典型案例低血糖、低血鈉1

一例低血糖、低血鈉的

臨床觀察及護理

大豐市人民醫(yī)院四病區(qū)病情匯報

患者陳亞生，男，57歲，住院號：201311501，因“右肺癌術(shù)后二年余，腦轉(zhuǎn)移四月余”于2013年04月27日收住中醫(yī)腫瘤科，05-03因“咳嗽、氣急”轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，自帶PICC管一根，精神萎，極度消瘦。住院期間反復出現(xiàn)胸部疼痛不適，伴惡心、反酸，嘔吐膽汁樣液體，食欲差，予抗感染、制酸護胃、促胃腸動力、止痛等治療。病情變化（一）病情變化（二）病情變化（一）

05-16

16：10

患者突然出現(xiàn)言語不清、目光呆滯、口角歪斜，急診CT示：左側(cè)額頂葉稍高密度影，轉(zhuǎn)移可能；胸腰椎、右側(cè)肩胛骨多發(fā)高密度影，考慮轉(zhuǎn)移；慢性肺氣腫伴感染；雙側(cè)胸腔積液；肝囊腫、腹水。

17：39

測血糖1.6mmol/l，立即遵醫(yī)囑予50%葡萄糖60ml靜推，并以10%葡萄糖靜滴，后癥狀緩解，復測血糖13.87mmol/l。

19：00

血糖2.8mmol/l，繼續(xù)10%葡萄糖靜滴。

21:30改病重，持續(xù)監(jiān)測血糖。

05-1701：00

測血糖2.1mmol/l，予口服巧克力一塊，后血糖波動在2.3-7.3mmol/l。

17：00

后血糖維持在正常水平。

該病人發(fā)生了什么？低血糖意識模糊、煩躁、頭昏眼花、視物模糊、目光呆滯、言語不清、口角歪斜震顫、惡心、暖和、虛弱、焦慮

注意力不集中該病人低血糖表現(xiàn)典型低血糖癥狀

腎上腺素能性神經(jīng)低血糖性其他

震顫頭昏眼花饑餓

流汗意識模糊虛弱

焦慮疲倦視物模糊

惡心語言困難—

暖和注意力不集中—

心悸困倦—

顫抖——該患者發(fā)生低血糖的原因分析長期反復嘔吐、納差、進食少、消耗多惡液質(zhì)，極度消瘦，糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝異常腫瘤組織侵犯胰腺導致胰島功能破壞，胰島素、胰高血糖素、腎上腺糖皮質(zhì)激素、甲狀腺素、生長激素分泌及利用異常腫瘤組織侵犯肝臟導致葡萄糖生成減少，利用率下降化療藥物的毒性作用，損害胰島細胞，抑制胰島素的合成和分泌，影響血糖代謝。腎功能不全，腎臟對胰島素滅活能力減弱，影響糖代謝該患者低血糖的救治17：3950%葡萄糖60ml靜推，并以10%葡萄糖靜滴。19：0010%葡萄糖靜滴。05-1701：00口服巧克力一塊，

什么是低血糖低血糖：靜脈血糖≤2.8mmol/L糖尿病治療過程中最常見的并發(fā)癥糖尿病人只要血糖值≤3.9mmol/L，就可以判斷為低血糖糖尿病患者一生中，平均有30%的患者經(jīng)歷過低血糖昏迷，2-3%的患者有反復發(fā)生的低血糖?；颊叩脱腔杳?小時以上，由于腦細胞發(fā)生不可逆損害，病死率非常高。

血糖系指血液中的葡萄糖，是人類活動的重要能量，對維持人體的物質(zhì)代謝、臟器功能，尤其是腦神經(jīng)組織所需要的葡萄糖幾乎完全依賴于血糖的持續(xù)供能。短暫低血糖可能引起明顯的腦功能障礙，長期而嚴重的低血糖將會導致永久性神經(jīng)系統(tǒng)損傷乃至死亡。。低血糖的嚴重危害低血糖導致反應性高血糖（索莫吉效應），造成血糖波動，病情加重。長期反復嚴重低血糖（2.1mmol/L）發(fā)作可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不可逆的損害，引起病人性格變異、精神失常、癡呆。低血糖還可以刺激心血管系統(tǒng)，促發(fā)心律失常、心肌梗死、腦卒中等。低血糖昏迷過久未被發(fā)現(xiàn)可造成死亡。索莫吉現(xiàn)象患者出現(xiàn)低血糖表現(xiàn)后，身體會產(chǎn)生反彈性高血糖，患者低血糖和高血糖癥狀交替出現(xiàn)低血糖的預防患者惡心嘔吐、進食量明顯減少時應監(jiān)測三餐前及睡前血糖，建立完善的血糖監(jiān)測記錄。鼓勵患者少食多餐，不能進食時指導飲用糖飲料。盡量避免使用對心、腎、肝毒性大的藥物，必要時應減少劑量。重視病人的主訴，盡早采取措施。低血糖的救治早期、輕度低血糖：僅有出汗、心慌、乏力、饑餓等癥狀，神志清醒時應立即口服相當于15g碳水化合物3～4片葡萄糖片、一杯（250ml）牛奶、半杯（125ml）果汁或碳酸飲料、2-3塊糖塊、2湯勺蜂蜜、糖漿或果凍（20g）15min后測血糖如仍低于3.9mmol/L繼續(xù)補充以上食物一份。一般十幾分鐘后低血糖癥狀就會消失。在進食以上食物后，可再適當食用些米飯或饅頭等食物以防止低血糖的再次發(fā)作。

