呼吸機(jī)基礎(chǔ)-完整

機(jī)械通氣鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU孫榮青概述機(jī)械通氣：是生命支持和呼吸治療的主要方法。呼吸機(jī)：是人工通氣的機(jī)械裝置，是外呼吸驅(qū)動(dòng)的替代設(shè)備，不能代替完整的呼吸功能。

1.

呼吸生理

呼吸生命體和外界環(huán)境之間氧和二氧化碳的交換O2

CO2CO2O2

呼吸道管道+氣囊模式氣道(Tube)肺泡(Balloon)呼吸通氣機(jī)械運(yùn)動(dòng)壓差彌散分子運(yùn)動(dòng)濃度差別灌注O2CO2自主呼吸ExpirationInspiration呼吸中樞調(diào)節(jié)呼吸肌收縮和舒張胸腔節(jié)律性交替擴(kuò)大和縮小吸氣的前提PressureIn

PressureOut<A:PressureIn

自主呼吸B:PressureOut機(jī)械通氣

InOutGasFlow肺泡壓力變化吸氣機(jī)械通氣自主呼吸Pt自主吸氣容量改變壓力差別氣體流量機(jī)械通氣壓力差別氣體流量容量變化三維彈簧胸膜壓力順應(yīng)性“氣囊的特性”VolumeChange=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC=DVDP氣道阻力“管道的特性”Pressuredifference=FlowRatexResistanceoftheTubeR=DPDFR=8

Lvisc.p

r4呼吸運(yùn)動(dòng)方程式C=DVDPR=DPDF

VolumePressure= +FlowxResistance Compliance2.

關(guān)鍵詞及術(shù)語

關(guān)鍵詞壓力Pressure流量Flow

時(shí)間Time

容量Volume最大吸氣壓

PIP和平均氣道壓MAPA=A1+A2+…+AnA=A1+A2+…+AnPressuretime吸氣+呼氣AA平均氣道壓MAP最大吸氣壓PIP呼氣末正壓

PEEP,吸呼比I:EPressuretime呼氣末正壓Tinsp.Texp.I:E=1:2I:E=4:1PEEPPIPPIPPEEP怎樣影響平均氣道壓MAPPressuretime流量（流速）Flowand容量Volume分鐘通氣量

=

潮氣量

x呼吸頻率PressureFlowtime潮氣量容量=流速

x時(shí)間容量流速時(shí)間機(jī)械通氣驅(qū)動(dòng)機(jī)械氣動(dòng),電氣/電磁,電子

控制變量流量(容量),壓力,

相位變量觸發(fā),限制,循環(huán),基線“控制變量”定容呼吸定壓呼吸

在呼吸期間,每個(gè)參數(shù)由呼吸機(jī)獨(dú)立控制?PressureFlowtimePressureFlowtime吸氣的觸發(fā)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)阻抗觸發(fā)PressureFlow靈敏度響應(yīng)時(shí)間機(jī)械通氣循環(huán)（切換）時(shí)間切換新生兒呼吸機(jī)容量切換成人/兒童呼吸機(jī)

吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化方式

壓力切換－氣動(dòng)呼吸機(jī)

流量切換－壓力支持－流量同步通氣3.

通氣策略及通氣模式

正壓通氣定容定壓兩大基本類型:新的方式:定容/定壓結(jié)合容量（定容）控制通氣恒定的流速(流量)確保潮氣量的釋放不受肺順應(yīng)性的影響壓力可變化PressureFlowtime容量控制與壓力控制通氣的比較壓力控制通氣:潮氣量減少容量控制通氣:吸氣壓力增加順應(yīng)性

VPVP壓力（定壓）控制通氣恒定的吸氣壓力減速可變的吸氣流速減少鎮(zhèn)靜的需要時(shí)間循環(huán)（切換）:(A)壓力控制PCV流量循環(huán)（切換）:(B)壓力支持PSVPressureFlowAB時(shí)間循環(huán)流量循環(huán)時(shí)間循環(huán)壓力限制（TCPL）吸氣壓力恒定持續(xù)管道流量的能力直接調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間減速的吸氣流速波形操作簡(jiǎn)單基于患者肺力學(xué)情況，釋放潮氣量可變化氣道流速近端氣道壓力肺泡壓力常用通氣模式定容或定壓下:

