休克的現代治療

休克的現代治療南通市腫瘤醫(yī)院內科譚清和精選課件休克不論是什么原因引起，其結果是循環(huán)系統(tǒng)衰竭，從而不能維持組織細胞的正常灌注，細胞的營養(yǎng)物質和氧氣供應不足，細胞的代謝廢物不能排出，如持續(xù)時間較久，細胞代謝功能發(fā)生嚴重障礙，最終導致細胞死亡。休克雖然常伴有低血壓，但并不是低血壓的同義詞。一、休克的分類：維持正常的血壓，不外乎以下三個主要的因素：1、有效循環(huán)血容量，指血管內有適當量的血液。2、心臟功能正常，指有適當的心臟輸出量。3、周圍血管功能正常，指周圍血管能保持適當的張力。上述三種因素若有一種發(fā)生異常，都可導致發(fā)生休克。精選課件㈠根據病因及病理生理分類：1、低血容量休克：失血性休克——食道靜脈曲張破裂，肝、脾破裂，宮外孕破裂。血漿丟失——見于大面積燒傷。失水——嚴重的嘔吐、腹瀉。2、心源性休克：心肌收縮無力：心肌梗塞、陣發(fā)性室速、室顫、Ⅲ°房室傳導阻滯。心室射血障礙：肺梗塞。心室充盈障礙：急性心包填塞。精選課件3、血管性休克因廣泛的末梢血管擴張，血管容積增大，有效循環(huán)血量相對不足；同時毛細血管通透性增加，血管內液外滲，故有效循環(huán)血量絕對不足。如過敏性休克，感染性休克的某一階段。精選課件㈡根據血壓高低及臨床表現分類1、低血壓性休克冷型休克：小動脈收縮，心輸出量降低，皮膚蒼白，濕冷，末梢青紫，此屬于低排高阻型。常見于低血容量休克、感染中毒性休克，心源性休克。暖型休克：小動脈擴張，心輸出量增加，皮膚溫暖、潮紅。此屬于高排低阻型。常見于感染性休克某一階段。2、正常血壓性休克：在休克早期，因機體過度代償，兒茶酚胺分泌過多，可維持正常血壓，但脈壓差變小，此時實際上組織灌注已處于低灌注狀態(tài)，常見于失血性、創(chuàng)傷性休克早期。精選課件二、如何早期識別：在診斷處理時對出現下列情況應于注意：1、在發(fā)現休克同時應對引起休克的病因及早作出診斷，特別當患者神智不清又無家屬伴送提供發(fā)病情況，體表又無明顯外傷征象時，及早找到原發(fā)病是搶救成敗的關鍵。2、必須注意一些不典型的原發(fā)病，特別是老年患者和免疫功能低下的腫瘤患者發(fā)生嚴重感染時往往體溫不升，白細胞計數又不高。又如不典型心肌梗死往往以氣急、暈厥、腹痛、惡心、嘔吐等為主要表現，而沒有典型的心前區(qū)疼痛。要十分注意只重視體表外傷而忽略潛在的內出血、消化道穿孔。精選課件3、應重視休克的早期體癥，特別是患者的脈細、心音低鈍、心率加快、呼吸急促、表情緊張、四肢厥冷、尿量減少等，因為這些癥狀往往發(fā)生在微循環(huán)障礙或血壓下降之前。必須記住血壓為休克的重要的物理體癥，但并不是休克的同義詞。心電監(jiān)護儀氧飽和度監(jiān)測和血氣分析有助于了解病人缺氧情況。4、要提高對重要臟器功能衰竭的早期認識，以便及時采取搶救措施，休克病人要根據需要及時做以下檢查：中央靜脈壓（CVP）、血尿素氮、肌酐、膽紅素、各種酶學（CPK、LDH、GOT、γ-GT）、肌鈣蛋白Ⅰ、凝血三項。精選課件三、診斷與分期1、誘發(fā)休克病因；2、意識異常；3、脈搏細速＞100次/分或不能觸知；4、四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓征陽性（壓后再充血時間＞2秒）、皮膚花紋、粘膜蒼白或紫紺，尿量＜30ml/h；5、收縮壓＜80mmHg；6、脈壓差＜20mmHg；7、原有高血壓者，收縮壓較原水平下降30mmHg以上。凡符合上述第1條+2、3、4條中的2項第1條+5、6、7條中的1項，即可診斷。