嚴重創(chuàng)傷出血與凝血病演示文稿

嚴重創(chuàng)傷出血與凝血病演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有37頁\編輯于星期二嚴重創(chuàng)傷出血與凝血病現(xiàn)在是2頁\一共有37頁\編輯于星期二創(chuàng)傷后死亡高峰期第一個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)秒-數(shù)分鐘內。主要見于腦、腦干、高位脊髓、心臟、主動脈及大血管損傷--幾乎沒有干預機會。第二個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)分鐘-數(shù)小時內。主要見于硬膜外、硬膜下血腫、血氣胸、肝脾破裂、骨盆骨折、大量失血。第三個高峰：創(chuàng)傷后數(shù)天-數(shù)周。死亡原因見于創(chuàng)傷后感染、器官功能衰竭、MODS等嚴重并發(fā)癥?，F(xiàn)在是3頁\一共有37頁\編輯于星期二創(chuàng)傷死亡的主要原因大出血---------------------------早期嚴重顱腦損傷--------------------中晚期膿毒癥/MODS--------------------中晚期

其中，未控制的創(chuàng)傷后大出血是可預防死亡的首要原因。恰當?shù)奶幚戆ㄔ缙诿鞔_出血部位，采取積極的措施減少失血量，恢復組織灌注和穩(wěn)定血流動力學?，F(xiàn)在是4頁\一共有37頁\編輯于星期二導致創(chuàng)傷后的死亡危險因素酸中毒凝血功能紊亂體低溫

死亡創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的致死三聯(lián)征大概有1/3的病人在入院時存在凝血功能障礙，顯著增加了病死率和多器官功能障礙發(fā)生率現(xiàn)在是5頁\一共有37頁\編輯于星期二STOPtheBleedingCampaign-2013

停止出血行動Searchforpatientsatriskofcoagulopathicbleeding

尋找有出血凝血危險的病人Treatbleedingandcoagulopathyassoonastheydevelop

出血凝血發(fā)展趨勢應立即治療Observetheresponsetointerventions

觀察對干預措施的反應Preventsecondarybleedingandcoagulopathy

防治繼發(fā)性的出血凝血病現(xiàn)在是6頁\一共有37頁\編輯于星期二導致出血凝血病的常見因素現(xiàn)在是7頁\一共有37頁\編輯于星期二宜將嚴重創(chuàng)傷患者直接轉運至適宜創(chuàng)傷救治機構；宜盡可能縮短從患者遭受創(chuàng)傷到接受出血控制之間的時間間隔。；宜將在手術前使用止血帶作為四肢開放性創(chuàng)傷危及生命出血的止血措施。早期復蘇和防止進一步出血搶時間現(xiàn)在是8頁\一共有37頁\編輯于星期二早期復蘇和防止進一步出血宜避免低氧血癥；給與創(chuàng)傷患者正常流量氧氣；建議給與具有腦疝征兆的創(chuàng)傷患者高流量氧氣。

