兒科學(xué)-腹瀉病

兒科學(xué)——腹瀉病某年11月，1歲嬰兒，主述：腹瀉，發(fā)熱2天，神萎、少尿8小時查體：BP:80/50mmHg,嗜睡，前囟凹陷，口唇干燥，哭時無淚，皮膚彈性差，四肢冰冷。面色青灰，口周微紺，呼吸深大，咽充血，心肺（－），腹軟，腹脹，腸鳴音減弱。該患兒的診斷及診斷依據(jù)？應(yīng)如何處理？2020/11/32目的要求Part1掌握小兒腹瀉的病理生理與臨床表現(xiàn)關(guān)系Part2掌握小兒腹瀉的診斷與治療Part3熟悉小兒腹瀉的病因Part4熟悉小兒腹瀉的鑒別診斷Part5了解小兒腹瀉的預(yù)防2020/11/33總論分類易感因素病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)幾種常見類型腸炎的臨床特點遷延性腹瀉診斷鑒別診斷治療2020/11/342002年發(fā)展中國家5歲以下兒童主要死因急性呼吸道感染腹瀉瘧疾麻疹艾滋病圍產(chǎn)期疾患其它18%25%23%4%5%10%15%WHO/UNICEF.ClinicalmanagementofacutediarrheaSources:

Theworldhealthreport2003,WHO,Geneva.2020/11/35一、

總論是一組由多病原，多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c的消化道綜合征。6個月~2歲＜1歲者約占50%。四季均可發(fā)病，病毒性—秋末、春初，

細(xì)菌性—夏季，非感染性腹瀉—各季節(jié)。概念年齡季節(jié)2020/11/360102按病程03按病情按病因非感染性感染性二、分類：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲等

飲食性、氣候性、其他因素。2020/11/37二、分類：0102按病因03按病情按病程急性：＜2周遷延性：2周至2個月慢性：＞2個月2020/11/38二、分類：0102按病因03按病程按病情0102輕：僅有便次、大便性狀改變，無脫水及水電解質(zhì)改變或全身癥狀。重：腹瀉同時伴有脫水和電解質(zhì)改變和/或全身感染中毒癥狀。2020/11/39Part_1Part_2Part_3三、易感因素胃酸分泌低、消化酶量分泌少，酶活性低。嬰兒飲食質(zhì)和量變化較快。嬰兒時期神經(jīng)、內(nèi)分泌、循環(huán)、肝、腎功能發(fā)育不成熟，容易發(fā)生消化道功能紊亂。

1、消化系統(tǒng)發(fā)育不健全嬰幼兒水代謝旺盛，對缺水的耐受力差，一旦失水容易發(fā)生體液紊亂。2020/11/3102020/11/311三、易感因素

2、免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟腸道菌群腸道黏膜上皮腸道免疫系統(tǒng)消化道有三個防御系統(tǒng)2020/11/312SampsonH.A.JAllergyClinImmunol2003;111:S540-7成熟腸道屏障不成熟腸道屏障2020/11/313三、易感因素

3、正常腸道菌群未建立，腸道菌群失調(diào)，正常腸道菌群可以抵抗致病菌的侵入。Th1/Th2TregcellsTTIL-10TGF-βIFN-γorIL-4正常菌群：可以調(diào)節(jié)腸道先天的和獲得性免疫。2020/11/314三、易感因素

