社區(qū)獲得性呼吸道感染

社區(qū)獲得性呼吸道感染

（CommunityAcquiredRespiratoryTractInfections,CARTIs）指無(wú)明顯免疫抑制的患兒在醫(yī)院外或住院48小時(shí)內(nèi)發(fā)生的呼吸道感染更嚴(yán)格地講應(yīng)該是未使用過(guò)抗生素的患兒CARTIs患兒主要在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)1北美的臨床研究顯示，在CAP門(mén)診患者中非典型病原菌的診斷率最高達(dá)55%(1995年)AdaptedfromFileetal.InfectDis

ClinNorthAm.1998;12:569-592.0102030405060肺炎支原體肺炎衣原體軍團(tuán)菌門(mén)診患者1991門(mén)診患者1995門(mén)診患者1996住院患者1990住院患者1995住院患者1997占所有確診病例的比例(%)30％55％41％15％8％44％2阿奇霉素等抗菌藥物對(duì)流感嗜血桿菌的體外抗菌活性

Diagn

MicrobiolInfectDis2001;39:245-2503阿奇霉素等抗菌藥物對(duì)流感嗜血桿菌的體外抗菌活性

Diagn

MicrobiolInfectDis2001;39:245-2504阿奇霉素等抗菌藥物對(duì)509株卡他莫拉菌的體外抗菌活性

JAntimicrob

Chemother2000;45:1-85阿奇霉素等對(duì)淋病奈瑟氏菌、沙眼衣原

體以及生殖支原體的體外抗菌活性JAntimicrob

Chemother2000;45:1-86阿奇霉素和環(huán)丙沙星

對(duì)呼吸道非典型病原體體外抗菌活性

JAntimicrob

Chemother1999;43:(SupplB):1-117表3160珠肺炎鏈球菌的大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)及其它相關(guān)

抗生素敏感性試驗(yàn)結(jié)果（％）

敏感中度敏感耐藥大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)紅霉素15（9.4）0（0）145（90.6）阿奇霉素15（9.4）0（0）145（90.6）克拉霉素15（9.4）2（1.3）143（89.4）羅紅霉素15（9.4）4（2.5）141（88.1）螺旋霉素19（11.9）0（0.0）141（88.1）克林達(dá)霉素19（11.9）1（0.6）140（87.5）青霉素93（58.1）64（40.0）3（1.9）四環(huán)素4（2.5）6（3.8）150（93.8）氯霉素106（66.3）19（11.9）35（21.9）

SMECO22(13.8)3(1.9)135（84.4）

環(huán)丙沙星81（50.6）79（49.4）0（0） 摘自：佟月娟等《中國(guó)實(shí)用兒科雜志》2003.167p367~3698根據(jù)NCCLS折點(diǎn)判定標(biāo)準(zhǔn)，SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)高耐藥是一個(gè)事實(shí)

如何評(píng)價(jià)SP對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生的高耐藥現(xiàn)象也是一個(gè)需要探索的問(wèn)題9體外藥敏試驗(yàn)的局限性體外藥敏結(jié)果和臨床治療結(jié)局不一致 缺乏（/也很難進(jìn)行）嚴(yán)格對(duì)照的大樣本的不同程度耐藥的SP感染使用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的研究報(bào)告體外藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化，僅根據(jù)紙片法R-I-S是不全面的，應(yīng)該報(bào)告MIC50

、MIC90、MIC均值體外藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化操作藥敏試驗(yàn)不能在5％CO2環(huán)境下進(jìn)行，否則CO2降低PH值，使阿奇霉素對(duì)SPMIC值升高2倍以上稀釋度10體外藥敏試驗(yàn)的局限性體外培養(yǎng)基中加入50％人血清可使阿奇霉素MIC90降低2～6個(gè)對(duì)倍稀釋度這一事實(shí)在評(píng)價(jià)阿奇霉素低血清濃度時(shí)必須考慮體內(nèi)療效要考慮宿主防御功能和阿奇霉素的免疫增強(qiáng)作用阿奇霉素的組織穿透力受血清濃度驅(qū)動(dòng)，更受白細(xì)胞趨化驅(qū)動(dòng)白細(xì)胞趨化達(dá)感染部位，釋放藥物同時(shí)吞噬病原菌，在白細(xì)胞內(nèi)清除細(xì)菌11臨床療效的重要性青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)和多重耐藥肺炎鏈球菌(MDRP)引起的社區(qū)獲得性肺 炎患者用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療取成功，表明對(duì)這些患者的治療建議不應(yīng)當(dāng)僅僅根據(jù)體外實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床實(shí)踐的結(jié)果。NCCLS每年修訂折奌判定標(biāo)準(zhǔn)主要就是根據(jù)臨床實(shí)踐----療效的總結(jié)和反饋Chest1999;116:535-538芯12藥效動(dòng)力學(xué)