低氧血癥是創(chuàng)傷患者二次損傷的常見原因，保障基本的通氣及氧合?，F(xiàn)在是9頁\一共有37頁\編輯于星期二診斷和監(jiān)測出血宜根據(jù)患者生理學、解剖學損傷模式、損傷機理和患者對初始復蘇的反應類型，對創(chuàng)傷性失血程度做出臨床綜合評估；具有出血性休克表現(xiàn)并已確定出血源的患者宜立即做出血控制手術，除非初始復蘇成功；具有出血性休克表現(xiàn)、出血源尚未確定的患者宜做進一步檢查；疑似軀干創(chuàng)傷的患者宜盡早做影像學(超聲或增強CT)檢查，發(fā)現(xiàn)是否存在游離液體?，F(xiàn)在是10頁\一共有37頁\編輯于星期二表2失血程度評估及初始液體復蘇方案I級II級III級IV級失血量（ml)<750750-15001500-2000>2000占比全身血容量%<1515-3030-40>40脈搏bpm<100100-120120-140>140收縮壓SBP正常正常降低降低呼吸bpm14-2020-3030-35>35尿量ml/h>3020-305-20無尿CNS/精神狀態(tài)稍微焦慮輕度焦慮焦慮、意識模糊意識模糊、昏睡初始液體復蘇晶體液晶體液晶體液+血液晶體液+血液引自美國外科醫(yī)師學會高級創(chuàng)傷生命支持，數(shù)據(jù)基于70Kg男性?，F(xiàn)在是11頁\一共有37頁\編輯于星期二表3初始液體復蘇估計失血及治療方案快速恢復一過性反應弱或無反應生命體征恢復正常一過性改善后心率加快、血壓下降仍然異常估計失血量小量（10%-20%）中等量并持續(xù)出血（20%-40%）大量出血（>40%）需要繼續(xù)輸注晶體液低低至中中，作為與輸血的橋接需要輸血低中至高立即準備血液定型和交叉配血血型配合急診發(fā)血需要手術有可能可能很可能手術醫(yī)師早期到場是是是現(xiàn)在是12頁\一共有37頁\編輯于星期二胸腔、腹腔或者腹膜后明顯出血且血液動力學不穩(wěn)定患者宜緊急處理；血流動力學穩(wěn)定患者宜做CT檢查和評估；宜將初次檢測Hb水平低下作為嚴重出血并發(fā)凝血病的指標；宜將Hb重復檢測結果作為出血的實驗室指標，因為Hb初次檢測結果正?？赡苎谏w出血；診斷和監(jiān)測出血現(xiàn)在是13頁\一共有37頁\編輯于星期二診斷和監(jiān)測出血宜將血清乳酸鹽和堿缺失的測定作為出血和休克程度評估和監(jiān)測的敏感方法；宜采用傳統(tǒng)的實驗室方法(PT、APTT、血小板和纖維蛋白原)和(或)黏彈性試驗常規(guī)、早期、重復監(jiān)測凝血功能；現(xiàn)在是14頁\一共有37頁\編輯于星期二組織氧合、液體管理在創(chuàng)傷初期，如果無并發(fā)腦損傷，在大出血未停止之前，宜將收縮壓維持在80–90mmHg；嚴重腦創(chuàng)傷(GCS≤8)患者的平均動脈血壓(MAP)宜維持在≥80mmHg；在出血控制之前宜采用限制性液體復蘇策略，達到目標血壓即可；在血壓降低至危及生命時，除了液體復蘇以外，宜同時給予血管收縮藥物，以維持目標動脈血壓；存在心功能不全時宜靜注正性肌力藥物。現(xiàn)在是15頁\一共有37頁\編輯于星期二組織氧合、液體管理創(chuàng)傷性出血并發(fā)低血壓患者的液體治療在初始階段宜采用等滲晶體液，避免過多使用0.9%NaCl溶液；嚴重腦創(chuàng)傷患者宜避免使用低滲溶液如林格乳酸鈉溶液建議限制膠體液使用，因其具有降低凝血功能的負面作用紅細胞目標Hb宜為(70－90)g/L宜早期采取措施減少熱量損失，給低體溫患者保溫，達到并維持正常體溫現(xiàn)在是16頁\一共有37頁\編輯于星期二迅速控制出血嚴重創(chuàng)傷并發(fā)深度出血性休克、仍在出血、具有凝血病，表現(xiàn)患者宜做損傷控制手術；損傷控制手術的其他適應證包括嚴重凝血病、低體溫、酸中毒、深部大范圍組織創(chuàng)傷、需要做耗時長的手術或者同時存在腹部以外的嚴重創(chuàng)傷；血液動力學穩(wěn)定、不存在上述病情的患者宜做原發(fā)損傷修復確定性手術?，F(xiàn)在是17頁\一共有37頁\編輯于星期二迅速控制出血骨盆環(huán)斷裂并發(fā)出血性休克患者宜立即做骨盆環(huán)閉合與穩(wěn)定；盡管已經做了適宜的骨盆環(huán)固定手術，但血液動力學仍然持續(xù)不穩(wěn)定的患者，宜早期施行腹膜外填塞、血管栓塞和(或)控制止血手術；對于實質組織器官損傷所致的靜脈或中等大小動脈出血，宜采用局部止血藥物聯(lián)合其他外科措施或者填塞止血措施現(xiàn)在是18頁\一共有37頁\編輯于星期二迅速控制出血損傷控制性外科

Damagecontrolsurgery(DCS)損傷控制性手術

Damagecontroloperation(DCO)現(xiàn)在是19頁\一共有37頁\編輯于星期二迅速控制出血DCS的概念1DCS的理念形成及發(fā)展2DCS的理論基礎3DCS的策略及實施方法4現(xiàn)在是20頁\一共有37頁\編輯于星期二DCS的概念在救治嚴重創(chuàng)傷患者時改變既往早期進行復雜、完整手術的策略而采取分期手術的方法首先以快捷、簡便的操作，維護患者的生理機制，控制傷情的進一步惡化，使遭受嚴重創(chuàng)傷的患者獲得復蘇的時間及機會，然后再進行完整、合理的手術或者分期手術。即三階段原則：初期的簡化手術處理致命性損傷；緊接著進行ICU復蘇；最后進行確定性手術處理非致命性損傷現(xiàn)在是21頁\一共有37頁\編輯于星期二損傷控制理念的形成損傷控制可以理解為雙重含義既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果---出血和污染，使之不再發(fā)展。又控制手術本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間?，F(xiàn)在是22頁\一共有37頁\編輯于星期二損傷控制理論依據(jù)體溫不升1凝血功能障礙2代謝性酸中毒3DCS病理生理基礎基于致死三聯(lián)征現(xiàn)在是23頁\一共有37頁\編輯于星期二損傷控制的理論依據(jù)代謝性酸中毒凝血功能紊亂體低溫

惡性循環(huán)創(chuàng)傷大出血誘發(fā)的三者互為因果長時間的復雜外科手術及麻醉進一步引起失血、熱量丟失及酸中毒、全身炎癥反應及免疫系統(tǒng)損害，使患者自身創(chuàng)傷修復能力嚴重受損?，F(xiàn)在是24頁\一共有37頁\編輯于星期二損傷控制策略的實施方法損傷控制手術分三個階段：