4.嬰兒生長發(fā)育較快所需營養(yǎng)物質(zhì)較多，胃腸負(fù)擔(dān)較重，易發(fā)生消化不良。

5.人工喂養(yǎng)比母乳喂養(yǎng)患兒腸炎感染機(jī)會高10倍

牛乳營養(yǎng)成分的破壞。

乳具的消毒。2020/11/315生后3個月內(nèi)嬰兒喂養(yǎng)與感染的關(guān)系（Howieetal1990）人工喂養(yǎng)嬰兒易腸道感染2020/11/316母乳喂養(yǎng)Days%oftotalfaecalmicro-organisms人工喂養(yǎng)Days0102030405060708090100%oftotalfaecalmicro-organisms雙歧桿菌大腸桿菌類桿菌510152001020304050607080901000101520255010152025AccordingtoHarmsenetal.,2000易腸道菌群失調(diào)2020/11/317四、病因感染因素01非感染因素02病毒感染細(xì)菌感染飲食因素氣候因素真菌感染寄生蟲感染腸道外感染使用抗生素引起的腹瀉2020/11/318FromKapikianAZ,ChanockRM.Rotaviruses.In:FieldsVirology3rded.Philadelphia,PA:Lippincott-Raven;1996:1659.發(fā)達(dá)國家細(xì)菌不明原因輪狀病毒杯狀病毒輪狀病毒大腸桿菌寄生蟲其他細(xì)菌腺病毒杯狀病毒星狀病毒腺病毒星狀病毒不明原因欠發(fā)達(dá)國家引起地方性或流行性胃腸炎和嬰兒腹瀉病的病原分布2020/11/319五、發(fā)病機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)存在大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)?！胺置谛浴备篂a：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過多?！皾B出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出?！澳c道功能異常”性腹瀉：腸道運(yùn)動功能異常。不少腹瀉并非由某種單一機(jī)制引起，而是在多種機(jī)制共同作用下發(fā)生的。2020/11/320病毒性腸炎發(fā)病機(jī)制

病毒侵入小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞并復(fù)制黏膜受累，絨毛被破壞

絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)膨脹雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少雙糖（乳糖）吸收減少

葡萄糖鈉與載體結(jié)合偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙營養(yǎng)物質(zhì)吸收減少部分乳糖分解為小分子的乳酸滲透壓增加水樣腹瀉

2020/11/321產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖在小腸上部，通過菌毛上的粘附因子腸毒素不耐熱腸毒素Labiletoxin,LT耐熱腸毒素stabletoxin,ST腺苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶細(xì)胞內(nèi)ATPcAMP

GTPcGMP

抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉激活激活腸毒素引起的腸炎發(fā)病機(jī)制——以產(chǎn)毒性大腸桿菌為例

2020/11/322侵襲性細(xì)菌

在腸黏膜侵襲和繁殖

炎癥改變

（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤、滲出和潰瘍）

水和電解質(zhì)不能完全吸收

腹瀉

便中WBC,RBC大量增加嚴(yán)重中毒癥狀

侵襲性腸炎發(fā)病機(jī)制2020/11/323食物質(zhì)、量不當(dāng)食物消化吸收障礙而積滯在上消化道胃酸度下降腸道下部細(xì)菌上移并繁殖

內(nèi)源性感染

發(fā)酵、腐敗有機(jī)酸（乳酸、乙酸）胺類腸腔內(nèi)滲透壓增高腸蠕動增強(qiáng)腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒分解食物中毒癥狀肝解毒功能不全毒素進(jìn)入血循環(huán)飲食不當(dāng)引起腹瀉發(fā)生機(jī)制

2020/11/324六、臨床表現(xiàn)不同病因引起的腹瀉常各具臨床特點和不同臨床過程。臨床診斷中常包括病程、嚴(yán)重程度及可能的病原。2020/11/3251、急性腹瀉輕型：以胃腸道癥狀為主無脫水及全身中毒癥狀腹瀉的共同臨床表現(xiàn)0102重型：多由腸道內(nèi)感染引起。除有較重的胃腸道癥狀外，還有明顯脫水、電解質(zhì)紊亂和全身感染中毒癥狀。（包括代謝性酸中毒、低鉀血癥、低鈣血癥、低鎂血癥等）2020/11/326嬰幼兒脫水時的特征性癥狀、體征2020/11/3272020/11/328腹瀉伴代酸的發(fā)生原因有:吐瀉時丟失大量堿性腸液；進(jìn)食少及腸吸收不良脂肪分解過多，產(chǎn)生大量酮體；血容量減少，血液濃縮，血流緩慢，組織缺氧無氧酵解增多大量乳酸堆積；脫水腎血流量減少腎排酸能力下降酸性代謝產(chǎn)物堆積。原因2020/11/329

補(bǔ)液后易出現(xiàn)低鉀：補(bǔ)液—血液稀釋酸中毒被糾正--鉀從細(xì)胞外移向細(xì)胞內(nèi)隨尿量增加—鉀被排出體外輸入大量葡萄糖—合成糖原需鉀參與脫水糾正前不出現(xiàn)低鉀：脫水—血液濃縮酸中毒—鉀從細(xì)胞內(nèi)移向細(xì)胞外尿少—鉀排出相對少低鉀血癥2020/11/330病原體：人類輪狀病毒（HRV)

