、藥品質(zhì)量與安全管理持續(xù)性改進(jìn)研究住院藥房檢查表

藥品質(zhì)量與安全持續(xù)性改進(jìn)（住院藥房管理部分）檢查表檢查工程考核標(biāo)準(zhǔn)和基本要求考核方法和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分值扣分得分工作紀(jì)律與衛(wèi)生一、工作環(huán)境整潔，不得將生活用品和其他物品帶入工作場(chǎng)所1、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、文明行醫(yī)；0.52、著裝整潔，佩證上崗；0.53、環(huán)境衛(wèi)生、科室清潔、節(jié)約水電；0.54、科室協(xié)調(diào)，團(tuán)結(jié)協(xié)作；15、不得遲到、早退。0.56、查墻壁、地面、屋頂?shù)刃l(wèi)生死角是否清潔0.57、藥櫥、調(diào)劑臺(tái)以及藥品是否有灰塵18、查是否有定期溫、濕度登記和記錄19、不得將生活用品和其他物品帶入工作場(chǎng)所1藥品擺放二、按用途、儲(chǔ)存要求等做到藥品與非藥品、內(nèi)用與外服、處方與非處方、易串味藥品分開(kāi)分類(lèi)陳列1、是否整齊12、有無(wú)按用途、儲(chǔ)存要求等做到藥品與非藥品、內(nèi)用與外服、處方與非處方、易串味藥品分開(kāi)分類(lèi)陳列13、查標(biāo)簽字跡是否清晰，放置是否準(zhǔn)確1藥品拆零三、折零藥「品須按規(guī)定進(jìn)行登記1、集中放置12、保留原包裝及標(biāo)簽13、拆零用具符合衛(wèi)生要求14、每次必須拆零藥品登記，復(fù)核人簽字15、調(diào)劑拆零應(yīng)仔細(xì)核對(duì)藥品名稱(chēng)、規(guī)格、劑型、產(chǎn)地等信息，詳盡核對(duì)復(fù)核，確認(rèn)無(wú)誤后方能發(fā)放。16、臨時(shí)拆零藥品及時(shí)歸位1藥品效期預(yù)警四、對(duì)3個(gè)月內(nèi)到期（近效期藥品）掌握上報(bào)，按要求進(jìn)行登記、警示、處理。過(guò)期、變質(zhì)藥品必須單獨(dú)存放于不合格藥品庫(kù)房（專(zhuān)柜）。1、失效期限在6個(gè)月內(nèi)的不得驗(yàn)收，藥房對(duì)藥庫(kù)發(fā)出每批次藥品必須進(jìn)行數(shù)量、效期核對(duì)12、藥房、藥庫(kù)應(yīng)加強(qiáng)協(xié)作，及時(shí)溝通藥品效期信息，以便減少損失。13、藥庫(kù)、藥房和病區(qū)小藥柜均指定責(zé)任心強(qiáng)，或科組長(zhǎng)（護(hù)士長(zhǎng)）管理，特別生物、血液制品，按其規(guī)定分別貯于常溫下，陰涼或冰箱內(nèi)0.54、對(duì)效期藥品每月月底前進(jìn)行全面、細(xì)致檢查一次，填寫(xiě)效期藥品登記記錄及通報(bào)記錄歸檔15、藥品按批號(hào)存放，發(fā)放使煩品時(shí)嚴(yán)格掌握先進(jìn)先出及近效期先出原則。0.56、對(duì)效期不足三個(gè)月的藥品，由于期限迫近應(yīng)立即向科室或各臨床醫(yī)師發(fā)出近期失效藥品通知單，或藥房與藥房之間，各科室之間調(diào)配使用。17、當(dāng)藥品改變?cè)b而置于其他容器時(shí)，應(yīng)注意將藥品的失效期標(biāo)記在新的容器上，以便隨時(shí)檢查是否過(guò)期失效。0.58、超過(guò)有效期的藥品或在有效期內(nèi)懷疑有質(zhì)量問(wèn)題者，均禁止使用。19、過(guò)期失效、變質(zhì)藥品集中統(tǒng)一存放，按本院《藥品報(bào)損、銷(xiāo)毀制度》統(tǒng)一銷(xiāo)毀處理，向藥品會(huì)0.5