精選課件休克早、中、晚三期診斷標準：1、早期：交感神經功能亢進及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象：蒼白微紫紺，手足濕冷，脈速有力，煩燥激動，惡心嘔吐，意識清楚，尿量減少，血壓不正?；蛏缘?，收縮壓≤80mmHg，脈壓差＜20mmHg。2、中期：意識雖清楚，但表情淡漠，反應遲純，口干渴，脈細速，淺靜脈萎陷，呼吸淺促，尿量＜20ml/h，收縮壓60-80mmHg。3、晚期：面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細弱不清，收縮壓＜60mmHg或測不清，脈壓差很小，嗜睡、昏迷、尿閉、呼吸急促、酸中毒表現。精選課件四、治療原則雖然休克病因各異，但共同收治原則是：抓住主要矛盾，就地搶救，不宜搬動，吸氧保暖，休克體位（平臥或下肢抬高30度），消除病因，補液擴容，正確使用血管活性物質，防止水、電解質、酸堿失衡，支持療法，防止并發(fā)癥等綜合治療。精選課件1、強調休克治療的時間性無論患者自身怎樣代償，休克必有后果，這就是多器官功能障礙綜合征（MODS），這種聯系是通過生理學中“半數細胞死亡時間”概念建立的。休克早期若程度輕微，組織細胞損傷或死亡的數量尚少，例如在50%以內，則臟器功能損害還可能限制在一定范圍內，病程可以是可逆的。隨著休克的持續(xù)，細胞缺氧損傷程度加重，范圍擴大，最終將不可避免地造成臟器功能的不可逆損害，不論是可逆還是不可逆，臨床表現都是MODS，因此現代休克治療要求爭分奪秒盡快恢復組織細胞的供氧，要點有二：⑴立即大流量吸氧，必要時上呼吸機；⑵立即建立大靜脈通路，早期液體管理的患者能明顯降低病死率。精選課件2、首先調整前負荷的原則病理生理學中的Starling定律顯示左心功能曲線呈S型，其中斜率較大的上升段中，能以較小的代價（心肌耗氧量的增加）來換取較大的治療效果（心排血量的增加），所以休克治療的第一步是了解和調整前負荷，應用液體療法可增加前負荷，應用血管擴張劑或利尿劑可降低前負荷，總之要使前負荷相應的心肌收縮力處于最佳狀態(tài)。休克治療時，臨床常需要積極的液體療法，由于時間性的要求，治療強調力度，輸液速度要快，液體種類的搭配要得當，快速大量的擴容要考慮以下三點：⑴丟失的液體量；⑵血管擴張導致循環(huán)血容量相對不足；⑶毛細血管通透性增加形成的循環(huán)容量向組織間移動，應該指出，即便發(fā)生一定程度的組織水腫（如腦水腫），也要堅決維持有效循環(huán)血量，此時，讓一些臟器做出一定犧牲是無法避免的。精選課件3、調整前負荷與藥物療法兼用的原則單純調整前負荷效果有限，休克救治中常須兼用心血管活性物質，如正性肌力藥，血管擴張劑和血管收縮劑。每種藥物都有局限性和副作用，為揚長避短，每種都盡量從小劑量用起，可同時聯用幾種，種類配伍根據需要選擇。精選課件例如：⑴為了加強心肌收縮力常合并使用小劑量多巴胺和多巴酚丁胺。⑵對左室后向性衰竭，急性肺水腫等心源性休克患者可再加血管擴張劑硝酸甘油。⑶對感染性休克時的低外周阻力，常合并應用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素，為了拮抗去甲腎所致的腎血管收縮可加用多巴胺。⑷血管擴張劑在近年休克治療中越來越受重視，它對合并心功能不全患者尤為適合，臨床上應用最多的是小劑量硝酸甘油。⑸純血管收縮劑如阿拉明，去甲腎在搶救時已較少應用，但并不排斥，有時仍為必要。精選課件五、幾種休克的診斷與治療㈠一般治療1、體位：采用平臥位或下肢抬高30度，以減少腦缺血。2、吸氧。3、煩燥不安影響治療時，可適當給鎮(zhèn)靜劑。4、加強對病人的監(jiān)護。⑴心臟監(jiān)測：包括心電監(jiān)護、血壓、頸靜脈充盈情況、中心靜脈壓。