發(fā)病季節(jié)：秋冬寒冷季節(jié)多見。

發(fā)病年齡：多見于6個月~2歲嬰幼

癥狀：起病急；

常伴發(fā)熱和上呼吸道感染癥狀；

嘔吐常先于腹瀉出現(xiàn)；

全身感染中毒癥狀較輕。1、幾種常見類型腸炎的臨床特點(1)、輪狀病毒腸炎2020/11/331大便性狀：稀水蛋花湯樣，無腥臭味，少量白細(xì)胞。脫水：多為等滲性脫水，伴酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：可侵犯腸道外臟器，引起驚厥、心肌受累等。預(yù)后：自限性疾病，病程3～8天。病毒抗原檢測：感染后1~3天即有病毒從大便排出，最長可達(dá)6天，可檢測出病毒抗原。1、幾種常見類型腸炎的臨床特點(1)、輪狀病毒腸炎2020/11/3321、幾種常見類型腸炎的臨床特點(2)、諾如病毒腸炎全年散發(fā)，暴發(fā)高峰多見寒冷季節(jié)。該病毒是集體機(jī)構(gòu)急性暴發(fā)性胃腸炎的首要致病原。潛伏期12-36小時，急性起病。癥狀消化道癥狀、全身癥狀，還可有呼吸道癥狀。實驗室檢查大便鏡檢及周圍血象無特殊。本病為自限性疾病，癥狀持續(xù)12-72小時。2020/11/3331、幾種常見類型腸炎的臨床特點(3)、產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：多發(fā)生在夏季；癥狀：起病較急；腹瀉和嘔吐，無明顯全身感染中毒癥狀；大便：水樣或蛋花樣，無粘液膿血，鏡檢無白細(xì)胞；脫水：常發(fā)生脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；預(yù)后：自限性疾病，自然病程3~7天。2020/11/3341、幾種常見類型腸炎的臨床特點(4)、侵襲性細(xì)菌引起的腸炎可引起細(xì)菌性痢疾類似的癥狀。通常急性起病，伴有高熱。腹瀉頻繁，大便呈粘液狀，帶膿血，有腥臭味，鏡檢有數(shù)量不等的白細(xì)胞和紅細(xì)胞。常伴惡心、嘔吐、腹痛和里急后重。可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱、意識改變，甚至感染性休克。糞便培養(yǎng)可以找到相應(yīng)的致病菌。2020/11/3351、幾種常見類型腸炎的臨床特點

(4)、侵襲性細(xì)菌引起的腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎發(fā)病季節(jié)：全年發(fā)病，4～9月發(fā)病率最高.發(fā)病年齡：多見于2歲以下嬰幼兒，易在兒科病房流行潛伏期：8～24小時癥狀：發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及“噴射”樣腹瀉，全身中毒癥狀。2020/11/3361、幾種常見類型腸炎的臨床特點

(4)、侵襲性細(xì)菌引起的腸炎鼠傷寒沙門菌腸炎大便性狀：黃色或墨綠色稀便、水樣便、粘液便或膿血便，大便鏡檢見大量白細(xì)胞及不同數(shù)量的紅細(xì)胞。脫水：多為等滲性脫水，酸中毒和電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：嚴(yán)重可引起休克、敗血癥、腦脊髓膜炎。預(yù)后：一般病程2～4周。病原檢測：帶菌率高，部分病后排菌2個月以上。2020/11/3371、幾種常見類型腸炎的臨床特點(5)、出血性大腸埃希菌腸炎(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌性腸炎假膜性小腸結(jié)腸炎真菌性腸炎2020/11/3381、幾種常見類型腸炎的臨床特點

(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)?。汉苌僭l(fā)，多繼發(fā)于應(yīng)用大量廣譜抗生素后或繼發(fā)于慢性疾病基礎(chǔ)上。癥狀：起病急