計(jì)報(bào)告統(tǒng)計(jì)過(guò)期藥品情況。10、調(diào)劑臺(tái)、藥櫥無(wú)過(guò)期失效藥品111、合格藥品區(qū)域內(nèi)不得存放不合格藥品1服務(wù)質(zhì)量五、藥房開(kāi)展用藥咨詢(xún)，提供藥學(xué)服務(wù)，指導(dǎo)合理用藥。1、藥品價(jià)格應(yīng)與藥品實(shí)際價(jià)格相符，不得記錯(cuò)藥品價(jià)格0.52、藥袋上注明事項(xiàng)完整（包括品名、規(guī)格、用量、用法、姓名等），耐心講解藥品服法與詢(xún)問(wèn)13、詳細(xì)登記藥品咨詢(xún)服務(wù)記錄，記錄規(guī)范14、上班在發(fā)藥窗口擺放合理用藥宣教單，下班后整理收回15、用藥咨詢(xún)或藥師提供的咨詢(xún)滿足患者需要，并有咨詢(xún)工作記錄16、耐心講解藥品服法與詢(xún)問(wèn)，無(wú)發(fā)藥差錯(cuò)和病人投訴2處方調(diào)劑管理六、門(mén)診調(diào)劑處方實(shí)行雙簽名制，發(fā)藥復(fù)核率100%；嚴(yán)格執(zhí)行處方調(diào)劑操作規(guī)程和四查十對(duì)制度，嚴(yán)格審方，準(zhǔn)確劃（核）價(jià)，精確配藥，二人復(fù)核，發(fā)出藥品準(zhǔn)確無(wú)誤；處方調(diào)配差錯(cuò)率＜1/10000，登記并對(duì)不合理用藥處方提出改進(jìn)意見(jiàn)1.抽取的50張?zhí)幏竭M(jìn)行核查，看是否實(shí)行雙簽名12、非藥學(xué)人員不得從事藥品調(diào)配工作0.53、檢查不合理用藥處方（醫(yī)囑）登記本，是否對(duì)處方（醫(yī)囑）實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及超常預(yù)警并提出改進(jìn)意見(jiàn)0.54、現(xiàn)場(chǎng)檢查調(diào)劑過(guò)程，調(diào)劑藥品必須做到“四查十對(duì)”，細(xì)心縝密、符合操作規(guī)范0.55、檢查差錯(cuò)登記本，看發(fā)生調(diào)劑差錯(cuò)是否登記0.56、調(diào)劑是否準(zhǔn)確，統(tǒng)計(jì)差錯(cuò)發(fā)生率（小于1/10000）0.57、每月對(duì)上月藥處方藥品使用情況進(jìn)行分析，形成正式分析報(bào)告1處方保留時(shí)間七、按照處方管理辦法規(guī)定，處方保留年限1、普通：1年0.52、精二：2年0.53、麻醉、精一：3年0.5藥品質(zhì)量八、藥品應(yīng)在安全、整齊、清潔的環(huán)境中分類(lèi)定位儲(chǔ)存、準(zhǔn)備和配發(fā)，對(duì)麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理與儲(chǔ)存，有嚴(yán)格的使用管理規(guī)范與程序，要求藥品標(biāo)簽清楚，儲(chǔ)存適當(dāng)，避熱避光，有藥品效期，淘汰、變質(zhì)的管理制度與1、無(wú)蟲(chóng)咬鼠耗霉?fàn)€變質(zhì)、過(guò)期藥品0.52、貴重、特殊藥品賬物相符23、藥品供應(yīng)滿足臨床合理需要，制定有突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理的預(yù)案。24、嚴(yán)禁公藥私借，嚴(yán)禁私自調(diào)換藥品15、藥品分類(lèi)管理，定點(diǎn)存放，先進(jìn)先出，隨時(shí)養(yǎng)護(hù)，嚴(yán)格按照規(guī)定貯存藥品16、麻醉、精神、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等未按國(guó)家規(guī)定管理與儲(chǔ)存17、藥品效期、淘汰、變質(zhì)的管理制度與程序未得到切實(shí)執(zhí)行或發(fā)現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期藥品18、未對(duì)處方進(jìn)行有效審查與核對(duì)或發(fā)現(xiàn)問(wèn)題未給予及時(shí)有效干預(yù)19、出現(xiàn)藥品調(diào)配差錯(cuò)，未及時(shí)上報(bào)或未采取補(bǔ)救措施1

