心腎綜合征及其臨床處理

心腎綜合征及其臨床處理精選課件缺血性腎病與缺血性腎損傷缺血性腎?。↖schemic

RenalDisease,IRD）是指任何原因引起腎小球前的大、中、小動(dòng)脈狹窄或阻塞所致腎血流動(dòng)力學(xué)顯著改變，引起腎小球?yàn)V過率（GFR）明顯下降和腎功能減退的慢性腎臟疾病缺血性腎損傷：多種原因?qū)е履I臟缺血所致的腎功能損傷精選課件心腎綜合征的定義NationalHeart,Lung,andBloodInstitute(NHLBI)WorkingGroup(2004)NHLBI,Workinggroup.2006心腎功能障礙并存且互相影響的一種病理生理狀態(tài)，加重各器官衰竭的進(jìn)展并增加死亡率和致殘率心衰病人并存或新發(fā)腎功能障礙精選課件心腎綜合征－公共健康的重要問題心力衰竭和腎功能障礙并存于同一病人稱之為“心腎綜合征”人群老齡化、肥胖和糖尿病發(fā)生率增加使心腎綜合征發(fā)生率逐年增長心腎綜合征對(duì)患者治療與預(yù)后具有重要影響HuntSA.JAmCollCardiol2005;46:e1精選課件心腎綜合征的發(fā)生率急性心衰綜合征住院病人20％～40％合并腎功能障礙EuroHeartFailureSurveyProgram：11,327心衰病人（115家醫(yī)院）中18％合并腎功能障礙AcuteDecompensatedHeartFailureNationalRegistry（ADHERE）：105,388住院病人，30％心衰病人有慢性腎功能不全史，20％Scr>2mg/dlGreggC，AmJMed2006：119：S17ClelandJGF,EurHeartJ2003：24:442AmHeartJ2005：149：209精選課件心腎綜合征發(fā)生率老年人以Scr作標(biāo)準(zhǔn)可能低估腎功能障礙的發(fā)生率。應(yīng)以eGFR作標(biāo)準(zhǔn)急性心衰綜合征既便入院時(shí)無腎功能障礙，27％～45％住院過程中發(fā)生腎功能惡化（Scr增高≥0.3mg/dl）FormanDE,JAmCollCardiol2004：43:61LeveyAS，AnnInternMed2003：139：137精選課件心腎綜合征的分型（Ronco）急性心腎綜合征（CRS1型）慢性心腎綜合征（CRS2型）急性腎心綜合征（CRS3型）慢性腎心綜合征（CRS4型）繼發(fā)性心腎綜合征（CRS5型）精選課件心腎綜合征的發(fā)病可能存在多種機(jī)制心衰時(shí)發(fā)生腎功能障礙的發(fā)病原因是復(fù)雜的同一患者可能有多種因素共同作用心、腎之間的相互作用方式和機(jī)制尚未完全闡明認(rèn)識(shí)并盡可能糾正這些因素是心力衰竭處理中的重要一環(huán)精選課件圖急性心腎綜合征（CRS1型）心腎之間的病理生理相互作用急性失代償缺血性損傷冠狀動(dòng)脈造影心臟手術(shù)急性心臟病或干預(yù)急性腎損傷急性低灌注氧運(yùn)送減少壞死/凋亡GFR降低ANP/BNP抵抗

生物標(biāo)志物腎損傷分子-1胱抑素中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)蛋白(N-GAL)肌酐心排血量降低血流動(dòng)力學(xué)介導(dǎo)的損傷灌注降低靜脈壓升高外源性因素造影劑ACEI利尿劑中毒血管收縮自主神經(jīng)活化體液介導(dǎo)損害RAAS活化Na+H2O潴留血管收縮體液因子利尿鈉分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化半胱氨酸天冬氨酸(caspase)活化凋亡體液信號(hào)BNP免疫介導(dǎo)損傷精選課件圖慢性心腎綜合征（CRS2型）心腎之間的病理生理相互作用對(duì)損傷的敏感性增加貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓慢性低灌注凋亡硬化-纖維化慢性心臟病CKD進(jìn)展損傷并始動(dòng)腎損害遺傳危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素心排血量低心排血量低亞臨床炎癥內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙加速型動(dòng)脈粥樣硬化慢性低灌注腎血管阻力增加靜脈壓增高栓塞貧血、低氧血癥RAAS和自主神經(jīng)活化Na+H2O潴留鈣、磷異常高血壓、左心室肥厚貧血Na+H2O潴留尿毒癥溶質(zhì)潴留鈣、磷異常高血壓精選課件圖急性腎心綜合征（CRS3型）心腎之間病理生理相互作用Na+H2O潴留容量擴(kuò)張前負(fù)荷增加GFR降低高血壓自主神