兒童復發(fā)性喘息的預測及治療策略演示文稿

兒童復發(fā)性喘息的預測及治療策略演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期四優(yōu)選兒童復發(fā)性喘息的預測及治療策略現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期四

學齡前兒童哮喘的診斷非常困難!學齡前兒童哮喘的癥狀多變、非特異性；氣流受限、氣道炎癥指標不能常規(guī)開展；哮喘的診斷主要依賴于癥狀、家族史評估和體檢發(fā)現(xiàn)；喘息表型（phenotypes）被推薦使用。GLOBALSTRATEGYFORTHEDIAGNOSISANDMANAGEMENTOFASTHMAINCHILDREN5YEARSANDYOUNGER，2011現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期四兒童喘息的自然進程Age(Years)WheezingPrevalenceNon-atopic

wheezersTransientearly

wheezersIgE-associated

wheeze/asthma0 3 6 11Martinez.JAllergyClinImmunol1999;104:S169-S174.現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期四

＜5y兒童喘息的臨床表型早期一過性喘息早期起病的持續(xù)性喘息遲發(fā)型喘息/哮喘中華醫(yī)學會兒科學會分會呼吸學組,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期四

如具有以下臨床癥狀特點時高度提示哮喘的診斷：多于每月1次的頻繁發(fā)作性喘息；活動誘發(fā)的咳嗽或喘息；非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；喘息癥狀持續(xù)至3歲以后。＜5y兒童喘息的評估中華醫(yī)學會兒科學會分會呼吸學組,兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志，2008,46(10):745-753.現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期四

主要指標 1.父母有哮喘病史2.經(jīng)醫(yī)生診斷為特應性皮炎3.有吸入變應原致敏的依據(jù)哮喘預測指數(shù)(AsthmaPredictionIndex，API)

3歲及以下兒童，一年內(nèi)喘息發(fā)作≥4次指數(shù)陽性=符合一項主要指標或兩項次要指標

次要指標1.有食物變應原致敏的依據(jù)2.外周血嗜酸性細胞數(shù)4%3.與感冒無關(guān)的喘息Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期四API可預測3歲內(nèi)喘息兒發(fā)展為哮喘的風險喘息患兒年齡OR*靈敏度特異度陽性預測值陰性預測值到6歲9.827.5%96.3%47.5%91.6%到8歲5.816.3%96.7%43.6%88.2%到11歲4.315.0%96.1%42.0%85.6%到13歲5.714.8%97.0%51.5%84.2%哮喘預測指數(shù)嚴格指標陽性的患兒在6-13歲發(fā)生哮喘的風險增加倍哮喘預測指數(shù)嚴格指標特異度均高于95%，即95%的嚴格指標陰性患兒在6-13歲不發(fā)生哮喘Castro-RodriguezJA,HolbergCJ,WrightAL,MartinezFD.Aclinicalindextodefineriskofasthmainyoungchildrenwithrecurrentwheezing.AmJRespirCritCareMed2000;162:1403-6.現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期四

內(nèi)容提要兒童復發(fā)性喘息的預測兒童復發(fā)性喘息的治療策略現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期四美國哮喘教育與預防項目專家組報告3(EPR-3)

推薦ICS用于哮喘的長期控制對于5歲以下的兒童，如果過去一年內(nèi)至少有4次喘息發(fā)作，而且哮喘預測指數(shù)（API）為陽性（表明未來發(fā)生持續(xù)性哮喘的可能性升高），美國哮喘教育與預防項目專家組報告3(EPR-3)推薦每天吸入糖皮質(zhì)激素可作為哮喘的長期控制藥物。

