完整細(xì)胞組成“組織學(xué)結(jié)構(gòu)”在細(xì)胞學(xué)標(biāo)本中仍有所保留，以細(xì)胞學(xué)特有形式出現(xiàn)，熟悉組織學(xué)結(jié)構(gòu)有助于細(xì)胞學(xué)診斷（二）細(xì)胞病理學(xué)有其自身優(yōu)勢(shì)顯微鏡下：仍有很高的診斷準(zhǔn)確率更易獲取完整細(xì)胞，細(xì)胞核漿特征更為清晰更能有效體現(xiàn)某些惡性腫瘤細(xì)胞粘附性下降的特點(diǎn)細(xì)胞外物質(zhì)的特征細(xì)胞形態(tài)受機(jī)械損傷（取材和制片）的影響較小用途廣泛檢查方法靈活多樣，可彌補(bǔ)組織學(xué)取材的局限無(wú)創(chuàng)或微創(chuàng)制片和報(bào)告快速經(jīng)濟(jì)鱗狀上皮甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺乳頭狀癌甲狀腺膠質(zhì)從事細(xì)胞病理診斷必需在扎實(shí)的組織病理學(xué)基礎(chǔ)上加以系統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)訓(xùn)練II臨床應(yīng)用一.脫落細(xì)胞學(xué)體表、體腔或與體表相通的管道內(nèi)自然脫落的細(xì)胞經(jīng)一定器械作用脫落的淺表細(xì)胞常見(jiàn)標(biāo)本：宮頸涂片 痰 乳頭溢液/刮片 尿 體腔積液（胸腹水/心包積液/腦脊液/腹腔沖洗液）內(nèi)窺鏡刷片 食道拉網(wǎng)鼻咽活檢物涂片 印片病原體微生物檢出滴蟲(chóng)霉菌病毒：HPV，皰疹病毒等（二）痰涂片能在臨床癥狀或影像學(xué)異常出現(xiàn)前檢出肺癌連續(xù)痰涂片有助提高惡性腫瘤的診斷靈敏度單次痰檢到5次痰檢，靈敏度可由42%升至91%陰性結(jié)果不能除外腫瘤存在癌細(xì)胞可能未經(jīng)氣道脫落至痰液中央型肺癌痰檢靈敏度高于周?chē)头伟┎荒苤币暡∽兌鵁o(wú)法對(duì)腫瘤精確定位晨起深咳獲得的標(biāo)本較好（四）尿涂片適應(yīng)癥血尿泌尿上皮癌術(shù)后隨訪高危人群低級(jí)別VS高級(jí)別泌尿上皮癌低級(jí)別者診斷靈敏度欠佳，膀胱鏡易檢出高級(jí)別原位癌，細(xì)胞學(xué)易檢出，膀胱鏡易漏診注明尿液類(lèi)型：與細(xì)胞數(shù)量、退變程度、人工假象和檢查創(chuàng)傷性有關(guān)voidedurine catheterizedurinebladderwashings ilealconduits uppertractwashingsandbrushings（五）體腔積液涂片胸水/腹水/心包積液陰性不除外惡性腫瘤的存在鑒別診斷難點(diǎn)反應(yīng)性間皮細(xì)胞/腺癌/惡性間皮瘤細(xì)胞塊和免疫組化(抗體組)的應(yīng)用腹腔沖洗液婦科惡性腫瘤分期評(píng)價(jià)腦脊液轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤:肺癌,乳腺癌,惡性黑色素瘤淋巴造血系統(tǒng)惡性腫瘤原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（八）鼻咽活檢物涂片為組織學(xué)活檢新鮮標(biāo)本的涂片與組織學(xué)活檢合用有助提高陽(yáng)性率與活檢相仿,對(duì)粘膜下腫塊存在漏診可能（九）印片將活檢或手術(shù)標(biāo)本新鮮剖面在固定前輕觸玻片制得一般不影響組織學(xué)診斷不提倡壓片，因會(huì)擠壓破壞組織用途前哨淋巴結(jié)空芯針活檢組織快速評(píng)價(jià)取材滿(mǎn)意度神經(jīng)系統(tǒng)疾病的術(shù)中診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結(jié)印片腋窩前哨淋巴結(jié)（sentinellymphnode，SLN）為按淋巴引流方向來(lái)判斷的理論上最早發(fā)生轉(zhuǎn)移的一組淋巴結(jié)，可通過(guò)示蹤劑在術(shù)中識(shí)別如該組淋巴結(jié)經(jīng)病理學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移，則具備不作腋下淋巴結(jié)清掃的條件病理學(xué)檢查方法術(shù)中冰凍切片術(shù)后石蠟包埋組織連續(xù)切片術(shù)中淋巴結(jié)切面印片:對(duì)于微轉(zhuǎn)移及更小轉(zhuǎn)移病灶易漏診二.