病人神志已發(fā)生改變:50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，原因不明時，可用10%萄萄糖持續(xù)靜脈滴注，以防低血糖的再次發(fā)生。血糖低于2.1mmol/L：應該用50%葡萄糖40-60ml靜脈注射，以迅速提升血糖，防止造成中樞神經(jīng)不可逆的損害。嚴重低血糖的救治有條件者可以用胰高糖素1ml肌肉注射病情變化（二）

07-0417：45患者突然意識模糊，不能說話，稍感煩躁，測血糖6.2mmol/l，予開放靜脈通路，氧氣吸入，備搶救車，急查血常規(guī)、血生化。WBC：2.10×109

、Cl：90.00mmol/l、Na:121.10mmol/l，請神經(jīng)內(nèi)科會診，予補充氯化鈉、氯化鉀。

07-0506：30小便失禁、嘔吐一次，11：00心率128次/分。

07-0602：00心率130次/分，醫(yī)囑予倍他樂克25mg口服，稍降，心率維持在113-126次/分。21：47腹瀉數(shù)次，予654-2加入鹽水500ml靜滴。病情變化（二）

07-0701：00

心率137次/分，血壓99/67mmhg。

05：55

心率126次/分，血壓75/57mmhg，訴腹痛難忍，醫(yī)囑予多巴胺維持，并予654-210mg加入鹽水250ml靜滴，并予補液支持治療。

10：10

呼吸困難，張口呼吸，口唇紫紺，心率快，血壓下降，予呼吸機輔助呼吸、多巴胺升壓等治療，未緩解。

11:00轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療，護送前往。

12:03突然呼吸困難，予無創(chuàng)通氣，純氧吸入，患者逐漸神志轉(zhuǎn)清醒，小劑量升壓藥維持，呼吸急促，心率快。

18:48開始昏迷，心率下降，52次/分，血壓36/21mmhg，血氧測不出，瞳孔散大固定，予搶救，家屬要求放棄搶救。

19:41

自動出院。該病人發(fā)生了什么？低血鈉該病人低血鈉的表現(xiàn)？意識模糊、視物模糊、不能說話、煩躁惡心、嘔吐、腹瀉、大小便失禁脈搏細速、血壓下降Cl：90.00mmol/l、Na：121.10mmol/l血清鈉低于120mmol/L，常發(fā)生休克。病人神志不清，木僵；昏迷或四肢痙攣性抽搐，腱反射減弱或消失血清鈉低于130mmol/L。除上訴臨床表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細速、視物模糊、血壓下降、站立性暈倒；尿量減少，尿中幾乎不含Na+和Cl-重度缺鈉血清鈉低于135mmol/L。病人感頭暈疲乏、手足麻木；尿量增多，尿中Na+減少王晉豫廣東醫(yī)學;2007,28(9)細胞外液減少致血容量下降

典型低鈉血癥的臨床表現(xiàn)輕度缺鈉中度缺鈉該患者低鈉血癥的原因分析鈉的丟失：反復嘔吐、腹瀉，丟失大量消化液。鈉攝入不足：納差、進食少。腎功能不全：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)功能紊亂.腫瘤侵犯腦組織：下丘腦-神經(jīng)垂體-抗利尿激素系統(tǒng)功能紊亂.全身水腫：鈉離子儲留在第三腔隙。該患者低血鈉的救治07-04:GNS250ml+濃氯化鈉30ml靜脈滴注。07-05:NS500ml+濃氯化鈉30ml+氯化鉀10ml靜脈滴注BID.什么是低血鈉癥定義:血清鈉＜135mmol/L，僅反映鈉在血漿中濃度的降低，并不一定表示體內(nèi)總鈉量的丟失，總體鈉可以正常甚或稍有增加。