程序，并能得到切實(shí)執(zhí)行九、將“藥品管理質(zhì)量”納入三級(jí)監(jiān)控及質(zhì)量管理體系1、一級(jí)監(jiān)控及管理（藥品管理員）：科組長(zhǎng)指派一名責(zé)任心強(qiáng)，工作認(rèn)真細(xì)致、業(yè)務(wù)熟練的藥師或主管藥師擔(dān)任藥品管理員或質(zhì)控管理，每周負(fù)責(zé)隨機(jī)抽查藥品質(zhì)量，每月底對(duì)科內(nèi)所有的藥品品種、有效期等進(jìn)行全方位的檢查，并將檢查結(jié)果登記在科組藥品檢查登記本上，對(duì)即將過(guò)期的藥品進(jìn)行文字注明。12、二級(jí)監(jiān)控及管理（科組長(zhǎng)及二級(jí)質(zhì)控小組人員）：每月對(duì)藥品進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控管理一次，每次檢查發(fā)現(xiàn)存在問(wèn)題及時(shí)反饋至科組長(zhǎng)，要求科組長(zhǎng)在一周內(nèi)分析原因、并進(jìn)行整改，在二周內(nèi)予以督促檢查整改落實(shí)情況。13、三級(jí)監(jiān)控及管理（藥械科及三級(jí)質(zhì)控小組人員）：每季度質(zhì)控1次，藥械科質(zhì)控員每月隨機(jī)抽查全院藥品管理質(zhì)量,每季度將全院檢查結(jié)果匯總,評(píng)價(jià)及分析,針對(duì)存在問(wèn)題提出整改措施，并負(fù)責(zé)追蹤整改落實(shí)，以促進(jìn)藥品管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。14、經(jīng)過(guò)制度化、規(guī)范化的藥品管理，使得病區(qū)藥品存放合理，無(wú)過(guò)期、失效和變質(zhì)等現(xiàn)象。1服務(wù)與安全十、確保急診藥品能滿足臨床救治，能為住院患者提供藥學(xué)服務(wù)，藥品供應(yīng)能滿足臨床需要，實(shí)行單劑量配發(fā)藥品1、確保藥品供應(yīng)的及時(shí)性，能滿足急診、危重病人突發(fā)公共衛(wèi)生事件臨床救治工作的需要22、實(shí)行單劑量配發(fā)藥品13、及時(shí)補(bǔ)充藥品，對(duì)暫缺藥品要立即與門(mén)診藥房、藥庫(kù)聯(lián)系1帳物相符十一、按規(guī)定對(duì)庫(kù)存藥品進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，藥品報(bào)損率（按金額計(jì)）：中成藥與西藥＜0.2%1、抽查一個(gè)季度藥品盤(pán)點(diǎn)表或查藥品報(bào)損（廢）記錄或統(tǒng)計(jì)記錄表，看藥品報(bào)損（廢）率12、每次抽查藥品20個(gè)，是否帳物相符。1廢棄藥品包裝處置十二、專(zhuān)人負(fù)責(zé)落實(shí)和監(jiān)督我院廢棄藥品包裝處置管理工作1、常用藥品：科室廢棄的藥品包裝盒、藥瓶和藥品說(shuō)明書(shū)等按規(guī)定進(jìn)行銷(xiāo)毀和統(tǒng)一處理，應(yīng)交由醫(yī)院指定的有廢品回收資質(zhì)的公司回收，并做好記錄和簽名。0.52、麻醉藥品和精神藥品的廢棄包裝處置管理：（1）有專(zhuān)人負(fù)責(zé)做好麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品的領(lǐng)取，廢棄空安甑的上交、回收、核對(duì)和記錄。0.5（2）定期將麻、精一藥品空安甑、失效、破損情況匯總，報(bào)院領(lǐng)導(dǎo)審核批準(zhǔn)后，會(huì)同衛(wèi)生主管部門(mén)共同銷(xiāo)毀。0.5（3）麻醉藥品和精神藥品廢棄藥品包裝（包括大、中、小包裝）應(yīng)先進(jìn)行損形處理，統(tǒng)一收集后交由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)處理并登記。0.53、貴重藥品、含興奮劑藥品、高危藥品廢棄包裝處置管理：（1）各藥房、藥庫(kù)應(yīng)當(dāng)盡量在使用前進(jìn)行毀形處理，統(tǒng)一收集后交由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)處理并登記。0.5（2）不易毀形的要進(jìn)行破壞性標(biāo)記,并將此類(lèi)廢棄藥品包裝統(tǒng)一收集后,交由有資質(zhì)的回收機(jī)構(gòu)統(tǒng)0.5