穿刺細(xì)胞學(xué)（一）方法現(xiàn)代細(xì)胞病理學(xué)中指細(xì)針吸?。╢ineneedleaspiration，F(xiàn)NA），即使用外徑一般不超過(guò)0.7mm（22gauge及以上）的不同長(zhǎng)度的細(xì)針刺入腫塊內(nèi)，吸取細(xì)胞(負(fù)壓或無(wú)負(fù)壓）檢查的方法，包括直接穿刺和影像學(xué)定位下的穿刺1.直接穿刺適用于淋巴結(jié)、涎腺、甲狀腺、乳腺、皮膚和軟組織腫塊及其它體表可觸及的腫塊建議由細(xì)胞病理醫(yī)師操作，以便親自獲得有關(guān)腫塊部位、進(jìn)針感覺(jué)和針吸物外觀等精確的第一手資料一般不需麻醉步驟Carefullypalpateandlocalizethetargetbyfingersofonehand,keepthelesioninafixedpositionCleantheskinwithdisinfectantswiththe2ndhandwhichwilllaterholdtheneedleeg.75%ethanol,tinctureofiodine無(wú)負(fù)壓穿刺：由于針徑極細(xì)，細(xì)針內(nèi)可產(chǎn)生表面張力而使細(xì)胞進(jìn)入針頭，而無(wú)需使用負(fù)壓—Zajdela法手持針頭更易對(duì)準(zhǔn)目標(biāo)病變無(wú)負(fù)壓吸取過(guò)程，故出血少標(biāo)本量可能減少，但仍足以診斷對(duì)于含液體的腫塊，仍可使用無(wú)負(fù)壓穿刺法，操作者持靜脈滴注針頭，助手持引流管穿刺物處理直接涂片液體標(biāo)本離心沉渣涂片細(xì)胞塊輔助檢查2.影像學(xué)實(shí)時(shí)定位穿刺在影像學(xué)技術(shù)如超聲、CT及內(nèi)窺鏡等的引導(dǎo)下實(shí)時(shí)定位穿刺臨床或影像學(xué)醫(yī)師定位穿刺現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià):細(xì)胞學(xué)人員當(dāng)場(chǎng)涂片染色，并判斷取材滿(mǎn)意程度，包括是否取到有診斷意義的細(xì)胞及細(xì)胞量是否足夠，由此確定重復(fù)穿刺的必要性，還可保證涂片質(zhì)量常需麻醉體表和深部腫塊皆可適用觸診不易或深部腫塊囊實(shí)性等性質(zhì)不均一的腫塊影像學(xué)懷疑的局灶性改變常見(jiàn)部位甲狀腺、乳腺、肺、縱隔、肝、胰、腎、腎上腺、后腹膜、消化道和呼吸道管壁深層腫塊等（二）細(xì)針穿刺的優(yōu)點(diǎn)易行操作方便，器械簡(jiǎn)單，可在門(mén)診病人中開(kāi)展，可在重病患者床邊進(jìn)行快速報(bào)告迅速現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)取材滿(mǎn)意度準(zhǔn)確安全耐受性好較手術(shù)活檢更不易導(dǎo)致腫瘤播散避免手術(shù)引起的疤痕經(jīng)濟(jì)(三)用途1.疾病診斷廣泛用于腫瘤和非腫瘤，良惡性腫瘤，原發(fā)和轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷和鑒別診斷結(jié)合免疫組化等輔助檢查用于明確腫瘤的組織學(xué)來(lái)源和分型可減少很多不必要或并無(wú)益處的診斷性手術(shù)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和開(kāi)支例如對(duì)于良性和手術(shù)難以切除的病變，以及不能耐受手術(shù)的患者2.指導(dǎo)活檢提示多發(fā)腫塊中的陽(yáng)性病灶避免對(duì)發(fā)生大量壞死的病灶的活檢3.治療方案指導(dǎo)治療依據(jù)放化療方案選擇雌、孕激素受體和Her-2水平肺非小細(xì)胞癌vs小細(xì)胞癌肝細(xì)胞肝癌vs轉(zhuǎn)移性肝癌4.