真菌感染的臨床特點-陳德昌課件

危重病患者深部真菌感染的臨床特點與防治世界上共有12萬種真菌，中國有4萬種，致病真菌270種RankingofunderlyingcausesofdeathsduetoinfectiousdiseasesintheUSin1980and1997

1980 1997Rank Typeofinfection#ofdeathsTypeofinfection#ofdeaths1 Respiratorytract56,966 Respiratorytract87,1812 Septicemia9438 Septicemia22,3963 Kidney/UTI 8006 HIV/AIDS16,5244 Heart 2486Kidney/UTI 13,4135 Tuberculosis2333 Tuberculosis 55776 Bacterialmeningitis1402 Hepatobiliary45967 Gastrointestinal1377 Mycoses23708 Hepatobiliary 1277 Tuberculosis12599 Perinatal 1035Gastrointestinal105310 Mycoses 828Perinatal820UTI,urinarytractinfection.深部真菌感染的特點臨床表現(xiàn)的復雜性、多樣性兩高：高發(fā)病率和高死亡率兩低：低臨床診斷率和低實驗室診斷率一快：病情發(fā)展快酵母菌種的變化進展九十年代最引人注目的酵母菌種類發(fā)生變化，白念珠菌比例減少，非白念上升菌名 85-92年(％)96-2002年(%)白念珠菌 80-90 43-75熱帶念珠菌 10-13 10-15近平滑念珠菌1-6 14-21光滑念珠菌 3-4 12-24克柔念珠菌 1 5-27葡萄芽念珠菌1 2-5新型隱球菌1 1-5DistributionofCandidaBloodstream

IsolatesinUS(1998-2000)Hajjehetal.(2004)J.Clin.Microbiol.42(4):1519-1527Other1.12%lusitaneae1.02%krusei2.04%tropicalis12.23%parapsilosis13.25%glabrata24.46%albicans45.87%.真菌來源胃腸道深靜脈導管：近平滑念珠菌導尿管人工氣道真菌感染的臨床表現(xiàn)應用廣譜抗菌素后體溫反而升高體溫高而血白分正常或輕度升高，血小板急速下降出血：氣道出血、上消化道出血、尿道出血、病灶出血胃腸功能衰竭：腹脹、腸蠕動消失、應激性潰瘍大出血不能解釋的肝功能損害不能解釋的神志改變真菌感染的臨床表現(xiàn)血小板進行性下降，血白分正常（排除DIC）無哮喘病史患者哮喘發(fā)作無器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)心力衰竭上軀干部、頸項部出現(xiàn)菌癬疹多器官功能損害：肝、腎，尤其是腎衰，可能與酵母菌感染有關(guān)臨床深部真菌病診斷帶菌狀態(tài)疑擬病人臨床確診真菌感染治療成敗的決定因素診治的及時性和正確性真菌感染的部位和菌種自身抵抗力狀況臟器功能狀況：肝、腎、胃腸道真菌感染的防治策略加強防犯意識，強調(diào)經(jīng)驗性治療著眼于提高自身抵抗力，切禁在抗真菌藥物上“打圈圈”保護好各個臟器功能，尤其是胃腸道功能深部真菌病的預防治療器官移植患者大劑量應用糖皮質(zhì)激素患者免疫功能低下患者：化療、HIV、長期服用糖皮質(zhì)激素、嚴重營養(yǎng)不良碳青酶烯類抗菌素應用患者ProphylaxisAfterMarrowTransplantation0102030405060708090100110ProbabilityofSurvivalDaysAfterBMT(P=.0044)FluconazolePlacebo1.00.20.0BMT=bonemarrowtransplant.Slavinetal.JInfectDis.1995;171:1545-1552.抗真菌藥物的早期經(jīng)驗性治療輕、中度發(fā)熱，血白分正?；蚱?，抗菌素治療無效發(fā)熱患者應用廣譜抗菌素后體溫明顯升高不明原因肝、腎功能損害；意識障礙；胃腸功能衰竭；出血等注意區(qū)別“早期經(jīng)驗性治療”和“預防”預防：患者無感染癥狀和體征，可能有發(fā)生SFI的高危因素；因擔心SFI的發(fā)生而給予抗真菌藥物的行為。早期經(jīng)驗性治療：患者已有感染的癥狀和體征，同時具備高危因素，實驗室真菌檢查可有定植或感染證據(jù)（醫(yī)生可能做血培養(yǎng)，也可能沒做），但醫(yī)生是在血培養(yǎng)結(jié)果出來之前就進行了抗真菌治療。這個行為就定義為早期經(jīng)驗性治療。各種深部真菌感染的治療病原不明，病情穩(wěn)定：大扶康≥6mg/kg/d病原不明，病情不穩(wěn)定：大扶康≥6mg/kg/d或二性霉素B≥0.7mg/kg/d白色念珠菌、熱帶念珠菌和近平滑念珠菌：大扶康≥6mg/kg/d光滑球念珠菌：大扶康≥12mg/kg/d或二性霉素B≥0.3mg/kg/d+大扶康3mg/kg/d克柔氏念珠菌：二性霉素B≥1mg/kg/d其他真菌感染：二性霉素B≥1mg/kg/d念珠菌對抗菌藥物的敏感性CandidaspeciesFluconazoleItraconazoleflucytosineAmphotericinBC.albicansSSSSC.tropicalisSSSSC.parapsilosisSSSSC.glabrataS-DDtoR(15%)S-DDtoR(46%)SS-IC.kruseiRS-DDtoRI-RS-IC.lusitaniaeSSSStoR95株酵母對氟康唑的藥敏結(jié)果