控制

CMV(Control或IPPV)

輔助Assist

輔助/控制A/C

間歇指令通氣IMV

同步間歇指令通氣SIMV

持續(xù)氣道正壓通氣CPAP輔助模式:

呼氣末正壓PEEP

壓力支持PSV

深呼吸(嘆氣)SIGH

其它通氣模式:

最小分鐘通氣量模式MMV雙水平氣道正壓通氣BiPAP

壓力增強(qiáng)模式P/A容量支持通氣VS

流量/容量增強(qiáng)F/A氣道壓力釋放通氣APRV

壓力調(diào)節(jié)容量控制PRVC高頻通氣HFV強(qiáng)制通氣

MandatoryVentilation患者患者呼氣Expiration吸氣Inspiration(定容)控制通氣CMVPVVT吸呼時(shí)間周期(定容)輔助/控制通氣A/CPVVT吸呼CACAC時(shí)間周期同步間歇強(qiáng)制通氣SIMVVVTP持續(xù)氣道正壓通氣CPAPPVVT5容量限制壓力限制

正常流量波形容量限制壓力限制正常容量(潮氣量)波形正常壓力/容積環(huán)壓力限制容量限制部分機(jī)械通氣撤機(jī)指征及正常值

項(xiàng)目正常值停機(jī)指征

自主呼吸頻率10--20BPM<30BPM

自主呼吸潮氣量7--10ml/Kg<5ml/Kg

分鐘潮氣量5--10l/min<10l/min

吸氣時(shí)間比值(Ti/Ttot)0.3--0.4增加值<0.1

頻率/潮氣量比值(f/Vt)60--90<105

最大吸氣負(fù)壓-30__-140cmH2O>-20vmH2O

食道內(nèi)壓差值5--10cmH2O<15cmH2O

呼吸驅(qū)動(dòng)力P0.12--4cmH2O<6cmH2O

患者呼吸作功(WOBp)0.3--0.6J/L<0.75J/L

氣道阻力2--5cmH2O/L/S<15cmH2O/L/S

肺順應(yīng)性50--100ml/cmH2O>25ml/cmH2O

內(nèi)源性PEEP0<3cmH2O

動(dòng)脈血氧分壓PaO2(FiO2<0.4)

60mmHg

二氧化碳分壓PaCO2(FiO2<0.4)50mmHg成人實(shí)施機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)自主呼吸頻率大于正常的3倍或小于1/3者自主潮氣量小于正常1/3者生理無效腔/潮氣量>60%者肺活量<10—15ml/kg者PaCO2>50%（慢性阻塞性肺疾患除外）且有繼續(xù)升高趨勢(shì)或出現(xiàn)精神癥狀成人實(shí)施機(jī)械通氣的呼吸生理指標(biāo)PaCO2<正常值1/3P(A-a)O2>50mmHg（FiO2=0.2，吸空氣）者P(A-a)O2>300mmHg（FiO2=1.0，吸純氧）者最大吸氣壓力>25cmH2O者，（閉合氣路，努力吸氣時(shí)的氣道壓）肺內(nèi)分流（QS/QT）>15%者一般通氣步驟和實(shí)踐(僅供參考)確定機(jī)械通氣指征及判斷相對(duì)禁忌證選擇通氣模式及參數(shù)根據(jù)監(jiān)護(hù)和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)MV等參數(shù)輔助治療