預(yù)后判斷和病情隨訪輔助疾病分期隨訪有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移評(píng)價(jià)療效有別于手術(shù)活檢的不可逆性，F(xiàn)NA保留了病變，對(duì)于淋巴瘤患者，由此可觀察病變的變化來(lái)評(píng)價(jià)療效（四）適應(yīng)癥理論上體表可觸及的腫塊或影像學(xué)介導(dǎo)下穿刺針可安全獲及的深部腫塊都可穿刺應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體情況和診斷治療的需要，決定是否穿刺（五）并發(fā)癥發(fā)生率與穿刺針徑和位置深度有關(guān)Powers曾統(tǒng)計(jì)采用直徑不超過(guò)22guage的穿刺針，F(xiàn)NA并發(fā)癥發(fā)生率僅為0.03%影像學(xué)介導(dǎo)的深部穿刺后病人應(yīng)靜臥留觀，注意血壓等生命體征變化，以利及時(shí)搶救其它影響因素出凝血狀況、一般情況、伴發(fā)疾病、穿刺次數(shù)以及操作者的經(jīng)驗(yàn)和水平主要并發(fā)癥出血感染氣胸腫瘤播散穿刺后組織學(xué)改變其它1.出血體表穿刺局部血腫和瘀斑深部穿刺咯血、血尿等嚴(yán)重出血，危及生命較少見(jiàn)2.感染可為局部或全身感染3.氣胸體表腫塊以鎖骨上區(qū)穿刺最常并發(fā)氣胸，腋下和乳房腫塊穿刺也可引起，有癥狀者表現(xiàn)為穿刺后即發(fā)肩胸區(qū)疼痛經(jīng)胸深部穿刺幾乎100%引起氣胸，但僅5-10%需采取治療措施4.腫瘤播散對(duì)人和動(dòng)物的大量研究并未發(fā)現(xiàn)確切證據(jù)表明細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)會(huì)增加腫瘤轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)或縮短病人的生存期瘤細(xì)胞必須達(dá)到一定數(shù)量（>106）才可能種植轉(zhuǎn)移使用細(xì)針大大減少了針道內(nèi)瘤細(xì)胞的數(shù)量穿刺播散腫瘤多局限于粗針比較空芯針穿刺等組織學(xué)活檢，F(xiàn)NA更安全5.穿刺后組織學(xué)改變穿刺后手術(shù)標(biāo)本可見(jiàn)肉芽組織形成、出血、壞死、梗死、纖維化及針道殘存等組織形態(tài)學(xué)改變基本不影響組織病理學(xué)診斷6.其它副神經(jīng)節(jié)瘤或嗜鉻細(xì)胞瘤穿刺可能導(dǎo)致的致死性高血壓危象、血管迷走神經(jīng)反應(yīng)如暈厥等、空氣栓塞、皮下氣腫、胰腺穿刺引起的血淀粉酶升高和胰腺炎等（六）禁忌癥禁忌癥相對(duì)少見(jiàn)體表腫塊穿刺幾乎無(wú)絕對(duì)的禁忌癥頸部的副神經(jīng)節(jié)瘤因可能產(chǎn)生的致死性并發(fā)癥而成為禁忌癥，臨床體征和血管造影有助診斷，避免穿刺的進(jìn)行，但仍有事先未能發(fā)現(xiàn)而行穿刺者，而并發(fā)癥并不多見(jiàn)深部穿刺患者不能合作及出血素質(zhì)包括抗凝血藥物使用者為深部穿刺普遍的禁忌癥嚴(yán)重肺功能不全為肺穿禁忌血管性疾病可致出血肝包蟲(chóng)囊腫穿刺可 引起囊內(nèi)容物外泄發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)而不宜穿刺嗜鉻細(xì)胞瘤III細(xì)胞學(xué)技術(shù)一.直接涂片方法適用于脫落和穿刺細(xì)胞學(xué)涂片要及時(shí)涂片動(dòng)作宜輕快，忌刮擦，避免細(xì)胞機(jī)械損傷保持涂片厚薄均一，不宜過(guò)厚直接涂片二.固定（一）濕固定一般采用95%酒精或50%乙醚酒精固定浸入固定或氣霧噴灑固定濕固定必須及時(shí)，應(yīng)在涂片干燥前避免細(xì)胞退變，更好地保留細(xì)胞核形態(tài)缺點(diǎn):未干的標(biāo)本與玻片結(jié)合不緊密，固定后易脫落，并造成污染配用蘇木素伊紅（HE）和巴氏（Papanicoloau）染色（二）干固定經(jīng)空氣干燥固定與玻片結(jié)合緊密缺點(diǎn):細(xì)胞因退變以及表面張力而變扁平，面積大于濕固定者，使細(xì)胞外形變化放大,細(xì)胞核形態(tài)保存欠佳不適用HE和巴氏染色，配用重胞漿和間質(zhì)著色的Romanovsky類(lèi)染色三.