冠心病治療進(jìn)展

冠心病治療進(jìn)展2020/11/3中國疾病死亡率統(tǒng)計(jì)資料運(yùn)用MONICA方法1991-1995年在150萬人群中的調(diào)研男性女性2020/11/3冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10萬農(nóng)村居民：22.2/10萬與年齡的關(guān)系：65-69歲(城市)142.9/10萬(農(nóng)村)81.0/10萬是45-49歲的9倍而且男性均高于女性2020/11/3冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的發(fā)病率：35-74歲1984年男146/10萬女：62/10萬1997年男244/10萬女：112/10萬而且有逐年上升的趨勢(shì)2020/11/3冠心病的危險(xiǎn)因素調(diào)查1、吸煙率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血壓18.8%（1.6億）4、血脂異常18.6%（1.6億）5、糖尿病9.7%（1億）（2010-11最新公布）6、城市無體育鍛煉的78.4%2020/11/3冠心病的預(yù)防1、原始預(yù)防：目標(biāo)人群：青少年，目的是有效地防止或減少高血壓、血脂異常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、不吸煙、限酒、心理平衡）、健康消費(fèi)品健康的環(huán)境等。2020/11/3冠心病的預(yù)防2、一級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：已經(jīng)具有一種或多種心血管病危險(xiǎn)因素，目的是去除、減少和控制現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素，防止新的危險(xiǎn)因素的發(fā)生。方法：提高心血管病危險(xiǎn)因素的檢出率、治療率、和控制率（達(dá)標(biāo)率）。2020/11/3冠心病的預(yù)防3、二級(jí)預(yù)防：目標(biāo)人群：明確診斷的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已經(jīng)存在的動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)一步發(fā)展，預(yù)防各種急性事件的發(fā)生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒吸煙、限酒、心理平衡）、控制各種危險(xiǎn)因素，積極治療血脂異常、高血壓、糖尿病等。2020/11/3動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)程單核細(xì)胞LDL-C黏附分子巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細(xì)胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP:C反應(yīng)蛋白LDL-C:低密度脂蛋白2020/11/3內(nèi)皮功能損傷是動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素內(nèi)皮細(xì)胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒張

內(nèi)皮細(xì)胞單核細(xì)胞

粘附分子巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子平滑肌細(xì)胞自由基2020/11/3動(dòng)脈粥樣硬化最終導(dǎo)致心腦血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2020/11/3冠狀動(dòng)脈疾病的機(jī)制遠(yuǎn)未清楚今天動(dòng)脈粥樣化形成是許多危險(xiǎn)因子的相互作用動(dòng)脈壁各種細(xì)胞、各種血細(xì)胞相互作用分子信使相互作用炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化形成的各個(gè)階段均起主要作用：參與動(dòng)脈粥樣硬化的各種并發(fā)癥（局部、心肌、全身）動(dòng)脈內(nèi)皮接觸各種各樣的危險(xiǎn)因素脂質(zhì)異常參與高血壓的種種促血管收縮物質(zhì)高血糖者的糖氧化產(chǎn)物肥胖組織的促炎細(xì)胞因子2020/11/3過去對(duì)CAD病理生理的主要認(rèn)識(shí)是冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度我們根據(jù)狹窄的程度來判斷發(fā)生事件的危險(xiǎn)視動(dòng)脈粥樣硬化為一節(jié)段性疾病或?yàn)榫衷钚约膊?/p>