一處理并登記。（3）藥房在發(fā)藥時(shí)，口服藥品外包裝上應(yīng)注明患者姓名、用法等文字；注射劑包裝原則上留藥房，特殊情況下應(yīng)撕掉頂部包裝紙。0.5麻、精藥品十三、成立醫(yī)院麻醉藥品和精神藥品監(jiān)督管理小組；執(zhí)行麻醉藥品和精神藥品管理規(guī)定，實(shí)行“五專(zhuān)”管理；毒性藥品管理是否規(guī)范。抽查20張麻醉藥一品處方、20張精神藥品處方，并在現(xiàn)場(chǎng)檢查上述藥品的管理情況，看麻醉藥品、精神藥品的保管、處方、發(fā)放是否符合要求；1、麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合《處方管理辦法》規(guī)定12、嚴(yán)格執(zhí)行“五專(zhuān)”要求，未做到“五專(zhuān)”之一扣1分①專(zhuān)人負(fù)責(zé)（是否有麻、精一藥品調(diào)劑資格）1②查專(zhuān)柜加鎖（雙人雙鎖操作規(guī)范）1③查專(zhuān)用賬冊(cè)（帳、物相符）1④查專(zhuān)用處方完整、合格，雙人審核1⑤查專(zhuān)冊(cè)登記（出庫(kù)單、逐日發(fā)放登記、空安甑、廢貼回收登記）完整、規(guī)范1⑥過(guò)期失效麻醉、精神藥品、回收空安甑銷(xiāo)毀情況記錄。13、無(wú)發(fā)藥、審查核對(duì)簽字14、“麻醉、精一”藥品處方合格率等于100%15、做到票、物、款、帳相符，帳物不符時(shí)并追究原因26、開(kāi)具“麻醉、精一”藥品處方醫(yī)師是否有處方權(quán)限5十四、醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《麻醉藥品和精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》開(kāi)具麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品處方1、麻醉藥品注射劑僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。15、住院患者開(kāi)具的麻醉藥品和第一類(lèi)精神藥品處方應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常陣。對(duì)于常好還不能達(dá)到鎮(zhèn)痛效果的患者，可以開(kāi)具替加量，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明理由。16、鹽酸哌替啶處方為一次常好，僅限于醫(yī)院內(nèi)使用。0.5十五、臨床使用管理1、含麻黃堿類(lèi)復(fù)方制劑、含可待因復(fù)方口服溶液和復(fù)方甘草片必須嚴(yán)格憑醫(yī)師開(kāi)具的處方銷(xiāo)售，藥房嚴(yán)禁無(wú)處方銷(xiāo)售含麻黃堿類(lèi)復(fù)方制劑（一次開(kāi)方不得超過(guò)2個(gè)最小包裝）、含可待因復(fù)方口服溶液和復(fù)方甘草片。12、含麻黃堿類(lèi)復(fù)方制劑在各藥房設(shè)置專(zhuān)柜并要有明顯標(biāo)識(shí)，專(zhuān)柜由專(zhuān)人管理、專(zhuān)冊(cè)登記含麻黃堿類(lèi)復(fù)方制劑銷(xiāo)售記錄臺(tái)賬，登記的內(nèi)容包括：購(gòu)買(mǎi)人（代辦人）姓名和身份證件號(hào)碼以及所售藥品名稱(chēng)、規(guī)格、銷(xiāo)售數(shù)量、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)批號(hào)、銷(xiāo)售日期、登記人姓名等，做到去向可查詢(xún)。