逐步撤機(jī)(控制--輔助--SIMV--自主呼吸)呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌癥大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭呼吸機(jī)與病人的連接方式接口和鼻夾緊閉面罩喉罩經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻腔氣管插管氣管切開機(jī)械通氣對(duì)呼吸生理的影響對(duì)呼吸壓力的影響——?dú)鈮簜麑?duì)肺容積的影響——容量增加對(duì)肺泡通氣的影響——一般是增加對(duì)肺內(nèi)氣體分布的影響對(duì)通氣/血流比率的影響對(duì)氣體彌散功能的影響對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)的影響對(duì)呼吸中樞的影響——產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴機(jī)械通氣對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響對(duì)靜脈回流的影響——減少對(duì)心輸出量的影響——降低決定機(jī)械通氣影響血流動(dòng)力學(xué)程度的因素

①平均氣道壓②通氣方式③病人的代償能力呼吸機(jī)治療的并發(fā)癥與人工氣道有關(guān)的并發(fā)癥

插管引起的損傷人工氣道阻塞導(dǎo)管誤入一側(cè)支氣管導(dǎo)管脫出氣道黏膜損傷氣管切開傷口的出血、感染機(jī)械通氣的并發(fā)癥通氣不足通氣過度氣壓傷低血壓肺不張胃腸充氣深部靜脈血栓形成上消化道出血肺部感染機(jī)械通氣的發(fā)展趨勢(shì)強(qiáng)調(diào)人機(jī)同步最大限度保留患者的自主呼吸容量預(yù)置型和壓力預(yù)置型的選擇強(qiáng)調(diào)肺保護(hù)性通氣策略COPD使用機(jī)械通氣的指征患者的一般狀況有無肺性腦病自主排痰能力通氣血流變化RR>30-40次/分或<6-8次/分TV<200-250ml氣體交換指標(biāo)

PaO2<35-45mmHgPaCO2>70-80mmHg出現(xiàn)嚴(yán)重的失代償性呼吸性酸中毒，動(dòng)脈血pH<7.20-7.25實(shí)踐:潮氣量10--12ml/kg.頻率12--20次/分阻塞性通氣功能障礙(COPD)--潮氣量稍大些,流速和頻率稍低些--周期長(zhǎng),氣流阻力降低,有利呼氣充分限制性通氣功能障礙(ARDS)--潮氣量可小些,頻率快些--降低CO2排出過多,減少氣壓傷及對(duì)循環(huán)的影響一般通氣步驟和實(shí)踐(僅供參考)一般通氣步驟和實(shí)踐(僅供參考)參數(shù)的調(diào)整:提高PaO2--提高潮氣量(小于10ml/kg時(shí))--提高氧濃度--合理應(yīng)用PEEP--延長(zhǎng)吸氣時(shí)間

降低PaCO2--增加通氣頻率(一般<20次/分)--增加潮氣量--調(diào)節(jié)合理吸氣時(shí)間--降低PEEP,減少功能殘氣量原則:提高參數(shù)時(shí)--原參數(shù)設(shè)置低者優(yōu)先提高.降低參數(shù)時(shí)--原參數(shù)設(shè)置高者優(yōu)先降低.呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒目的:延長(zhǎng)呼吸機(jī)的使用壽命避免交叉感染為應(yīng)急搶救提供保障呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒

每天*呼吸機(jī)外表的清潔及檢查面板測(cè)試.*呼吸管道檢查.*補(bǔ)充濕化水，檢查濕化及溫度.*氣源入口過濾器觀察水分及處理.*中心氣源濾水器每天排放一次.*壓縮機(jī)外部空氣入口過濾網(wǎng)進(jìn)行清潔.每2－3天(在每天進(jìn)行工作的基礎(chǔ)上):*呼吸管道的檢查,更換,清潔及消毒.*濕化水罐的檢查,更換,清洗與消毒.*濕化紙的更換.呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒

每個(gè)患者之間:清潔消毒所有管道和濕化水罐.拆卸呼氣閥組件清潔及消毒.呼吸機(jī)面板自動(dòng)測(cè)試.控制、報(bào)警和顯示功能的測(cè)試.必要時(shí)可進(jìn)行自檢測(cè)試。無此功能的儀器進(jìn)行潮氣量測(cè)定（定容型）或壓力測(cè)定（定壓型）.傳感器的清潔和消毒.呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒消毒:*主機(jī):專業(yè)人士進(jìn)行或?qū)恿飨練怏w.*過濾網(wǎng):溫和的清潔劑、肥皂及溫水清潔，必要時(shí)更換,壓縮機(jī)和主機(jī)冷卻散熱過濾網(wǎng)一般只清潔不需消毒.*細(xì)菌過濾器:在呼/吸、測(cè)壓或機(jī)內(nèi)管道上，嚴(yán)禁浸水，可用ETO氣體或高壓蒸氣消毒.*溫度計(jì)或溫度傳感器:只能低溫清潔和消毒(酒精),傳感器插頭不能用液體清洗及消毒.呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒消毒:*過濾芯:氣源入口濾芯,只作定期清潔或更換。*流量傳感器:屬精密零件(遠(yuǎn)端/近端)，按要求進(jìn)行液體、氣體或高壓蒸氣消毒，不能用氣流或水流沖洗。每次輕輕浸人溫水中約10分鐘，再浸人消毒酒精中消毒，在液體中傳感器不能擺動(dòng)和振蕩，在空氣中也不能用力甩動(dòng)。消毒:*呼氣閥(內(nèi)/外置式):70％乙醇、2％戊二醛、ETO等。徹底沖洗和干燥安裝,注意呼氣活瓣不能損傷。*呼吸管道:溫水浸泡約10分鐘（35－65度），柔洗1－2分鐘，用弱風(fēng)吹干或晾干后消毒,塑膠型管道建議浸泡或氣體消毒，硅膠型管道、濕化水罐、管道接頭及測(cè)壓管和集水杯除浸泡、氣體消毒，還可以高壓消毒（塑膠杯除外）。呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒清潔消毒時(shí)的注意事項(xiàng)*戊二醛溶液比例不建議超過2％。*對(duì)于金屬物消毒劑的PH值應(yīng)在4－8.5之間。*環(huán)氧乙烷消毒時(shí)一般不能超過54度，消毒后須充分吹風(fēng)，徹底揮發(fā)掉有毒殘留物,環(huán)氧乙烷有毒易燃易爆,應(yīng)特別注意。*高壓蒸氣消毒一般不建議超過135度30PSI（4－15分鐘），如121度（15－30分鐘）。*一般不建議使用超聲清洗。呼吸機(jī)的保養(yǎng)與消毒謝謝！附錄資料：不需要的可以自行刪除常見兒童急救常識(shí)內(nèi)容發(fā)高燒怎么辦？抽風(fēng)怎么辦？異物吸入怎么辦？骨折燒傷窒息、溺水、摔傷等意外時(shí)怎么辦-心肺復(fù)蘇課在家發(fā)高燒怎么辦？嬰幼兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，容易發(fā)高燒或者出現(xiàn)服藥退燒后體溫又迅速回升的現(xiàn)象。為此，家長(zhǎng)應(yīng)該有基本的認(rèn)識(shí)。家長(zhǎng)除按醫(yī)囑治療并護(hù)理病兒外，還應(yīng)學(xué)習(xí)和掌握一些必要的辨別疾病的知識(shí)。

1．注意孩子的精神狀態(tài)。如果孩子發(fā)熱雖高，但精神尚好，服藥退熱后仍能笑能玩，與平時(shí)差不多，說明孩子病情不重，可以放心在家中調(diào)養(yǎng)。若孩子精神萎靡、倦怠、表情淡漠，則提示病重，應(yīng)趕快去醫(yī)院。

2．觀察孩子面色。如果孩子面色如常或者潮紅，可以安心在家中護(hù)理；若面色暗淡、發(fā)黃、發(fā)青、發(fā)紫，眼神發(fā)呆，則說明病情嚴(yán)重，應(yīng)送醫(yī)院。

3．觀察孩子有無劇烈、噴射性嘔吐，如有說明顱腦病變，應(yīng)去醫(yī)院。4．查看皮膚有無出疹，若有則提示傳染病或藥物過敏；查看皮膚是否發(fā)紫、變涼，若存在則提示循環(huán)衰竭。這兩種情況均需再去醫(yī)院。