2020/11/3動(dòng)脈粥樣硬化是彌漫性病變今天動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中，大部分病變向外生長，而不是內(nèi)向生長雖有相當(dāng)大負(fù)荷而不產(chǎn)生狹窄狹窄是動(dòng)脈粥樣硬化的“冰山之尖”病變進(jìn)展到造成狹窄之時(shí)，內(nèi)膜的粥樣硬化常已廣泛，呈彌漫性分布到處都可能有不限制血流的粥樣病變2020/11/3發(fā)現(xiàn)易損斑塊的意義昨天冠脈粥樣硬化是一種節(jié)段性或局部的疾病，只需要簡(jiǎn)單地用冠脈搭橋或PCI處理今天病人常見到不止一個(gè)易損斑塊系列IVUS研究發(fā)現(xiàn)許多人有不止一個(gè)破裂斑塊血管重建不能解決所有問題2020/11/3易損斑塊的破裂和血栓形成是冠心病的基礎(chǔ)2020/11/3易損斑塊的特點(diǎn)管腔管腔不穩(wěn)定病變穩(wěn)定病變外膜纖維帽脂核脂核纖維帽薄脂核大大量的炎癥細(xì)胞管腔狹窄不嚴(yán)重斑塊呈隱藏狀態(tài)“隱藏”，不但血管影像無法發(fā)現(xiàn)，且在觸發(fā)血栓形成之前無癥狀，不造成缺血2020/11/3冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果來定義的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治療強(qiáng)調(diào)局部今天分型是以病理生理為基礎(chǔ)的，強(qiáng)調(diào)前瞻性，治療強(qiáng)調(diào)局部和全身結(jié)合2020/11/3冠心病的分型傳統(tǒng)：心絞痛、心肌梗塞、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、猝死現(xiàn)在：急性冠脈綜合癥（包括不穩(wěn)定性心絞痛、非ST段抬高心肌梗塞、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脈?。ǚ€(wěn)定性心絞痛、無癥狀心肌缺血、缺血性心肌病、X綜合征）2020/11/3冠心病的檢查方法昨天更注重檢查管腔狹窄：心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素、冠脈造影針對(duì)心肌損傷的生化不特異：心肌酶有創(chuàng)：冠脈造影今天更強(qiáng)調(diào)易損斑塊的檢出：OCT、虛擬組織成像、斑塊MRI更特異、出現(xiàn)更早的心肌損傷標(biāo)記物：肌鈣蛋白、肌紅蛋白、炎性標(biāo)志物無創(chuàng)：多層CT、MRI2020/11/3冠心病的檢查方法炎性標(biāo)志物:1、hs-CRP：作為一種炎性標(biāo)志物，近年來廣泛應(yīng)用于心血管疾病，利于識(shí)別易損性斑塊，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。2020/11/3冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:2、髓過氧化酶：是一種血紅素蛋白，其生化功能是催化氯化物及過氧化氫為次氯酸鹽，次氯酸鹽進(jìn)入循環(huán)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和低密度脂蛋白的過氧化，應(yīng)激時(shí)，巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞穿入內(nèi)皮下分泌基質(zhì)金屬蛋白酶和髓過氧化酶，降解膠原層使纖維帽變薄，因此近年來應(yīng)用于心血管疾病，提示易損性斑塊存在，應(yīng)用于冠心病的危險(xiǎn)分層。2020/11/3冠心病的檢查方法一、炎性標(biāo)志物:CD40配體可以活化粥樣斑塊內(nèi)的內(nèi)皮細(xì)胞，促進(jìn)斑塊破裂和后續(xù)的血栓形成，臨床價(jià)值需進(jìn)一步商討。2020/11/3肌鈣蛋白在AMI患者中的應(yīng)用在AMI早期，敏感性劣于肌紅蛋白在3～6小時(shí)，敏感性50%在10～16小時(shí)，敏感性基本上為100%持續(xù)約7～10天但要注意：肌鈣蛋白不是完美的檢查單次肌鈣蛋白陰性不能排除ACS或AMI第一次肌鈣蛋白漏診16-25%的AMI患者假陽性率為3-13%

2020/11/3尋找更早、更特異的標(biāo)記物缺血修飾白蛋白2020/11/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療一、預(yù)防心肌梗塞和死亡的藥物（1）抗血小板治療（阿司匹林二磷酸腺苷受體拮抗劑）（2）β-受體阻滯劑（3）HMG-CoA還原酶抑制劑（4）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑2020/11/3穩(wěn)定型冠心病治療藥物治療二、抗心絞痛和抗缺血治療（1）β-受體阻滯劑（2）硝酸酯類藥物（3）鈣通道阻滯劑（4）曲美他嗪2020/11/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較