經(jīng)活化RAAS活化血管收縮電解質(zhì)、酸堿和凝血失衡分泌細(xì)胞因子Caspase活化凋亡內(nèi)皮細(xì)胞活化單核細(xì)胞活化Caspase活化凋亡體液信號(hào)急性腎損傷急性心功能障礙急性失代償急性心力衰竭缺血性損傷心律失常心排血量降低生物標(biāo)志物肌鈣蛋白肌紅蛋白髓過氧化物酶B型利鈉肽腎小球疾病腎間質(zhì)疾病急性腎小管壞死急性腎盂腎炎急性尿路梗阻精選課件CKD1-2期腎小球間質(zhì)損害CKD3-4期硬化-纖維化CKD5期-透析內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙平滑肌細(xì)胞增殖LDL氧化血管鈣化氧化應(yīng)激加速型動(dòng)脈粥樣硬化骨骼重塑↑肌肉代謝↓食欲↑生成脂肪細(xì)胞因子↑胰島素抵抗急性時(shí)相反應(yīng)物質(zhì)刺激單核細(xì)胞慢性炎癥污染液體貧血和營養(yǎng)不良鈣、磷異常軟組織鈣化Na+H2O過度負(fù)荷EPO抵抗尿毒癥毒素貧血、尿毒癥毒素鈣、磷異常營養(yǎng)狀態(tài)、BMINa+H2O過度負(fù)荷慢性炎癥遺傳性危險(xiǎn)因素獲得性危險(xiǎn)因素原發(fā)性腎病糖尿病吸煙肥胖高血壓血脂異常同型半胱氨酸血癥慢性炎癥心臟重塑神經(jīng)體液異常缺血性危險(xiǎn)增加左心室肥厚左室舒張障礙冠狀動(dòng)脈灌注降低炎癥冠狀動(dòng)脈和組織鈣化生物標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白利鈉肽非對(duì)稱性二甲基精氨酸缺血修飾白蛋白急性時(shí)相蛋白血清淀粉樣蛋白AC-反應(yīng)蛋白圖慢性腎心綜合征（CRS4型）心腎之間的病理生理相互作用生成細(xì)胞因子非生理表面精選課件全身性疾病糖尿病淀粉樣變血管炎膿毒血癥脂多糖/內(nèi)毒素單核細(xì)胞活化細(xì)胞因子腎功能不全器官損傷/功能障礙低氧血癥氧化應(yīng)激毒血癥血流動(dòng)力學(xué)改變低血壓↓灌注壓↑腎血管阻力缺血/再灌注自主神經(jīng)系統(tǒng)活化神經(jīng)體液應(yīng)激炎癥心力衰竭內(nèi)源性毒素血紅素蛋白，抗生素造影劑圖繼發(fā)性心腎綜合征（5型CRS）心腎之間的病理生理相互作用Ronco，JAmCollCardiol2008，52：1527精選課件心腎綜合征的治療原則去除/治療導(dǎo)致心腎損傷的始動(dòng)因素心腎綜合征患者的自我管理和依從性是癥狀長期緩解和改善預(yù)后的關(guān)鍵ACEI、BB、醛固酮受體拮抗劑可顯著改善預(yù)后容量電解質(zhì)平衡是心腎綜合征獲得癥狀緩解的關(guān)鍵因素精選課件心腎衰竭的治療長期慢性治療RAAS阻斷劑SNS阻斷劑β阻滯劑卡地維洛利尿劑AVPV2受體拮抗劑利鈉肽Nesiritide（重組人BNP）緩慢連續(xù)超濾急救治療水電解質(zhì)紊亂心律失常（VT、VF）泛濫性肺水腫（floodpulmonaryedema）精選課件糾正心腎衰竭導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)異常，改善癥狀，防治心腎進(jìn)一步損傷。不必將全部病理生理參數(shù)糾正至正常，維持適當(dāng)?shù)钠胶饧纯赡繕?biāo)精選課件心腎綜合征的處理－糾正低血容量仔細(xì)評(píng)價(jià)容量狀態(tài)、心輸出量，UCG評(píng)估右房和左房壓力是常用方法，偶需用有創(chuàng)方法評(píng)估充盈壓在發(fā)生不可逆腎功能障礙前糾正低血容量精選課件心腎綜合征的處理－保持適當(dāng)?shù)哪I灌注腎臟灌注取決于血壓和心輸出量，腎功能正常時(shí)腎臟能耐受較低的（80～90mmHg）血壓如存在低血壓，需用加壓藥使SBP維持>80mmHg如無低血壓，四肢厥冷往往提示血管收縮，外周阻力↑，心輸出量↓，這類患者對(duì)血管擴(kuò)張藥有反應(yīng)StevensonLW,Circulation2003：108:367ChaHerjeeK,AmHeartJ1985：110:439HeywoodJT,HeartFailRev2004：9:195精選課件心腎綜合征的處理－排除慢性腎臟病容量、心輸出量和血管阻力恢復(fù)正常而腎功能障礙仍存提示原有慢性腎臟病持續(xù)蛋白尿提示慢性腎臟病原有腎功能障礙急性惡化者可能從血透或超濾中獲益MarenziG,JAmCollCardio2001：38:963精選課件心腎綜合征的處理－RASI的應(yīng)用血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的出球小動(dòng)脈收縮有助于急性心腎綜合征時(shí)GFR的保持急性阻斷RAS導(dǎo)致GFR降低，用藥后可能出現(xiàn)急性、小幅度的Scr增高長期RAAS活化導(dǎo)致腎缺氧，血管收縮，腎小球內(nèi)高壓，促進(jìn)蛋白尿和腎臟硬化。