13、含可待因復(fù)方口服溶液和復(fù)方甘草片在各藥房設(shè)置專(zhuān)柜并有設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)，專(zhuān)柜由專(zhuān)人管理、專(zhuān)冊(cè)登記含可待因復(fù)方口服溶液和復(fù)方甘草片銷(xiāo)售記錄臺(tái)賬，登記內(nèi)容包括日期、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、數(shù)量、單位、生產(chǎn)企業(yè)、生產(chǎn)批號(hào)、登記人。14、銷(xiāo)售記錄臺(tái)賬專(zhuān)人每月進(jìn)行分析匯總，發(fā)現(xiàn)超過(guò)正常醫(yī)療需求，大量、多次購(gòu)買(mǎi)含麻黃堿類(lèi)復(fù)方制劑、含可待因復(fù)方口服溶液和復(fù)方甘草片的，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)并同時(shí)報(bào)告縣食品藥品監(jiān)督管理部門(mén)。1高危藥品管理十六、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《高危藥品管理制度》1、藥品儲(chǔ)存有專(zhuān)用藥柜或?qū)^(qū)貯存，藥品儲(chǔ)存處有明顯專(zhuān)用標(biāo)識(shí)。12、嚴(yán)格按照法定給藥途徑和標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度給藥。超出標(biāo)準(zhǔn)給藥濃度的處方，醫(yī)生須加簽字，否則可拒絕調(diào)配。1

3、核發(fā)高危藥品應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的用藥交代，高危藥品調(diào)配發(fā)放要實(shí)行雙人復(fù)核，確保發(fā)放準(zhǔn)確無(wú)誤。14、加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的效期管理，保持先進(jìn)先出，保證安全有效。15、反饋各臨床科室使用高危藥品信息，加強(qiáng)高危險(xiǎn)藥品的不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，并定期總結(jié)匯總。2易混淆藥品十七、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院《易混淆藥品管理制度》1、根據(jù)劑型不同，注射劑、內(nèi)服藥及外用藥品分區(qū)擺放、分柜陳列。0.52、藥名標(biāo)簽放置必須與陳列藥品一一對(duì)應(yīng)，字跡清晰。0.53、原則上易混淆藥品應(yīng)分開(kāi)放置，避免同一排放置。0.54、對(duì)于聽(tīng)似、看似、多規(guī)、多劑型的易混淆藥品應(yīng)放置不同的“警示標(biāo)識(shí)”。0.55、對(duì)于品名相似的藥品：（1）、如藥效相同、品名相似的藥品，在藥品柜中分開(kāi)放置并留置醒目標(biāo)志。0.5（2）、如藥效不同、品名相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志作為提醒。0.56、對(duì)于包裝相似藥品：（1）、如藥效相同，包裝相似的藥品，在藥品柜中分開(kāi)放置并留置醒目標(biāo)志。0.5（2）、如藥效不同，包裝相似的藥品，要分柜放置并留置醒目標(biāo)志作為提醒。0.57、對(duì)于規(guī)格不同的相神品，在其放置的地方留置醒目標(biāo)志，并在標(biāo)志上標(biāo)明規(guī)格以便區(qū)分。0.58、胰島素類(lèi)藥品種類(lèi)繁多，為了區(qū)分不同類(lèi)型的胰島素，要求把不同種類(lèi)的胰島素在冰箱分區(qū)放置，分別貼上常規(guī)胰島素、混合胰島素、中效胰島素、長(zhǎng)效胰島素和短效胰島素等標(biāo)簽。19、根據(jù)日常工作容易錯(cuò)發(fā)的藥品，歸納制定出易混淆藥品目錄。通過(guò)在藥