（薈萃分析circulation.2005;111:2906-2912）11項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)，共計(jì)2950例（PCI組1476例，保守治療組1474例）隨訪時(shí)間：1-7年觀察終點(diǎn)：總死亡率，心源性死亡或心肌梗死，非致性心肌梗死，CABG，PCI穩(wěn)定型冠心病PCI治療2020/11/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較臨床終點(diǎn)PCI組藥物組風(fēng)險(xiǎn)比P值死亡951010.940.68心源性死亡或MI1261091.170.28非致死性MI87661.280.12CABG1091061.030.82PCI2192431.230.342020/11/3穩(wěn)定型冠心病PCI與保守治療比較對(duì)于無近期心肌梗死的慢性穩(wěn)定性冠心病患者，與藥物保守治療相比，PCI并不能在死亡、心肌梗死或需要隨后的血運(yùn)重建治療方面提供任何益處。循環(huán)（中文版）：2006年2月第5卷第1期，P18，閆明珠，孫藝紅譯，胡大一校2020/11/3急性冠脈綜合癥的治療2020/11/3一、溶栓治療總體評(píng)價(jià)簡(jiǎn)便易行，便于開展僅有1/3的AMI患者適合并接受溶栓治療最高的開通率也僅為70％～80%

至多35％～55％達(dá)到TIMI-3級(jí)血流成功溶栓后3～6個(gè)月有60％～70％保持通暢殘余狹窄較重，約15％～30％的患者有復(fù)發(fā)心肌缺血0.35%～1.13%發(fā)生顱內(nèi)出血2020/11/3溶栓開始時(shí)間與挽救生命數(shù)量個(gè)/1000次溶栓起病在12h以上的患者，溶栓治療的好處未得到廣泛證實(shí)在所有AMI患者中，每1000人接受溶栓可以挽救18個(gè)生命加用阿司匹林后，每治療1000個(gè)病人則可以挽救50個(gè)生命時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命2020/11/3個(gè)/1000次溶栓伴有ST段抬高的患者接受溶栓后可以使死亡率降低21％伴有BBB和前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高的患者接受接受溶栓治療的得益最大心電圖與挽救生命數(shù)量2020/11/3溶栓藥物阿替普酶（愛通立）：重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：90分鐘加速給藥：首先15mg/iV后5omgiVdrip/30min剩余35mgiVdrip/60min2020/11/3溶栓藥物瑞替普酶（派通欣）：第三代重組單鏈血纖維蛋白溶酶原活化劑（tPA）用法：150MU溶于5~10ml注射用水，靜脈推注＞2min30min后重復(fù)上述劑量。2020/11/3溶栓藥物尿激酶：用法:（一）150（2.2萬U/kg）萬U溶于100ml注射用水，30~60min（二）50萬U溶于20ml注射用水/IV10min，100萬U溶于100ml注射用水/30min。2020/11/3二、抗血栓藥物治療抗血小板藥物－阿司匹林(ASA)－ADP受體拮抗劑(噻氯匹啶、氯吡格雷普拉格雷)－GPIIb/IIIa抑制劑(阿昔單抗,tirofiban,lamifiban,eptifibatide，xemilofiban,lafradafiban)主要抗血栓藥物2020/11/3二、抗血栓藥物治療抗凝藥物－普通肝素(UFH)－低分子量肝素(LMWH)磺達(dá)肝癸鈉（人工合成2.5mgqdih）－直接凝血酶抑制劑(水蛭素,重組水蛭素)