5．觀察孩子有無腹痛和膿血便，不讓按揉的腹痛提示急腹癥，膿血便提示痢疾等，也必須上醫(yī)院。如果孩子僅有高熱，沒有上述各種合并癥出現(xiàn)，盡管退熱緩慢，或者時(shí)有反復(fù)，也不必?fù)?dān)心，應(yīng)該耐心在家中治療、護(hù)理，可采取如下措施：

1．保持環(huán)境安靜、舒適、濕潤(rùn)，室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)，成人不要吸煙。

2．發(fā)燒是機(jī)體對(duì)抗外來微生物入侵的保護(hù)性反應(yīng)，有益于增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，因此，38.5°C以下的體溫不必服退熱藥。只有體溫超過38.5°C以上，才需采取退燒措施。3．病兒的衣服不宜穿得過多，被子不要蓋得太厚，更不要“捂汗”，以免影響散熱，使體溫升得更高。

4．要鼓勵(lì)孩子多喝開水，多吃水果。發(fā)熱后孩子食欲減退，可準(zhǔn)備一些可口和易于消化的飯菜，選擇孩子體溫不高，或吃藥退燒的時(shí)機(jī)進(jìn)食，但不要吃得太飽。5．保持大便通常。

孩子抽風(fēng)怎么辦？孩子抽風(fēng)時(shí)，大人不要慌亂，更不要亂搖晃病兒，因?yàn)檫@樣會(huì)加重病情。首先，應(yīng)把孩子平放在床上，頭轉(zhuǎn)向一邊，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，然后將包著布的筷子或細(xì)勺柄塞入小兒的上下牙之間，以免咬舌頭。因發(fā)高燒而引起的抽風(fēng)者，可用涼濕毛巾敷在病兒前額部。抽風(fēng)厲害的，可用手指掐或用針刺人中穴（在鼻唇溝上1/3處），一般能暫時(shí)止抽。大人要記清楚小兒抽風(fēng)的時(shí)間和表現(xiàn)，立即送醫(yī)院救治。

孩子燙傷怎么辦如果遇到孩子被燙傷的事情，首先家長(zhǎng)應(yīng)該對(duì)孩子燙傷的嚴(yán)重程度有一個(gè)基本的判斷，根據(jù)不同的情況，采取恰當(dāng)?shù)拇胧Ｒ话愕男∶娣e輕度燙傷沒起水皰時(shí)，立即用冷水沖或浸泡，一般時(shí)間在15～30分鐘，可用干紗布輕輕外敷，切勿揉搓，以免破皮。已起皰尤其是皮膚已破，不可用水沖，不可把皰弄破，有衣物粘連不可撕拉，可剪去傷口周圍的衣物，及時(shí)以冰袋降溫。大面積和重度燙傷切不可擅自涂抹任何東西，保持創(chuàng)面清潔完整，用清潔的床單或襯衫蓋住傷口，立即送往醫(yī)院作首次處理。傷口表面不可涂抹醬油、牙膏、外用藥膏、紅藥水、紫藥水等，應(yīng)到醫(yī)院處理。吃果凍出現(xiàn)意外的救治要點(diǎn)(組圖)生活中碰到這種情況不在少數(shù)，一般人常會(huì)采用拍打后背的方法來幫助傷者清除進(jìn)入氣道的異物。但事實(shí)上，這種方法對(duì)清除像果凍、年糕、湯團(tuán)等具有一定粘性的食物所引起的氣道阻塞，往往難以見效。發(fā)生意外后，如果傷者還能講話或咳嗽，表明氣道沒有被完全阻塞，要鼓勵(lì)自己把異物咳出來。如果無法自己咳出噎住的食物，這時(shí)可采用哈姆立克急救法。具體的做法是：施救者站在傷者的后面，以拳頭的大拇指?jìng)?cè)與食指?jìng)?cè)，對(duì)準(zhǔn)傷者肚臍與劍突之間的腹部（如圖一），另一手置于拳頭上并緊握，而后快速向上方壓擠。使橫隔膜突然向上，壓迫肺部，以使阻塞氣管的異物噴出。圖片魚刺卡在咽部怎么辦？有些人在魚刺卡在咽部時(shí)，試圖用吞咽飯團(tuán)、饅頭等把咽部的魚刺帶下去，這種做法不僅難于帶走魚刺，反而會(huì)使魚刺越扎越深；還有些人主張喝酸醋將魚刺軟化掉，試想幾口從咽部一走而過的醋怎么可能使魚刺激化掉？正確的方法是：發(fā)生咽部異物后應(yīng)立即停止進(jìn)食并盡量減少吞咽動(dòng)作，用手指或筷子刺激咽后壁誘發(fā)嘔吐動(dòng)作，以幫助排除咽部異物。若此法無效，救助者可令患者張大口腔，以手電筒或臺(tái)燈照亮口腔內(nèi)部，用筷子或勺柄將舌面稍用力向下壓，同時(shí)讓患者法“啊”聲，即可清析看到咽部的全部情況，若發(fā)現(xiàn)異物，可用長(zhǎng)鑷子或筷子夾住異物，輕輕地?fù)艹黾纯?。?duì)于位置較深、探查撥出困難的異物，不要亂捅亂撥，避免發(fā)生新的創(chuàng)傷，應(yīng)立即去醫(yī)院，交由醫(yī)生處置。