發(fā)熱、嘔吐及頻繁腹瀉。2020/11/3391、幾種常見類型腸炎的臨床特點

(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉金黃色葡萄球菌腸炎大便性狀：大便病初為黃綠色，3～4天后轉(zhuǎn)為腥臭，海水樣便，黏液多。大便鏡檢有大量膿細(xì)胞及革蘭陽性菌脫水：不同程度脫水、電解質(zhì)紊亂。并發(fā)癥：嚴(yán)重可引起休克。病原檢測：大便培養(yǎng)有葡萄球菌生長，凝固酶陽性。2020/11/3401、幾種常見類型腸炎的臨床特點

(6)、抗生素相關(guān)性腹瀉白色念珠菌腸炎發(fā)?。憾喟l(fā)生于體弱及營養(yǎng)不良小兒，2歲以下多見，長期濫用廣譜抗生素或腎上腺皮質(zhì)激素者。癥狀：大便次數(shù)增多，病程遷延，口腔內(nèi)常伴有鵝口瘡。大便性狀：黃色稀便或發(fā)綠，泡沫較多，帶黏液，有時可見豆腐渣樣細(xì)塊（菌落），大便鏡檢可見真菌孢子和菌絲。病原檢測：大便真菌培養(yǎng)有助于診斷。2020/11/341不同病原腹瀉病臨床特點2020/11/3422、遷延性和慢性腹瀉病因復(fù)雜，感染、食物過敏、酶缺陷、免疫缺陷、藥物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹瀉未徹底治療或治療不當(dāng)、遷延不愈最為常見。營養(yǎng)不良的嬰幼兒病死率高。營養(yǎng)不良腹瀉2020/11/343七、診斷和鑒別診斷可根據(jù)發(fā)病季節(jié)、臨床表現(xiàn)和大便性狀作出臨床診斷。必須判定有無脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。2020/11/344七、診斷和鑒別診斷需與以下疾病相鑒別：1、生理性腹瀉2、急性壞死性小腸炎3、急性細(xì)菌性痢疾2020/11/345七、診斷和鑒別診斷臨床上可先根據(jù)大便常規(guī)有無白細(xì)胞將腹瀉分為兩組：0102大便無或偶見少量白細(xì)胞：為侵襲性細(xì)菌以外的病因引起的腹瀉。大便有較多的白細(xì)胞：常由各種侵襲性細(xì)菌感染所致，需與細(xì)菌性痢疾、壞死性腸炎等鑒別。2020/11/346八、治療1234原則調(diào)整和繼續(xù)飲食，不提倡禁食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理，對癥治療，預(yù)防并發(fā)癥2020/11/347急性腹瀉的治療(1)飲食療法繼續(xù)飲食，滿足生理需要，補(bǔ)充疾病消耗，以縮短腹瀉后的康復(fù)時間，根據(jù)疾病的特殊病理生理狀況、個體消化吸收功能和平時的飲食習(xí)慣進(jìn)行合理調(diào)整。2020/11/348急性腹瀉的治療(2)糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡重度脫水時靜脈補(bǔ)液20ml/kg2:1等張含鈉液或生理鹽水情況改善等滲性脫水高滲性脫水低滲性脫水2/3張含鈉液1/2~2/3張含鈉液1/3張含鈉液補(bǔ)充繼續(xù)損失和生理需要量用1/3~1/2張含鈉液第一階段：改善循環(huán)（擴(kuò)容）0.5~1小時第二階段：繼續(xù)糾正累計損失8~12小時第三階段：繼續(xù)補(bǔ)液階段12~16小時2020/11/349急性腹瀉的治療(3)補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂治療補(bǔ)液中如出現(xiàn)驚厥、手足搐搦，可用10%葡萄糖酸鈣每次1-2ml/kg，最大≤10ml。補(bǔ)鈣補(bǔ)鎂補(bǔ)鈣后手足搐搦不見好轉(zhuǎn)反而加重要考慮補(bǔ)鎂，可測定血鎂濃度。同時用25%硫酸鎂，每次0.1-0.2ml/kg，深部肌內(nèi)注射，2-3次/日，癥狀消失后停用。2020/11/350急性腹瀉的治療(4)合理用藥抗生素治療：病毒性腸炎—不需抗生素治療細(xì)菌性腸炎—特別是侵襲性腸炎，應(yīng)早期應(yīng)用抗生素，磷霉素鈣、黃連素、痢特靈、氨芐青霉素等