主要抗血栓藥物2020/11/3GPIIb/IIIa抑制劑臨床試驗(yàn)匯總分析使用GPIIb/IIIa抑制劑的能降低30日死亡與MI的風(fēng)險(xiǎn)2020/11/330日死亡率－匯總分析結(jié)果合并DM的UA/NSTEMI患者使用GPIIb/IIIa抑制劑能降低30日死亡率2020/11/3UA/NSTEMI合并糖尿病30日死亡率(%)合并DM的UA/NSTEMI患者接受PCI更應(yīng)使用GPIIb/IIIa抑制劑2020/11/3抗凝治療UFH與LMWH－TIMI11B與ESSENCE試驗(yàn)薈萃分析死亡+MI+緊急血運(yùn)重建(%)使用低分子量肝素(LMWH)的早期不良事件發(fā)生率低于普通肝素(UFH)2020/11/3UA/NSTEMI與溶栓治療ThrombolyticTherapyinUA/NSTEMIItDoesnotwork!!!2020/11/3他汀類藥物逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化研究研究例數(shù)藥物隨訪(年)MARS270Lovastatin2.2MAAS381Simvastatin4SCRIP300※4REGRESS884Pravastatin≥2LCAS429Fluvastatin2.5※常規(guī)藥物＋行為干預(yù)他汀類藥物能有效逆轉(zhuǎn)或消退動(dòng)脈粥樣硬化2020/11/3他汀類藥物與PCI－LIPS試驗(yàn)入選1996-1998年歐洲、加拿大與巴西共77個(gè)中心的1677名合并穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛或SMI、并成功行PCI的患者，TC3.5-7.0mmol/L，出院時(shí)分別給予Fluvastatin80mg/d和安慰劑3-4年Fluvastatin安慰劑P

值例數(shù)844833MACE21.426.70.01心臟死亡1.52.90.06全因死亡4.35.90.11再狹窄以外的MACE16.022.5<0.001MACE：心臟死亡、非致死MI、再次TVR亞組分析：糖尿病、多支病變患者M(jìn)ACE發(fā)生率降低PCI后使用他汀類藥物顯著降低MACE發(fā)生率2020/11/3三、介入治療心臟導(dǎo)管的奠基人(德國)WernerForssmann

1929年首次在人體進(jìn)行心導(dǎo)管檢查

1956年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)2020/11/3CoronaryIntervention德國人AndreasGrüntzig,1977年9月15日在瑞士蘇黎士，在局麻下，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺，采用自制的球囊導(dǎo)管成功擴(kuò)張了一例冠狀動(dòng)脈狹窄病變，由此，經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈球囊成形術(shù)得到發(fā)展，現(xiàn)代介入心臟病學(xué)由此開始2020/11/32020/11/32020/11/3正常的冠狀動(dòng)脈2020/11/32020/11/32020/11/32020/11/32020/11/3介入治療直接PCI適于90％以上的AMI患者即刻操作成功率可達(dá)83％～97％90％以上的患者達(dá)到TIMI-3級(jí)血流3～6個(gè)月通暢率87％～91％殘余狹窄較輕(約為溶栓治療的1/2)并發(fā)癥發(fā)生率較低需要一定的技術(shù)與設(shè)備2020/11/3直接PCI的時(shí)機(jī)典型AMI(伴ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB)－癥狀發(fā)作≤12小時(shí)－癥狀發(fā)作＞12小時(shí)，但缺血癥狀持續(xù)存在AMI合并心源性休克－發(fā)病時(shí)間≤36小時(shí)－休克發(fā)生≤18小時(shí)時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命2020/11/3ACC/AHA開展直接PCI的建議能在入院后90±30min內(nèi)開始有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者(個(gè)人年P(guān)TCA>75例)有良好冠脈基礎(chǔ)的醫(yī)院－醫(yī)院年P(guān)TCA>200例－最好有CABG能力2020/11/3直接PCI與院前溶栓

CAPTIM研究入選840名<6h、伴有ST段抬高、首診于移動(dòng)急救單元的AMI患者隨機(jī)分為加速alteplase溶栓和直接PCI組，然后全部轉(zhuǎn)入有急診PCI條件的中心溶栓組有26%行挽救性PCI30日主要終點(diǎn)(%)院前溶栓(n=419)直接PCI(n=421)P