ExpertPanelReport3:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.2007：216.NationalAsthmaEducationandPreventionProgram現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期四GINA2009推薦對于5歲以下的間隙性喘息兒童，如果有哮喘的風險（過去一年內(nèi)至少有3次喘息發(fā)作），應該給予每日控制治療，包括吸入糖皮質(zhì)激素（能達到控制的最低劑量）?，F(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期四中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2008)中指出：中華醫(yī)學會兒科學分會呼吸學組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南.中華兒科雜志.2008;46:745-53.5歲以下喘息的兒童：“如哮喘預測指數(shù)陽性，建議按哮喘規(guī)范治療”現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期四學齡前兒童復發(fā)喘息的治療是復雜的!哮喘的診斷很難被確認；絕大多數(shù)兒童癥狀是非持續(xù)性的；依從性差；長期吸入激素治療可能對兒童身高的影響；NEnglJMed2011;365:1990-2001.現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期四哮喘患者并未依據(jù)指南的推薦意見得到合理的治療國外研究發(fā)現(xiàn)，僅15%患者在急診或住院后的30天內(nèi)接受了醫(yī)生給予的ICS治療有相當比例的患者（40%）在急診或住院后的30天內(nèi)未使用任何哮喘藥物治療McLaughlinT,etal.CurrentMedicalResearchandOpinion,2007,23(6):1319–1328.現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期四長期吸入糖皮質(zhì)激素治療依從性現(xiàn)狀藥物持有率均值（%）0.160.12霧化吸入布地奈德組非霧化吸入糖皮質(zhì)激素組*藥物持有率：用藥天數(shù)與隨訪天數(shù)的比值一項來自佛羅里達Medicaid系統(tǒng)中10976例年齡≤8歲的兒童（平均年齡3.8歲）的研究發(fā)現(xiàn)，患者因哮喘發(fā)作急診或住院后一年內(nèi)，吸入糖皮質(zhì)激素患者的藥物持有率平均值僅為116%CamargoC,etal.AmJHealth-SystPharm.2007;64:1054-1061.吸入糖皮質(zhì)激素的一年內(nèi)藥物持有率*現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期四怎么辦？能否找到一個替代方案（alternativestrategies）？在早期呼吸道疾病癥狀時間斷足劑量治療方案？！現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期四先于喘息發(fā)作的早期呼吸道疾病癥狀？現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期四調(diào)查問卷癥狀總體分類特定的癥狀和體征外表的改變黑眼圈、目光呆滯、眼睛流淚食欲的改變進食少/不進食、有痰/嘔吐行為問題尿床、挑食/胡思亂想/煩躁、多動、活動少（不愿意玩）呼吸問題呼吸差、無法呼吸、鼻翼煽動、沒有呼吸、拉肋骨/頸部，呼吸急促、呼吸困難、氣色不好、情緒低落睡眠改變覺醒、白天犯困/昏昏欲睡輕度咳嗽咳嗽次數(shù)少、程度輕、不需關(guān)注重度咳嗽反復、持續(xù)的咳嗽、活動受限、睡眠受到影響、“哮喘樣咳嗽發(fā)熱任何發(fā)熱、高熱、皮膚觸摸起來熱呼吸道雜音聲音嘶啞、打呼嚕胸部雜音氣過水聲、水泡音、干啰音鼻部癥狀鼻塞、流涕、打噴嚏問題：1您認為您的孩子呼吸道疾病最初始的癥狀是什么？2您認為讓您確認孩子會發(fā)生嚴重的呼吸道疾病的最重要的癥狀是什么？3為了減輕您的孩子的呼吸道疾病癥狀，出現(xiàn)哪兩種癥狀時您會給予藥物治療？Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期四

呼吸道疾病初發(fā)癥狀呼吸道疾病初發(fā)癥狀比例最高的依次為鼻部癥狀、重度咳嗽和輕度咳嗽（第一次呼吸道疾病期間比例分別為41%、29%和13%）患者比例（%）輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀行為改變胸部雜音呼吸問題隨機分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期四呼吸道疾病期間確定