低鈉血癥可分為：

缺鈉性低鈉血癥；稀釋性低鈉血癥；消耗性低鈉血癥。低鈉血癥的危害

嚴重者可出現(xiàn)腦幕疝。如果低鈉血癥在48小時內(nèi)發(fā)生則有很大危險，可導致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易發(fā)生。除腦細胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征。低鈉血癥的救治積極治療原發(fā)病，靜脈輸注高滲鹽水或含鹽溶液，以糾正細胞外液的低滲狀態(tài)和補充血容量。輕中度缺鈉者，一般補充5%葡萄糖鹽溶液。重度缺鈉者，先輸晶體溶液，如平衡液、等滲鹽水；后輸膠體溶液，如羥乙基淀粉、右旋糖酐溶液和血漿等以補足血容量；且晶體溶液用量要比膠體溶液大2~3倍；然后再靜脈滴注高滲鹽水，如5%氯化鈉溶液，以進一步恢復細胞外液的滲透壓。思考？病人突然發(fā)生不明原因性昏迷，護士該如何處理？立即通知醫(yī)生立即取去枕平臥位，頭偏向一側(cè)吸氧，6-8L/分建立靜脈通路，輸入平衡鹽液測量生命體征、神志、瞳孔，必要時進行心電監(jiān)護備好搶救車及搶救物品遵醫(yī)囑測快速血糖，急查血常規(guī)、血生化、血電解質(zhì)、血氣分析等配合醫(yī)生實施各種急診搶救，遵醫(yī)囑用藥嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化，做好護理記錄做好心理護理，消除和減輕病人和家屬的心理恐懼搶救結(jié)束后，6小時內(nèi)據(jù)實、準確記錄搶救過程

謝謝大家！祝大家健康幸福平安每一天！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時怎么辦-心肺復蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長應該有基本的認識。家長除按醫(yī)囑治療并護理病兒外，還應學習和掌握一些必要的辨別疾病的知識。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如?；蛘叱奔t，可以安心在家中護理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴重，應送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時有反復，也不必擔心，應該耐心在家中治療、護理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤，室內(nèi)定時通風，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機體對抗外來微生物入侵的保護性反應，有益于增強機體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時機進食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風怎么辦？孩子抽風時，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因為這樣會加重病情。首先，應把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時止抽。大人要記清楚小兒抽風的時間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長應該對孩子燙傷的嚴重程度有一個基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當?shù)拇胧?。一般的小面積輕度燙傷沒起水皰時，立即用冷水沖或浸泡，一般時間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進入氣道的異物。但事實上，這種方法對清除像果凍、年糕、湯團等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指側(cè)與食指側(cè)，對準傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？有些人在魚刺卡在咽部時，試圖用吞咽飯團、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應立即停止進食并盡量減少吞咽動作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長鑷子或筷子夾住異物，輕輕地撥出即可。對于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應當及時提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時的時間間隔多久等等。如果無法及時將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急診。可以等上一段時間，看看孩子不舒服的感覺是否會自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時內(nèi)，孩子感覺活動或走動時疼痛更加劇烈，你應該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見的折斷則需要及時治療。首先，給醫(yī)生打電話。不要移動孩子，如果可能，把孩子傷到的肢體用自制夾板固定住。夾板可用木片或折疊起來的報紙或雜志制成，放在受傷的肢體下面或側(cè)面，用三角形繃帶、皮帶或領(lǐng)帶纏住夾板和受傷的肢體。不要纏得太用力，不要用紗布或細繩子，這些都可能阻礙血液循環(huán)。小兒心肺復蘇一種簡單的使生命得以維持的一組技術(shù)方法。分:基本生命支持和高級生命支持基本生命支持:一系列支持或恢復呼吸、心跳的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個受過訓練的醫(yī)務人員或非醫(yī)務人員都可以進行的基本生命支持。小兒心肺復蘇小兒心跳和呼吸驟停的常見原因:新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、嚴重的肺炎及呼吸衰竭、各種意外損傷。判斷意識嬰幼兒對語言如不能反應，可以拍擊其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識

對于心跳呼吸驟停，現(xiàn)場搶救十分必要，應爭分奪秒！打120后開始。小兒心肺復蘇程序按A-B-C-D-E方法氣道（airwayA）呼吸（breathingB）循環(huán)（circulationC）藥物（dragonD）電擊除顫復律（electricityE)小兒心肺復蘇程序1.A保持氣道通暢:首先去除氣道內(nèi)的分泌物、異物。然后將孩子頭向后仰，抬起下頜，頸部稍微伸展，呈鼻吸位。當頸部受傷不能動時，通過提下頜來開通氣道。2.B建立呼吸：氣道通暢后，患兒可能出現(xiàn)呼吸。但仍無呼吸時應人工通氣。常用方法：（1）口對口人工呼吸：操作者可深吸一口氣，<1歲者，將嘴覆蓋住嬰兒的鼻和嘴，>1歲