⑵呼吸監(jiān)護：包括呼吸次數、節(jié)律、深度、肺部羅音、血氣，必要時床邊X片。⑶腎臟監(jiān)護：記24小時尿量。⑷注意觀察神智的變化。⑸注意皮膚的改變：在胸骨處指壓皮膚>2秒，而顏色不恢復正常，多表示已有微循環(huán)功能障礙。精選課件㈡失血性休克1、鑒別與診斷：⑴臨床表現：皮膚蒼白，冷汗，虛脫，脈搏細弱，呼吸困難。⑵失血量估計：①休克指數（脈搏/收縮壓）正常值為0.45。休克指數=1，失血量約1000ml休克指數=2，失血量約2000ml②收縮壓為80mmHg以下，失血量約1500ml。③凡有以下一種情況，失血量約1500ml以上：a、蒼白、口渴；b、快速輸入晶體液1000ml，血壓不回升精選課件⑶如何早期診斷？凡出現以下表現：①神智恍惚或清醒而興奮；②脈搏>100次/分；③脈壓<30mmHg；④換氣過度；⑤尿量<30ml/h。若有以上1項須警惕，2項以上即可診斷。有明顯受傷史和出血征象的患者出現休克，診斷為失血性休克并不困難，對傷情不重或無明顯出血癥象者，可采用一看（神智、面色）、二摸（脈搏、肢體）、三測（血壓）、四量（尿量）來綜合分析。精選課件2、治療：⑴緊急處理：①盡快建立2條以上靜脈通道，其中1條放血管活性藥。②吸氧，心電監(jiān)護，監(jiān)測脈搏、血壓、呼吸。③對開發(fā)性外傷立即包扎、止血和固定。向患者或陪伴者詢問病史和受傷史，并做好一切記錄。④采血（查血型、配血、血常規(guī)、電解質）。⑤留置導尿管，定時測尿量。⑥全身物理檢查，以查明傷情，必要時進行胸穿、腹穿。⑦在血壓尚未穩(wěn)定前嚴禁搬動患者。精選課件⑵補液療法，擴充有效循環(huán)血容量（擴容）。①補液種類：A、晶體液（葡萄糖液、生理鹽水、林格氏液）。a、5%-10%葡萄糖液：輸入體內后葡萄糖被機體利用，剩下為水，而水可很快到血管外，進入間質及細胞內，大量輸入的結果是細胞內、外液均增加，而使血漿晶體及膠體滲透壓都降低，而且擴容效果也差，多不能單用此作擴容的液體。b、生理鹽水及5%GNS液：每升液體含鈉及氯各154mmol，輸入體內后1/3保留在血管內，2/3在間質，因與細胞內液的晶體滲透壓相等，故水不進入細胞內。大量鹽水或葡萄糖鹽水輸入可擴充血管內液及間質液，以達到擴容目的，但可發(fā)生高氯血癥及肺水腫。c、林格氏液：除含有鈉、氯以外，尚含有鈣及鉀，大量輸入上述晶體液，可使血漿膠體滲透壓降低。精選課件B、膠體液（白蛋白、代血漿、右旋糖酐）a、低分子右旋糖酐平均分子量4萬，輸入后基本保留在血管內，可從尿中排出，有利尿作用，擴容作用持續(xù)幾小時，輸入500ml低右，可擴容1000ml，706代血漿分子量在3.5萬左右，與低分子右旋糖酐作用相似，用量過大（24小時超過1000ml）可使組織液過量丟失，且可發(fā)生出血傾向，尤以低右更易引起，宜慎用。若病人無尿或少尿時，輸入的糖酐自腎小球排到腎小管內，因其粘稠度大，不易排出而將腎小管阻塞，出現急性腎衰。精選課件b、中分子右旋糖酐平均分子量7萬左右，在體內不易分解，自尿中排出較慢，故可起到良好的膠體滲透壓作用，輸入中分子右旋糖酐500ml可擴容600ml左右，維持時間24小時。此藥可發(fā)生過敏反應，因其分子量大，自腎排出緩慢，不易發(fā)生急性腎衰。c、血漿及白蛋白白蛋白分子量67000，在血中半衰期為20天，能有力地提高血漿膠體滲透壓。白蛋白和血漿輸入多少，擴容多少。精選課件C、高滲溶液（7.5%鹽水）近期認為它能迅速擴容改善循環(huán)，最佳濃度為7.5%鹽水，輸入4ml/kg，10分鐘后即可使血壓回升，并能持續(xù)30分鐘，它不影響肺功能，只要不快速靜脈推注不會增高顱內壓。