菌名

對氟康唑的藥敏（%）

R

SDD

S

白念珠菌15.44.6

80.0

光滑念珠菌

36.3

9.2

54.5

克柔念珠菌100

0.00.0

熱帶念珠菌

0.0

0.0

100

上海瑞金醫(yī)院檢測報告Caspofungin(Cancidas)作用機制為抑制真菌細胞壁的合成（又被稱之為“殺真菌的青霉素”抗菌譜：耐氟康唑的念珠菌屬、非白色念珠菌、曲霉菌及部分雙相菌有殺菌用用對隱球菌、毛孢子菌無效目前FDA僅批準應用于嚴重的曲霉菌感染伏立康唑（Voriconazole）抑制真菌細胞膜中14-甾醇去甲基酶，因而影響麥角固醇的合成口服吸收快，呈非線性藥代特性，個體差異大與遺傳有關(guān)生物利用度96％，蛋白結(jié)合率為58％，體內(nèi)分布廣，組織中濃度>血濃度，腦組織中也可達到有效濃度本不能經(jīng)透析清除，尿排出78％～88％（原形<5％）糞18～27％曲霉菌，包括：黃曲霉菌，煙曲霉菌，土曲霉菌，黑曲霉菌，構(gòu)巢曲霉菌念珠菌屬：白色念珠菌，杜氏念珠菌，光滑球念珠菌，高里念珠菌，克柔氏念珠菌，近平滑念珠菌，熱帶念珠菌鐮刀菌屬、足分支霉菌屬，S.prolificans等伏立康唑敏感病原體美國抗微生物治療指南2004（34版）念珠菌血行感染臨床不穩(wěn)定，惡化，有轉(zhuǎn)移病灶，不管有無粒細胞減少的患者：

首選：氟康唑400-800mg/dVD或兩性霉素B脂質(zhì)體5mg/kg/d(至中性粒細胞恢復，念珠菌感癥狀消失，末次陽性血培養(yǎng)后14天

備用：伏立康唑：6mg/kgq12hVD（第一天）3mg/kgq12hVD維持

卡泊芬靜：第一天70mg，以后改為50mg/d(肝功能受損者減半）

念珠菌血行感染臨床不穩(wěn)定，惡化，有轉(zhuǎn)移病灶，不管有無中性粒細胞減少患者，對于病情最嚴重的者，伏立康唑可能在臨床治療方面起作用美國抗微生物治療指南2004（34版）對于肺或肺外侵入性曲菌病見于器官移植和化療后中性粒細胞減少病人，干細胞移植病人在血液惡性腫瘤有侵入性曲霉菌感染

首選：伏立康唑：6mg/kgq12hVD（第一天，3mg/kgq12hVD維持或兩性霉素脂質(zhì)體聯(lián)合治療：伏立康唑＋科賽斯備用：卡泊芬靜：第一天70mg，以后改為50mg/d(肝功能受損者減半）美國抗微生物治療指南2004（34版）胃腸功能衰竭的防治是抗真菌治療成敗的關(guān)鍵

原發(fā)損傷

腸道

肝臟

肺

肺

血液

血液（損傷A）

（損傷B）（損傷C）放大放大局限局限局限放大B<AC>A大黃及營養(yǎng)途徑對危重病患者深部真菌病發(fā)生率的影響

N腸內(nèi)營養(yǎng)N真菌病腸內(nèi)配合腸外營養(yǎng)N真菌病腸外營養(yǎng)N真菌病無營養(yǎng)支持N真菌病大黃治療組6373373*1792**987§237?非大黃治療組4531787127911717#

3119?注：與非大