值死亡3.84.80.61再梗死3.71.70.13致殘性卒中(DS)1.000.12復(fù)合終點(diǎn)(死亡＋再梗死＋DS)8.26.20.29結(jié)論：直接PCI與院前溶栓并行挽救性PCI的近期結(jié)果相當(dāng)2020/11/3就地溶栓還是轉(zhuǎn)院PCI？臨床試驗(yàn)發(fā)表例數(shù)支持轉(zhuǎn)院PCIStraumann等1999146＋NRMI-2登記2000305812＝PRAGUE研究2000300＋PRAGUE-2研究2002850＋DANAMI-2試驗(yàn)20021572＋AirPAMI研究*2002138＋在無PCI條件的醫(yī)院，AMI(包括高危AMI)轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于就地溶栓治療*高危AMI患者2020/11/3涂層支架有關(guān)的臨床試驗(yàn)TAXUSII試驗(yàn)(Paclitaxel涂層支架)TAXUSIII試驗(yàn)(Paclitaxel涂層支架)PRESENT試驗(yàn)(Tacrolimus涂層支架)EVIDENT試驗(yàn)(Tacrolimus涂層支架)SIRIUS試驗(yàn)(Sirolimus涂層支架)DELIVER試驗(yàn)(Paclitaxel涂層支架)……涂層支架可能使整個(gè)冠心病的治療模式徹底改寫！2020/11/3冠狀動(dòng)脈搭橋的發(fā)展趨勢(shì)全動(dòng)脈化完全血運(yùn)重建新技術(shù)與新器械微創(chuàng)CABG智能CABG相關(guān)藥物2020/11/3血管再生治療方法經(jīng)心肌激光血運(yùn)重建(TMR)經(jīng)皮心肌激光血運(yùn)重建(PMR)－透視下PMR－非透視下PMR(NOGA標(biāo)測(cè)系統(tǒng))治療性血管再生(TherapeuticAngiogenesis)－血管生長因子(VEGF,bFGF，HGF)－基因治療2020/11/3治療性血管再生的給藥方式轉(zhuǎn)基因生長因子質(zhì)粒DNA脂質(zhì)體DNA病毒載體－重組腺病毒－逆轉(zhuǎn)錄病毒－腺相關(guān)病毒全身給藥(單次或重復(fù))局部給藥－局部控釋－冠脈途徑－心包途徑－TMR/PMR－經(jīng)胸途徑(微創(chuàng)，CABG)目前尚臨床研究階段經(jīng)皮心肌內(nèi)給藥(PIMD)系統(tǒng)正處于實(shí)驗(yàn)研究階段2020/11/3干細(xì)胞移植治療心肌梗死

目前尚臨床研究階段有很大的爭(zhēng)議采取同種異體干細(xì)胞即從臍帶分離的間充質(zhì)干細(xì)胞經(jīng)過幾次擴(kuò)增后，通過冠脈介入導(dǎo)管的方式注射到梗死的冠狀動(dòng)脈里面治療冠心病

2020/11/3此數(shù)據(jù)來源于《中國心血管病報(bào)告2008-2009》2020/11/3PCI數(shù)量2006年112580例2007年144673例，增加28.5%2008年約180000例，增加24.4%2009年約240000例，增加33.3%2020/11/3然而：井噴之勢(shì)！中國慢性病報(bào)告(2006)標(biāo)化死亡率1/10萬1351201059075604530150150198519901995200020052010腦血管病冠心病年中國心血管病死亡率2020/11/3不是所有的冠狀動(dòng)脈狹窄都需直接干預(yù)

穩(wěn)定性狹窄程度缺血范圍及心肌存活與非創(chuàng)傷方法比較之優(yōu)劣

PCI主要解決急-重的情況！2020/11/3TIMIIIIB