功能失調(diào)性子宮出血郝桂敏優(yōu)秀課件

功能失調(diào)性子宮出血郝桂敏第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三【概念】功能失調(diào)性子宮出血（dysfunctionaluterinebleeding

）

簡稱功血，是由于下丘腦－垂體－卵巢軸功能失調(diào)引起的異常子宮出血，內(nèi)外生殖器無明顯器質(zhì)性病變及內(nèi)外科疾病第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三分類：無排卵性功血（多見于青春期、更年期）

anovulatorydisfunctionaluterinebleeding排卵性功血（生育年齡）

ovulatorydisfunctionaluterinebleeding

無排卵性占80％，排卵性占20％第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三正常月經(jīng)的發(fā)生月經(jīng)的發(fā)生：大腦-下丘腦-垂體-卵巢軸系的啟動卵巢內(nèi)卵泡發(fā)育與排卵,分泌雌、孕激素周期性刺激子宮內(nèi)膜卵子未受精，黃體萎縮，雌、孕激素水平下降內(nèi)膜失去支持而脫落正常月經(jīng)具有周期性，自限性上述任何一個部位出現(xiàn)異常就可出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三13例23~31歲正常婦女月經(jīng)周期性激素分布第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三月經(jīng)周期的調(diào)節(jié)卵巢的周期卵泡排卵黃體白體激素的周期 雌雌 雌孕孕內(nèi)膜的周期 增殖期 分泌期月經(jīng)期一、無排卵性功血第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三無排卵性功血卵巢的周期卵泡排卵黃體激素的周期 雌雌 孕內(nèi)膜的周期 增殖期 子宮出血第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層生殖內(nèi)分泌軸？卵巢子宮下丘腦第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三病理生理青春期功血性腺軸激素間的反饋調(diào)節(jié)功能不成熟，特別是下丘腦-垂體對雌激素的正反饋?zhàn)饔么嬖谌毕?，F(xiàn)SH持續(xù)低水平，無LH高峰形成。卵泡雖有成批的生長，卻無排卵。第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三絕經(jīng)過渡期功血卵巢功能衰退，卵泡近耗竭，卵巢對垂體激素不敏感,卵泡在發(fā)育過程中夭折而不能排卵。

→E對垂體負(fù)反饋減弱，高FSH第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三

生育年齡功血

應(yīng)急等因素干擾排卵而發(fā)生無排卵

第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三

由于內(nèi)膜沒有受到孕激素作用，功能層不規(guī)則剝脫，表現(xiàn)為出血量或多或少、出血時間或長或短之不規(guī)律出血。突破性出血與雌激素濃度存在伴定量關(guān)系，當(dāng)雌激素水平下降50%以上內(nèi)膜脫落出血第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三無排卵性功血尚與子宮內(nèi)膜出血的自限性機(jī)制缺陷有關(guān)：

1）子宮內(nèi)膜組織脆性增加；

2）子宮內(nèi)膜脫落不全：基層原始腺體細(xì)胞再生是非激素依賴性，子宮內(nèi)膜再生是對組織丟失的生理反應(yīng)，缺乏內(nèi)膜足夠丟失量時內(nèi)膜就不能再生和修復(fù)，刮宮術(shù)刮除內(nèi)膜功能層得以再生；

第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三3）血管結(jié)構(gòu)及功能異常沒有高度螺旋化

凝血及纖溶異常；4）血管舒縮因子異常，PGF2多于PGE。

第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜病理改變1、子宮內(nèi)膜增生癥endometrialhyperplasia（1）單純性增生simplehyperplasia

鏡下腺體及間質(zhì)數(shù)量增加，超過正常增值晚期腺腔囊行擴(kuò)大，大小不一，外觀如瑞士干酪，１％癌變（2）復(fù)雜型增生complexhyperplasia

