例慢性腰痛患者的治療經驗簡本

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索取現在是1頁\一共有96頁\編輯于星期三診斷即治療！腰痛是一組彼此有內在關聯的病理變化的外在表現。在不同的患者中，其核心病理變化可有很大不同，但外在表現均為疼痛。臨床醫(yī)生通過系統(tǒng)詢問病史、體格檢查、閱讀影像學資料以及試驗性治療，可初步推測出腰痛內在的病理變化過程，據此制定治療方案，根據治療效果反過來驗證診斷正確與否。腰痛的康復主要采用運動訓練、生活指導、物理因子治療、藥物治療與矯形器治療。現在是2頁\一共有96頁\編輯于星期三慢性腰痛常見原因穩(wěn)定肌群的失活和萎縮（多裂肌、腹橫肌等）運動肌群的過度激活（豎脊肌、腰大肌、梨狀肌等）關節(jié)突關節(jié)及周圍組織的損傷、炎癥，關節(jié)的僵硬、失穩(wěn)及半脫位現在是3頁\一共有96頁\編輯于星期三椎間盤的損傷、退變、突出椎體的炎癥、畸形、病理性骨折等神經功能異常（受到機械性壓迫、硬脊膜粘連、脊髓敏化、病毒感染、腫瘤等）骶髂關節(jié)損傷與其他結構的相互影響（平足、高弓足、骨盆過度前傾、胸椎僵硬等）腰椎手術失敗綜合征等現在是4頁\一共有96頁\編輯于星期三通過詢問病史，細致查體，閱讀影像學及化驗室資料，明確導致腰痛的具體組織，構建清楚的病理模型，以生物力學和組織病理學理論解釋患者的臨床表現，可以據此制定合理的治療方案綜合使用運動訓練技術（穩(wěn)定性肌群功能強化、過度激活的肌群予以抑制）、炎癥控制技術、矯形器技術、健康教育技術等可以獲得較好的療效?，F在是5頁\一共有96頁\編輯于星期三各類輔助技術現在是6頁\一共有96頁\編輯于星期三常見誤診的類型梨狀肌緊張綜合征按照腰椎間盤突出癥進行治療甚至手術關節(jié)突關節(jié)損傷及炎癥進行“燕子飛”訓練加重病情忽視足部疾病、胸椎僵硬等對頸椎、腰部的影響漏診病理性骨折、帶狀皰疹、硬脊膜粘連、脊柱結核、骶髂關節(jié)損傷現在是7頁\一共有96頁\編輯于星期三一診斷技巧詢問病史的能力：細致詢問既往史：有別于骨科醫(yī)生的體檢技巧：閱讀影像學資料的初步能力；閱讀化驗單的初步能力鑒別診斷的能力：大量病例的積累現在是8頁\一共有96頁\編輯于星期三詢問病史什么時候疼痛：哪個位置疼痛：既往治療后的效果：現在是9頁\一共有96頁\編輯于星期三何時疼痛（腰部）站立時腰部疼痛：關節(jié)突關節(jié)壓力大，指向屈曲性練習、消炎治療（外用藥物、脈沖短波）行走時腰部疼痛：慢走時疼痛，快步走時減輕，可能是核心力量不足、關節(jié)突關節(jié)勞損；均痛，腰部勞損導致的廣泛炎癥、平足、觀察其走路姿態(tài)有無異常臥床后腰痛：關節(jié)突關節(jié)勞損，椎體炎，椎間盤損傷髓核吸水膨脹（站立后可減輕），脊髓腫瘤坐姿腰痛：核心力量減弱現在是10頁\一共有96頁\編輯于星期三何時疼痛（下肢）行走后：雙側，椎管狹窄；單側，椎間盤突出癥，梨狀肌緊張綜合征；行走后蹲下可緩解：椎管狹窄行走時停住可緩解：下肢動脈狹窄臥床時加重：梨狀肌緊張綜合征（髖外旋、核心肌群停止工作梨狀肌反射性緊張）彎腰加重：硬脊膜粘連（張力增高）、椎間盤突出（椎間盤壓力增高、后側纖維環(huán)撕裂區(qū)域張大）伸展加重：纖維環(huán)被擠壓后向后突入椎管（意味著存在椎管狹窄或側隱窩狹窄）現在是11頁\一共有96頁\編輯于星期三哪個位置疼痛中線區(qū)域：伸展時疼痛，檢查有無胸椎活動受限；屈曲時疼痛，屈曲20度時疼痛、核心力量不足伴豎脊肌的過度激活，屈曲60度以后疼痛，韌帶勞損、髖部屈曲不足、硬脊膜粘連中線旁開3厘米疼痛（單側）：伸展時疼痛，關節(jié)突問題；半彎腰時疼痛，核心力量不足伴豎脊肌的過度激活骶髂關節(jié)疼痛：骶髂韌帶扭傷臀部梨狀肌投影區(qū)域疼痛：梨狀肌緊張綜合征髂嵴區(qū)域疼痛：腰方肌勞損（對臀中肌無力的代償）現在是12頁\一共有96頁\編輯于星期三既往治療效果手術后加重：內固定進入椎管、感染、腰部核心肌群萎縮導致腰痛而采用手術治療、內固定后相鄰節(jié)段活動代償性增多導致疼痛牽引后加重：牽引導致運動感覺系統(tǒng)功能減退、腰椎穩(wěn)定性下降正骨后加重：關節(jié)損傷、腰椎穩(wěn)定性下降臥床后加重：臥床后核心肌群萎縮練習燕子飛后加重：關節(jié)突損傷導致的腰痛，練習燕子飛會加重關節(jié)負荷練習直腿抬高后加重：腰部核心肌群不能穩(wěn)定腰椎，腰大肌收縮損傷腰椎現在是13頁\一共有96頁\編輯于星期三牽引、按摩后減輕：肌肉緊張、關節(jié)僵硬服用非甾體消炎藥物后減輕：炎癥較重服用中草藥后減輕：多見于中年女性，繼續(xù)治療針灸后減輕：繼續(xù)治療針刀后減輕：建議進行穩(wěn)定性訓練快步走后減輕：腰部穩(wěn)定性降低現在是14頁\一共有96頁\編輯于星期三既往史回顧糖尿病、冠心?。