僅用1/10量即可擴容，因此有利于現場搶救，更適宜不能大量補液的患者。缺點是該藥刺激組織造成壞死，且可導致血栓形成，因此只適用于大靜脈輸液，速度不宜過快。精選課件②補液的量為失血量的2-4倍，不能失多少補多少，在治療休克擴容時應選擇什么樣的液體，是治療休克的一個重要問題。晶體液（葡萄糖液、生理鹽水、林格氏液）與膠體液（右旋糖酐、代血漿、白蛋白、血漿）的比例，一般以3∶1較為合適。中度休克宜輸全血600-800ml，當紅細胞比容低于0.25或血紅蛋白<60克/L時，必須補充全血。③補液速度原則上是先快后慢，先快速輸入晶體液1000-1500ml，右旋糖酐500ml，如休克緩解，可減慢輸液速度，根據具體情況輸全血。精選課件④擴充是否適當的指標在休克時如不能適當的擴容，則休克不容易糾正，但輸液過多又會給心臟增加負荷誘發(fā)心力衰竭，特別老年人，心功能不全者最好作中心靜脈壓（CVP）以確定擴容指標。⑶血管活性物質：見感染性休克章節(jié)。⑷輔助療法：糾正酸中毒。精選課件㈢感染性休克1、鑒別與診斷⑴臨床表現：①感染史：感染性休克的基礎常有嚴重感染，尤其注意急性感染，近期手術，創(chuàng)傷。②皮膚：能反映外周微循環(huán)灌注情況，臨床根據四肢皮膚暖冷差異可分為“暖休克”和“冷休克”，前者為“高排低阻”，后者為“低排高阻”。③腎：腎臟血流量很大，正常達1000-1500ml/分，占全身血流量25%，休克時腎小動脈收縮，腎灌注量減少，造成少尿或無尿。④肺：氧分壓（PaO2）、氧飽和度（SaO2）和呼吸改變是感染性休克時肺功能減退的可靠指標，主要表現為氣急，PaO2和SaO2下降，皮膚和口唇發(fā)紺。精選課件⑵實驗室檢查G+細菌感染時白細胞高，G-細菌感染時白細胞可高，可正常，可降低，但絕大部分有核左移。2、治療⑴控制感染：是救治感染性休克的主要環(huán)節(jié)。在未明確病原菌前，一般以控制G-桿菌為主，兼顧G+球菌和厭氧菌，宜用殺菌劑，避用抑菌劑。給藥方式以靜滴或靜注為主。對于抗生素應用，過去有人主張從一、二代頭胞菌素開始，逐步升級到三代?，F在認為感染性休克常來勢兇猛，病情危急，且耐菌性不斷增加，給治療帶來困難，故應按臨床實際情況選用強力抗生素，采用一步到位法，即所謂降階梯療法，一般二聯、三聯復蓋，多選用三代頭胞+喹諾酮類+抗厭氧菌抗生素，應用前同時做細菌培養(yǎng)。精選課件⑵擴容治療：感染性休克時均有血容量不足，原則上晶體、膠體交叉輸注，鹽水宜慢，糖水可快，有利于防止肺水腫和心衰發(fā)生，低分子右旋糖酐具有補充血容量，并可降低血粘度，具有疏通微循環(huán)的作用。⑶血管活性藥物的應用①分類：A、只作用于α-受體藥物a、α-受體興奮劑：如美速克新，只能使血管收縮，血壓升高，不增加心輸出量，現淘汰。b、α-受體阻滯劑：如酚妥拉明，可擴張小動脈，減輕心臟的后負荷，降低血壓。精選課件B、只作用于β-受體藥物a、β-受體興奮劑：如異丙基腎上腺素，可使心率加快，增加心輸出量，但可使心率明顯增快，可發(fā)生心律失常，故不單獨應用于治療休克。b、β受體阻滯劑：如心得安，此藥用于治療休克的機制在于使微循環(huán)動靜脈短路關閉，但可抑制心肌收縮力，心率減慢使心輸出量降低，雖有用此藥治療感染性休克的報導，但多不被臨床所采用。c、作用于α-受體及β-受體的藥物：目前臨床常用者有阿拉明、多巴胺、去甲腎上腺素。精選課件血管擴張藥物常用劑量：1、硝普鈉5-150μg/分2、硝酸甘油5-50μg/分3、酚妥拉明2-10μg/公斤·分常用兒茶酚胺類藥物的劑量：1、去甲腎：0.05-1.0μg/公斤·分2、多巴胺：1.0-10μg/公斤·分3、多巴酚丁胺2.0-8.0μg/公斤·分4、阿拉明：0.5-5μg