，腺體增生明顯，子宮內(nèi)膜增生呈息肉狀３％癌變（3）不典型增生atypital

hyperplasia

細(xì)胞核的改變，核深染，有核分裂相。10-15%癌變第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三2、增殖期子宮內(nèi)膜與正常月經(jīng)周期中子宮增殖期內(nèi)膜一樣3

、萎縮性子宮內(nèi)膜第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜增生第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)

失去了正常月經(jīng)的周期性和出血自限性月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)期長短不一，出血量因人而異，多者貧血、休克第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三⑵體征出血多或時間長者常伴貧血；

婦科檢查或全身無器質(zhì)性病變。第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三診斷---排除性診斷1.詳細(xì)詢問病史：

年齡、月經(jīng)史、婚育史及避孕措施，全身有無慢性病史病程經(jīng)過，如發(fā)病時間、流血情況、流血前有無停經(jīng)史及以往治療經(jīng)過。

第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三診斷2.體檢全身及婦科排除器質(zhì)性病變3

.輔助檢查診斷性刮宮超聲檢查陰道涂片子宮內(nèi)膜檢查

BBT單項(xiàng)第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三診斷性刮宮適應(yīng)癥年齡大于35歲；藥物治療無效；存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的異常子宮出血者；對未婚者激素治療失敗或疑有器質(zhì)性病變，經(jīng)患者或其家屬同意后考慮診刮。第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三實(shí)驗(yàn)室檢查

1.血常規(guī)：可表現(xiàn)為各種程度的貧血，出凝血時間正常

2.性激素測定：雌激素水平位于卵泡期，孕激素水平低

多囊卵巢者的性激素表現(xiàn)例外

3.

BBT：呈單相基礎(chǔ)體溫

4.？陰道脫落細(xì)胞涂片檢查：致密核表層細(xì)胞占15％以上

5.？宮頸粘液涂片：不易采樣

第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三鑒別診斷

異常妊娠或妊娠并發(fā)癥生殖器官感染生殖器官腫瘤性激素類藥物使用不當(dāng)全身性疾病第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三治療原則

青春期：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵生育年齡：止血、調(diào)整周期、恢復(fù)排卵更年期：止血、調(diào)整周期，減少經(jīng)量為主。安全度過更年期防止內(nèi)膜病變第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三治療

一、一般治療補(bǔ)血、輸血、抗感染，改善全身狀況第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三二、藥物治療一線治療為藥物治療1.止血根據(jù)出血量選擇藥物及使用方法少量出血者，使用最低有效劑量激素，減少藥物副反應(yīng)對大量出血患者，要求在性激素治療8小時內(nèi)見效，24-48小時內(nèi)出血基本停止，若96小時以上仍不止血，應(yīng)考慮有器質(zhì)性病變存在。

第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三1)雌激素：應(yīng)用大劑量雌激素可迅速促使子宮內(nèi)膜生長，短期內(nèi)修復(fù)創(chuàng)面而止血，急性大量出血時易使用大劑量雌激素。2)孕激素：用藥七天以上，使持續(xù)增生子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，停藥后子宮內(nèi)膜完全脫落，起到藥物性刮宮作用；穩(wěn)定溶酶體膜，制止組織崩解出血。第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三3）雄激素：拮抗雌激素增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。單獨(dú)使用效果欠佳。4）雌激素、孕激素聯(lián)合使用效果優(yōu)于用藥避孕藥婦康片+倍美力三合激素第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三2.調(diào)整周期止血后必須調(diào)周期3-6雌、孕激素序貫療法（人工周期）。適應(yīng)癥：青春期生育期雌激素水平低者雌、孕激素聯(lián)合應(yīng)用適應(yīng)癥：生育期內(nèi)源性雌激素水平高者及絕經(jīng)過渡期功血孕激素后半周期療法適應(yīng)癥：青春期及絕經(jīng)過渡期第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三3.促排卵有生育要求的無排卵不孕患者，青春期不提倡使用促排卵藥物克羅米酚、HCG、HNG、GnRHa第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療（具體方法）炔諾酮(婦康片)5～7.5mg口服，每6小時一次，一般用藥4次后出血量明顯減少或停止，改為8小時一次，再逐漸減量，每3日遞減1/3量，直至維持量每日5mg，持續(xù)用到血止后20日左右停藥，停藥后3-7日發(fā)生撤藥性出血。