救命手術

ICU復蘇

計劃性再手術現(xiàn)在是25頁\一共有37頁\編輯于星期二損傷控制策略的實施方法救命手術包括3個方面控制出血：可采用填塞、結扎、修補、血管腔外囊壓迫、血管栓塞、暫時性腔內流轉等簡單有效方法；控制污染：快速修補、殘端封閉、簡單結扎、置管引流等；避免進一步損傷和快速關腔：使用巾鉗、單層皮膚縫合、人工材料、真空包裹技術，突出強調有效、快速和簡單?，F(xiàn)在是26頁\一共有37頁\編輯于星期二損傷控制策略的實施方法-ICU復蘇復蘇內容包括復溫、糾正凝血功能障礙、呼吸支持、糾正酸中毒及全面體檢避免漏診。復蘇重點：恢復組織灌注；充分的呼吸支持，糾正低氧血癥；糾正酸中毒（擴容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）；糾正凝血功能障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）

現(xiàn)在是27頁\一共有37頁\編輯于星期二損傷控制策略的實施方法—計劃性再手術主要內容：取出填塞物/全面探查/解剖重建；救命手術的時間及計劃性再手術時機的把握使損傷控制策略成功的關鍵；第一次救命手術后24-48小時是實施計劃性再手術的最佳時機（但是需要根據(jù)損傷的器官與部位不同酌情考慮）24-48小時雖然患者病情不盡如人意，但拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應綜合征加重可能出現(xiàn)MODS，感染機會會急劇升高，都會對預后產生影響。在兩次手術之間和確定性手術之后，需要密切觀察是否發(fā)生間隔室綜合征，并使用抗生素防治感染現(xiàn)在是28頁\一共有37頁\編輯于星期二出血與凝血病的初步管理宜在入院時即開始監(jiān)測凝血功能并采取相應維護措施；對于估計存在嚴重出血的患者，初次凝血因子的補充宜采用以下2種方案之一:1)血漿(FFP或病原體滅活血漿)和紅細胞，比例為1∶2;2)纖維蛋白原濃縮劑和紅細胞，根據(jù)Hb水平確定輸注劑量現(xiàn)在是29頁\一共有37頁\編輯于星期二出血與凝血病的初步管理對于出血患者或者具有大出血危險患者宜盡早給予氨甲環(huán)酸，首次劑量1g靜脈輸注＞10min，隨后給予維持劑量1g靜脈滴注＞8h；宜在患者創(chuàng)傷后＜3h給予氨甲環(huán)酸；建議在制定出血患者管理方案時考慮在患者送往醫(yī)院途中給予首劑氨甲環(huán)酸?，F(xiàn)在是30頁\一共有37頁\編輯于星期二進一步復蘇宜采用以標準實驗室凝血試驗和(或)黏彈性試驗結果為指導的目標導向治療策略，繼續(xù)給予復蘇治療；如果采用以血漿為基礎的凝血功能維護措施，宜繼續(xù)輸注血漿(FFP或者病毒滅活血漿)，保持PT和ATPP＜1.5倍正常對照值；出血量不大的患者宜避免輸注血漿?，F(xiàn)在是31頁\一共有37頁\編輯于星期二進一步復蘇采用以凝血因子濃縮劑為基礎的凝血功能維護措施時，如果患者出血仍然明顯，黏彈性試驗顯示功能性纖維蛋白原缺乏，或者纖維蛋白原＜(1.5－2.0)g/L，宜繼續(xù)給予纖維蛋白原濃縮劑或者冷沉淀；建議初次補充纖維蛋白原3－4g，這一劑量相當于單個獻血者血液制成的冷沉淀15－20U或者纖維蛋白原濃縮劑3－4g;重復給藥應以黏彈性試驗監(jiān)測或纖維蛋白原檢測結果為指導現(xiàn)在是32頁\一共有37頁\編輯于星期二進一步復蘇宜通過輸注血小板維持Plt＞50×109/L；建議持續(xù)出血和(或)腦創(chuàng)傷患者維持Plt＞100×109/L；如果需要輸注血小板，建議首次劑量為濃縮血小板4－8U或單采血小板1個治療量；宜在大出血期間監(jiān)測鈣離子水平，將其維持在正常范圍現(xiàn)在是33頁\一共有37頁\編輯于星期二進一步復蘇對于已經使用抗血小板藥物的大出血或者顱內出血患者，建議輸注血小板；對于已經或者可能使用抗血小板藥物患者，建議檢測血小板功能；對于持續(xù)微血管出血患者，如果確定血小板功能異常，建議輸注血小板?，F(xiàn)在是34頁\一共有37頁\編輯于星期二進一步復蘇對于已使用血小板抑制藥物治療或者血管性血友病患者，建議給予去氨加壓素(0.3μg/kg)；不建議在創(chuàng)傷性出血患者常規(guī)使用去氨加壓素；宜早期應用凝血酶原復合物?，F(xiàn)在是35頁\一共有37頁\編輯于星期二進一步復蘇宜早期應用凝血酶原復合物，緊急逆轉針對維生素K依賴性凝血因子的口服抗凝劑；對于接受新型