染色（一）HE染色與組織病理學(xué)有良好對(duì)照核漿對(duì)比鮮明，核形態(tài)包括染色質(zhì)和核仁等清晰染液滲透力強(qiáng)，能用于較厚及含大量液化壞死物質(zhì)的涂片操作步驟簡(jiǎn)單，省時(shí)，質(zhì)量穩(wěn)定（二）巴氏染色與HE相似，著重核形態(tài)可將胞漿角蛋白染為橙色來(lái)識(shí)別角化染色成份較多，步驟繁復(fù)，耗時(shí)長(zhǎng)（三）Romanovsky染色包括MGG、Wright、Giemsa、Diff-Quik和劉氏液等染色對(duì)胞漿和細(xì)胞外物質(zhì)如粘液、膠質(zhì)等染色效果更好涂片不宜過(guò)厚，對(duì)于血液、炎癥細(xì)胞和壞死物質(zhì)較多的涂片染色效果不良多用于血涂片和骨髓涂片，現(xiàn)在細(xì)針穿刺中應(yīng)用較廣泛，尤其對(duì)于淋巴血液系統(tǒng)疾病操作步驟少，染色快，常用于現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)穿刺細(xì)胞量是否足夠甲狀腺膠質(zhì)四.液基細(xì)胞學(xué)

（liquidbasedcytology）液基細(xì)胞學(xué)是近年來(lái)一項(xiàng)重要的細(xì)胞學(xué)技術(shù)改革，最早在宮頸細(xì)胞學(xué)檢查中應(yīng)用，在取材、涂片、固定等多個(gè)環(huán)節(jié)上均有革新，旨在改進(jìn)制片質(zhì)量，繼而提高閱片質(zhì)量和效率基本原理和優(yōu)勢(shì)取材后將使宮頸刷放入裝有細(xì)胞保存液的密閉小瓶?jī)?nèi)保存及時(shí)固定標(biāo)本使用密閉容器便于標(biāo)本攜帶，尤其適用于無(wú)病理科的診所幾乎收集到宮頸刷上所有細(xì)胞，而直接涂片僅獲及約半數(shù)細(xì)胞保存液長(zhǎng)期保存標(biāo)本，并可保護(hù)細(xì)胞的RNA、DNA和蛋白等免受降解，可使細(xì)胞學(xué)和HPV檢測(cè)同步進(jìn)行傳統(tǒng)液基2.去除標(biāo)本中的紅細(xì)胞、炎癥細(xì)胞、壞死或粘液性物質(zhì)等經(jīng)保存液處理，把非液態(tài)的宮頸細(xì)胞學(xué)標(biāo)本轉(zhuǎn)化為液態(tài)標(biāo)本利用密度梯度離心或?yàn)V膜濾過(guò)等不同核心技術(shù)，去除上述可能覆蓋有診斷意義的細(xì)胞的成分BDTripath-密度梯度離心+沉降ThinPrep-膜式濾過(guò)利用自動(dòng)化機(jī)械裝置制片使細(xì)胞集中分布于直徑約1-2cm的圓形區(qū)域而大大縮短閱片時(shí)間細(xì)胞均勻薄層分布，避免傳統(tǒng)涂片常有的細(xì)胞機(jī)械損傷、標(biāo)本厚薄不均及細(xì)胞過(guò)度重疊現(xiàn)象，使細(xì)胞易于識(shí)別，可用于計(jì)算機(jī)細(xì)胞圖象分析，并得到質(zhì)量保證可制作多張薄層涂片供免疫組化等輔助檢查可按需自動(dòng)化染色五.細(xì)胞塊(CellBlock)利用促凝物質(zhì)如10%中性福爾馬林、促凝血酶原激酶和瓊脂等使細(xì)胞學(xué)標(biāo)本（包括液體標(biāo)本離心沉渣）凝固成塊，石蠟包埋后切片優(yōu)點(diǎn)與組織學(xué)切片有很好可比性，即可能保留更多的組織學(xué)結(jié)構(gòu)，能借鑒組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)來(lái)證實(shí)和/或輔助細(xì)胞學(xué)診斷可多張重復(fù)切片，細(xì)胞形態(tài)有一定連續(xù)性，更適用于需使用成組抗體檢查的免疫組化標(biāo)本可長(zhǎng)期以石蠟塊形式保留，用于回顧性研究缺點(diǎn)細(xì)胞量可能過(guò)少切片過(guò)程使報(bào)告時(shí)間滯后人力物力消耗及檢查費(fèi)用上升六.細(xì)胞學(xué)標(biāo)本的免疫組化檢測(cè)直接涂片細(xì)胞塊切片細(xì)胞轉(zhuǎn)移乳腺癌甲狀腺轉(zhuǎn)移HETTF-1ERHEHepPar1CK7腺癌肝轉(zhuǎn)移腹水：腺癌IV細(xì)胞病理學(xué)與臨床的聯(lián)系一.對(duì)于細(xì)胞學(xué)人員體表腫塊的正確判斷依賴(lài)觸診和牢靠的解剖學(xué)基礎(chǔ)標(biāo)本代表性的認(rèn)識(shí)為盡量避免FNA抽樣性所致“假陰性”結(jié)果，細(xì)胞病理人員