藥物治療開始時間的癥狀對于患兒的父母來說，確定藥物治療開始時間最常用的癥狀為重度咳嗽（患者比例在三個不同階段分別為42%、46%和51%）Rivera-SpoljaricK,etal.Signsandsymptomsthatprecedewheezinginchildrenwithapatternofmoderate-to-severeintermittentwheezing.JPediatr,2009,154:877-881.輕度咳嗽重度咳嗽鼻部癥狀胸部雜音呼吸問題患者比例（%）隨機分組階段第一次呼吸道疾病期間第二次呼吸道疾病期間現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期四慢性炎癥急性加重慢性炎癥結(jié)構(gòu)改變急性炎癥激素反應時間BarnesPJ哮喘炎癥發(fā)展過程現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期四間斷足劑量治療方案的有效性？現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期四研究結(jié)果（1）與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者呼吸困難評分更低（P=0.003）呼吸困難評分布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期四研究結(jié)果（2）布地奈德組常規(guī)治療組與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德組患者活動受限評分更低（P=0.01）天數(shù)BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.活動受限評分現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期四研究結(jié)果（3）總癥狀評分平均值布地奈德組常規(guī)治療組天數(shù)與常規(guī)治療組相比，足劑量霧化吸入布地奈德總癥狀評分更低（P=0.01）BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期四研究結(jié)論間斷足劑量霧化吸入布地奈德治療可顯著降低喘息患兒嚴重程度！BacharierLB,etal.EpisodicUseofanInhaledCorticosteroidorLeukotrieneReceptorAntagonistinPreschoolChildrenwithModerate-to-SevereIntermittentWheezing.JAllergyClinImmunol.2008December;122(6):1127–1135.現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期四在反復喘息發(fā)作、哮喘預測指數(shù)陽性的患兒中，間斷足劑量應用ICS的有效性主要終點：急性發(fā)作的頻率，即12個月的治療期內(nèi)，使用口服糖皮質(zhì)激素治療喘息急性發(fā)作的療程數(shù)?，F(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期四入選標準12～53月齡兒童過去一年至少有4次喘息發(fā)作（或喘息發(fā)作3次，控制藥應用≥3個月）API陽性至少有1次發(fā)作需要應用全身激素或需急診或住院者在2周導入期間，每周應用沙丁胺醇少于3天,夜間覺醒少于2晚者排除標準過去一年中因喘息曾接受6個療程以上口服糖皮質(zhì)激素治療者過去一年中因喘息曾住院超過2次者MIST研究對象ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期四ClassifyingAsthmaSeverityandInitiating

TreatmentinChildren0to4YearsofAgeAdaptedfrom:NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3(EPR-3):GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.USDepartmentofHealthandHumanServices.Availableat:/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.AccessedJuly5,2012現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期四StepwiseApproachforManagingAsthma

inChildren0to4YearsofAgeAdaptedfrom:NationalAsthmaEducationandPreventionProgram.ExpertPanelReport3(EPR-3):GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.USDepartmentofHealthandHumanServices.Availableat:/guidelines/asthma/asthgdln.pdf.AccessedJuly5,2012現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期四用藥方案根據(jù)患兒父母的調(diào)查，判斷呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀，并根據(jù)這些特定的癥狀確認兒童治療開始時間，即呼吸道疾病開始出現(xiàn)癥狀或表現(xiàn)時，開始給患兒使用7天療程的足劑量布地奈德治療ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期四

研究結(jié)果（1）患者比例（%）53.47.66.11.56.121.53.9根據(jù)患兒父母的調(diào)查，呼吸道疾病期間先于喘息發(fā)作的癥狀主要有咳嗽、鼻部癥狀等咳嗽胸部雜音呼吸問題呼吸雜音外表、食欲、行為、活動或睡眠改變鼻部癥狀發(fā)熱ZeigerRS,etal.DailyorIntermittentBudesonideinPreschoolChildrenwithRecurrentWheezing.NEnglJMed,2011,365:1990-2001.現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期四研究結(jié)果（2）現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期四研究結(jié)果（3）現(xiàn)在是35頁\一