妊馬雌酮l.25～2.5mg，1.25mg/d，己烯雌酚1-2mg，苯甲酸雌二醇肌注2mg，每6-8小時一次，血止后每3日遞減1/3量直至維持量不論應(yīng)用何種雌激素，血止后2周開始加用孕激素，使子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，可用甲羥孕酮l0mg口服，每日一次，共10日停藥。第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三藥物治療（具體方法）雄激素:25-50mg1/日*3天雄激素有拮抗雌激素作用，能增強(qiáng)子宮平滑肌及子宮血管張力，減輕盆腔充血而減少出血量。但大出血時雄激素不能立即改變內(nèi)膜脫落過程，也不能使其迅速修復(fù)，單獨(dú)應(yīng)用效果不佳。

第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三藥物（具體方法）聯(lián)合用藥:

聯(lián)合用藥的止血效果優(yōu)于單一藥物，①青春期功血在孕激素止血時，同時配伍小劑量雌激素，以克服單一孕激素治療的不足，可減少孕激素用量，并防止突破性出血。〕

具體采用婦康片6-8片，每6-8小時一次，血止后按上法遞減至維持量，每日4片，共20日停藥。倍美力0.625mg，或乙烯雌酚0.25-0.5mg每日1片②圍絕經(jīng)期功血則在孕激素止血基礎(chǔ)上配伍雌、雄激素，具體用三合激素(黃體酮12.5mg，雌二醇1.25mg，睪酮25mg)2ml肌注，每12小時一次，血止后遞減至每3日一次，共20日停藥。

第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三手術(shù)治療未婚者慎用

①刮宮術(shù)：適用于急性大出血或存在子宮內(nèi)膜癌高危因素的功血患者

②子宮內(nèi)膜去除術(shù)經(jīng)量多的絕境過渡期和激素治療無效的無生育要求的功血

③子宮切除第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三排卵性月經(jīng)失調(diào)多發(fā)生于生育年齡婦女。雖然有排卵功能，但黃體功能異常兩種類型：黃體功能不足子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三黃體功能不足Lutealphasedefect定義：有排卵，黃體期孕激素分泌不足或黃體過早衰退，子宮內(nèi)膜分泌反應(yīng)不良病理改變：子宮內(nèi)膜往往分泌不佳，腺體與間質(zhì)不同步。有時黃體分泌功能正常，但維持時間短分泌反應(yīng)落后2日

第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)：月經(jīng)周期縮短；不易受孕孕早期流產(chǎn)診斷：臨床表現(xiàn)BBT<11天，<0.3度子宮內(nèi)膜病理所見婦科檢查第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三治療：1.促進(jìn)卵泡發(fā)育可羅米酚2.促進(jìn)月經(jīng)中期LH峰hCG3.黃體功能刺激療法排卵后hCG4.補(bǔ)充黃體功能黃體酮5.治療高泌乳素血征第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落定義：有排卵，黃體發(fā)育良好，但萎縮過程延長，子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。病理改變月經(jīng)期第五、六天見呈分泌反應(yīng)的內(nèi)膜，即殘留的分泌期子宮內(nèi)膜與出血期及新增生期的內(nèi)膜并存第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三臨床表現(xiàn)：經(jīng)期延長，長達(dá)9-10天，淋漓不斷診斷：臨床表現(xiàn)經(jīng)期延長

BBT雙相，下降緩慢，子宮內(nèi)膜病理改變治療：孕激素對下丘腦－垂體－卵巢軸負(fù)反饋，使黃體萎縮，

hCG第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期三使用性激素的注