pharmacodynamics研究藥物對(duì)機(jī)體的作用、作用原理、作用規(guī)律的一門(mén)分枝科學(xué)。影響藥效的幾種因素： 藥物的理化性質(zhì)、劑型、劑量、給藥途徑、用藥方案等。13藥代動(dòng)力學(xué)

pharmacokinetics一門(mén)用時(shí)間函數(shù)定量描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄過(guò)程的學(xué)科。內(nèi)容包括藥物的治療范圍、作用強(qiáng)度、作用開(kāi)始時(shí)間、作用維持時(shí)間、藥-時(shí)曲線(xiàn)下面積（AUC）等動(dòng)力學(xué)參數(shù)。14藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)與體內(nèi)治療效果高峰濃度藥物濃度超過(guò)MIC的維持時(shí)間（T>MIC）藥物濃度曲線(xiàn)下面積（AUC）面積與MIC的比值（AUC/MICAUIC）15利用藥效學(xué)評(píng)價(jià)抗生素效果一種有效的抗生素必須具備:游離抗生素的血清濃度超過(guò)其最低抑菌濃度(MIC),并維持足夠長(zhǎng)的時(shí)間,以清除感染病原菌滲入感染部位有持續(xù)性的效果16組織濃度高而持久，確保療效肺炎、蜂窩組織炎等組織感染需要抗生素在感染部位達(dá)到治療濃度，持續(xù)高于MIC值的抗生素組織濃度在決定臨床療效方面的意義比血清峰濃度更重要TheAmericanJournalofMedicineVolume91(suppl3A)Chest1999;116:535-53817

吞噬細(xì)胞的吞噬作用可以顯著提高希舒美從細(xì)胞內(nèi)釋放的速度，感染部位的高濃度藥物和正常的吞噬殺菌作用相結(jié)合，有助于清除敏感病原菌引起的細(xì)胞外感染TheAmericanJournalofMedicineVolume91(suppl3A)吞噬細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制----確保感染組織中高濃度18與β-內(nèi)酰胺類(lèi)和氨基糖苷類(lèi)不同，希舒美的MIC值必須與感染部位和吞噬細(xì)胞內(nèi)的藥物濃度相比較，才能判斷其是否對(duì)病原菌有效根據(jù)希舒美的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，有國(guó)外專(zhuān)家提出：如果以≤32mg/L作為其藥敏臨界濃度標(biāo)準(zhǔn)，那么臨床醫(yī)師就能更合理地選擇抗生素，使療效最優(yōu)化JournalofAntimicrobialChemotherapy(1999)44,1-6

感染組織中高濃度，確保療效19阿奇霉素獨(dú)特的藥代動(dòng)力學(xué)，使其PK/PD決定參數(shù)是AUC24/MIC，而不是T＞MIC阿奇霉素對(duì)所有細(xì)菌PK/PD折點(diǎn)是0.12μg/ml阿奇霉素對(duì)PSSP有效率達(dá)92％以上，對(duì)卡他莫拉菌100％有效阿奇霉素對(duì)紅霉素敏感SP有效，對(duì)mefE低耐SP38％有效阿奇霉素對(duì)細(xì)胞內(nèi)微生物、非典型微生物特效20臨床療效的重要性

青霉素耐藥肺炎鏈球菌(PRSP)和多重耐藥 肺炎鏈球菌(MDRSP)引起的社區(qū)獲得性肺 炎患者用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素治療不斷取得 成功，表明對(duì)這些患者的治療建議不應(yīng)當(dāng) 僅僅根據(jù)體外實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，而應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨 床試驗(yàn)的結(jié)果Chest1999;116:535-53821臨床療效的重要性肺炎鏈球菌感染菌株體外試驗(yàn)對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)耐藥的患者，單用阿奇霉素治療的成功率仍達(dá)到75％MedicalClinicsofNorthAmerica,2001;85(6):1493~50922阿奇霉素的耐受性阿奇霉素的耐受性好實(shí)驗(yàn)室異常的發(fā)生率較少與其他大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物相比，藥物相互作用發(fā)生率低阿奇霉素不誘導(dǎo)、不滅活CYP-450酶可能與其氮內(nèi)酯結(jié)構(gòu)有關(guān)RubinsteinE.Comparativesafetyofthedifferentmacrolides.InternationalJournalofAntimicrobialAgents18(2001)S71–S76Mandell,PrinciplesandpracticeofInfectiousDiseases,5theditionP37223關(guān)于阿奇霉素在CARTIs應(yīng)用指征明確為非典型微生物（支原體、衣原體）引起的急性扁桃體咽炎、中耳炎、氣管支氣管炎和肺炎患者明確或高度疑及百日咳桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌等所致的氣管支氣管炎、肺炎患者24關(guān)于阿奇霉素在CARTIs應(yīng)用指征明確病原菌為流感嗜血桿菌性肺炎、卡他莫拉菌、PSSP肺炎可以選用阿奇霉素重度C