中毒■在打通120急救電話前什么也不做。中毒的原因有很多種，不同種類的中毒使用不同的處理方法，因此只有急救中心能夠采取正確的治療方法■你應(yīng)當(dāng)及時(shí)提供給醫(yī)生以下資料：吞食的有毒物質(zhì)的種類，是液體清潔劑，有毒的植物，還是某種藥物;孩子的吞食量多少;從吞食到采取措施時(shí)的時(shí)間間隔多久等等。如果無法及時(shí)將孩子送醫(yī)院，醫(yī)生建議你讓孩子吸入活性碳。。骨折■不是所有的骨折都需要看急診。可以等上一段時(shí)間，看看孩子不舒服的感覺是否會(huì)自行消除。唯一需要做的是舉高并固定住肢體。如果2至4小時(shí)內(nèi)，孩子感覺活動(dòng)或走動(dòng)時(shí)疼痛更加劇烈，你應(yīng)該考慮帶孩子看醫(yī)生?！鲲@而易見的折斷則需要及時(shí)治療。首先，給醫(yī)生打電話。不要移動(dòng)孩子，如果可能，把孩子傷到的肢體用自制夾板固定住。夾板可用木片或折疊起來的報(bào)紙或雜志制成，放在受傷的肢體下面或側(cè)面，用三角形繃帶、皮帶或領(lǐng)帶纏住夾板和受傷的肢體。不要纏得太用力，不要用紗布或細(xì)繩子，這些都可能阻礙血液循環(huán)。小兒心肺復(fù)蘇一種簡(jiǎn)單的使生命得以維持的一組技術(shù)方法。分:基本生命支持和高級(jí)生命支持基本生命支持:一系列支持或恢復(fù)呼吸、心跳的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。任何一個(gè)受過訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員或非醫(yī)務(wù)人員都可以進(jìn)行的基本生命支持。小兒心肺復(fù)蘇小兒心跳和呼吸驟停的常見原因:新生兒窒息、嬰兒猝死綜合征、喉痙攣、喉梗阻、氣管異物、嚴(yán)重的肺炎及呼吸衰竭、各種意外損傷。判斷意識(shí)嬰幼兒對(duì)語言如不能反應(yīng)，可以拍擊其足跟部或捏掐其合谷穴，如能哭泣，則為有意識(shí)

對(duì)于心跳呼吸驟停，現(xiàn)場(chǎng)搶救十分必要，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒！打120后開始。小兒心肺復(fù)蘇程序按A-B-C-D-E方法氣道（airwayA）呼吸（breathingB）循環(huán)（circ