RASI治療可能通過降低腎小球高壓而獲得腎保護(hù)作用EpsteinBJ,Pharmacotherapy2004：24:697精選課件CONSENSUS研究嚴(yán)重心衰（包括有腎損害而Scr<3.4mg/dl的病人）用ACEI治療改善預(yù)后嚴(yán)重心衰患者用ACEI治療時(shí)Scr升高（>30%）比例較高且與基礎(chǔ)腎功能無關(guān)，但多數(shù)病人不需要停止治療，且停藥后肌酐水平能夠恢復(fù)已用ACEI者發(fā)生失代償性心力衰竭不是停用ACEI的指征，除非伴有心源性休克和急性腎衰竭LjungmanS,AmJCardiol1992：70:479精選課件心腎綜合征的處理－RASI的應(yīng)用應(yīng)用RAAS阻斷劑前應(yīng)盡量維持正常的容量狀態(tài)，可減輕GFR的下降有腎動(dòng)脈狹窄的患者避免使用RAAS阻斷劑避免同時(shí)使用NSAIDs等影響腎臟灌注的藥物AmJKidneyDis2004：43（suppl）:s1精選課件心腎綜合征的處理－利尿劑心衰和腎功能障礙時(shí)存在利尿劑拮抗－對(duì)利尿劑反應(yīng)↓，產(chǎn)生利尿所需的劑量↑一旦超過劑量反應(yīng)曲線的最大劑量，再增加劑量不會(huì)有任何效應(yīng)BraHerDC，NEnglJMed1998：339：387精選課件心腎綜合征的處理－利尿劑過度使用利尿劑導(dǎo)致容量↓，心輸出量↓，GFR↓增加其他心衰治療藥物（ACEI、ARB、利鈉肽、造影劑）對(duì)腎臟的毒副作用SOLVD和PRAISE研究證實(shí)，大劑量利尿劑增加心衰和/或腎衰患者的死亡率，增加猝死率和泵衰竭死亡率GreggC，AmJMed2006：119：s17精選課件心腎綜合征的處理－利尿劑利尿劑的應(yīng)用需仔細(xì)平衡：有效緩解容量過度負(fù)荷又不引起不良反應(yīng)持續(xù)輸注比一次大量注射更為有效、安全AVP受體拮抗劑針對(duì)稀釋性低鈉血癥患者有良好效果對(duì)利尿劑拮抗的患者血液超濾可能改善癥狀，增加尿量，且無長期激活神經(jīng)激素的危險(xiǎn)精選課件心腎綜合征的處理－正性肌力藥物治療低輸出量心源性休克的重要藥物，但對(duì)其他類型心衰的治療作用不確定正性肌力藥物改善短期血流動(dòng)力學(xué)，但增加不良事件和死亡率DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy2004：38：649精選課件心腎綜合征的處理－正性肌力藥物急性心衰住院患者接受多巴酚丁胺或milrinone治療者院內(nèi)死亡率高于接受硝酸甘油或重組利鈉肽治療者ESCAPE研究：糾正腎功能和血壓后，使用正性肌力藥物是死亡（HR1.75）和死亡加再次住院（HR2.12）的危險(xiǎn)因素ElkayamU，Circulation2004：110-Ⅲ-515ADHEREregistry精選課件心腎綜合征的處理－血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑減少前、后負(fù)荷，減少心室作功量，增加心輸出量急性充血性心衰綜合征伴低灌注癥狀而血壓正常者是用藥適應(yīng)證NieminenMS，EurHeartJ2005：26：384DiDomenicoRJ，AnnPharmacotherapy2004；38：649精選課件心腎綜合征的處理－血管擴(kuò)張劑硝酸鹽類有效減輕肺充血，與低劑量利尿劑合用療效比單用大劑量利尿劑更有效硝酸鹽類藥的劑量必須仔細(xì)調(diào)整，過度擴(kuò)血管導(dǎo)致血壓↓，交感神經(jīng)、RAAS活化，液體潴留對(duì)硝酸鹽類藥的耐藥性（尤其是大劑量靜脈注射）發(fā)生迅速，有效時(shí)間一般只有24～48h需監(jiān)測(cè)中心血流動(dòng)力學(xué)NieminenMS，EurHeartJ2005：26：384精選課件心腎綜合征的處理－血管擴(kuò)張劑人B型利鈉肽是心室在壓力和容量負(fù)荷時(shí)產(chǎn)生的一種反向調(diào)節(jié)激素。心衰病人用此藥擴(kuò)張血管，改善心輸出量，抑制RAAS、交感神經(jīng)和內(nèi)皮系統(tǒng)的活化精選課件神經(jīng)體液因子↑AngⅡ↑兒茶酚胺↑血管加壓素↑醛固酮↓有效容量↓組織灌注↓心排血量↓腎小球?yàn)V過率充血性心力衰竭液體隔外狀態(tài)水腫水鈉潴留血液濾過↑腎小管重吸收鈉功能性急