荷窠浉⒀h(huán)減弱、對壓迫的耐受性降低高血脂：降脂藥物的副作用脊柱關節(jié)病80歲以上高齡男性：雄性激素水平降低導致的背肌萎縮甲狀腺疾?。簞趽p后修復能力降低現在是15頁\一共有96頁\編輯于星期三體格檢查站姿（腰前凸加大、足弓降低）、行走（一側下肢短、走路搖擺）、單腿跳（核心力量不足）坐姿：SLUMP實驗、脛骨后肌力量；軀干旋轉評估關節(jié)僵硬仰臥：肌力、感覺、直腿抬高檢查、單腿支撐抬腰、下肢內旋及外旋、有無髂脛束緊張、屈膝并內旋髖關節(jié)能否減少下肢麻木疼痛（梨狀肌緊張綜合征）側臥：膝肘支撐抬腰，檢查臀中肌力量俯臥：壓痛點、肌肉緊張情況、腰大肌緊張情況現在是16頁\一共有96頁\編輯于星期三上交叉綜合征現在是17頁\一共有96頁\編輯于星期三下交叉綜合征現在是18頁\一共有96頁\編輯于星期三臀中肌無力；腹肌無力現在是19頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是20頁\一共有96頁\編輯于星期三影像學檢查X光：椎體炎、椎間隙狹窄、脊柱側彎（凸側肌肉無力疼痛、凹側關節(jié)壓力加大疼痛）、腰前凸加大或減少、腰椎生理前凸下移（魚鉤狀改變）、椎體楔形變（休門氏?。繌埿怨谴蹋ㄗ甸g不穩(wěn)）CT、MRI：椎間盤突出（中央區(qū)域超過4毫米、后外側超過3毫米）現在是21頁\一共有96頁\編輯于星期三二治療思路的建立現在是22頁\一共有96頁\編輯于星期三較好把握手術指征和保守治療指證，綜合使用各種治療技術（治療團隊的討論結果）

是否手術：嚴格掌握，盡量微創(chuàng)，盡量避免內固定，盡量先采取保守治療是否臥床休息：盡量避免，無痛下活動是否使用支具或圍腰：間斷使用是否使用非甾體類消炎藥物：持續(xù)疼痛，VAS或NAS評分5分以上；機械性疼痛（勞累、特定姿勢誘發(fā)）盡量采取外用非甾體類消炎藥物現在是23頁\一共有96頁\編輯于星期三是否物理治療：脈沖短波、磁振熱、干擾電、紅外光，在疼痛明顯、持續(xù)時間長時時使用，機械性疼痛可以不用是否使用中成藥物：依賴醫(yī)師個人技術能力是否使用脊柱穩(wěn)定性訓練（核心力量訓練）；無痛下進行；有下肢癥狀時征詢專家意見是否使用手法治療：有下肢癥狀時要進行MRI檢查；依賴醫(yī)師個人技術能力；盡量不超過5次現在是24頁\一共有96頁\編輯于星期三是否進行拉伸訓練：檢查到肌肉痙攣、關節(jié)僵硬時都可以進行；但有下肢癥狀時要進行MRI檢查，征詢專家意見是否進行有氧訓練：快步走（半小時3公里）、康復踏車訓練（目標心率170減年齡），多數可以是否進行腰椎牽引：腰椎牽引可以放松腰部緊張肌肉、松動僵硬關節(jié)，對椎間盤還納效果？是否進行健康教育（BackSchool)：進行是否配置矯形鞋墊：依賴醫(yī)師個人經驗現在是25頁\一共有96頁\編輯于星期三紅旗警告老年、低體重、女性，無明顯誘因腰背疼痛，必須進行X光檢查，病理性骨折！單側劇烈背部疼痛，排除帶狀皰疹、內臟疾病年輕椎間盤膨出患者，癥狀加重，可能是椎間盤突出加重椎間盤膨出患者，站立位加重，可能在站立位椎間盤突出加重出現下肢肌肉萎縮，排除神經科疾病下肢疼痛走路時加重、平臥時加重，排除動脈狹窄、栓塞；下肢腫脹：排除靜脈血栓現在是26頁\一共有96頁\編輯于星期三紅旗警告下肢不穩(wěn)、踩棉花感：排除頸椎管狹窄、胸椎管狹窄下肢疼痛、無力無法用神經受壓或神經疾病解釋：他汀類降脂藥物導致的橫紋肌溶解下肢疼痛無法解釋：糖尿病外周神經病合并冠心病導致下肢神經血液循環(huán)減弱腰椎術后持續(xù)疼痛：深部感染多發(fā)腰椎壓縮骨折：甲旁亢現在是27頁\一共有96頁\編輯于星期三三慢性腰痛的辯證治療簡單分型：骨骼、韌帶、椎間盤問題；神經肌肉問題；內科問題（炎癥等）治療核心：肌肉問題的處理；關節(jié)問題的處理；對脊柱結構損害的補償；現在是28頁\一共有96頁\編輯于星期三慢性機械性腰痛（最常見）的具體原因核心肌群薄弱不能很好的保護關節(jié)運動肌群過度緊張導致肌肉附著點疼痛、持續(xù)緊張肌肉影響血液循環(huán)致肌肉慢性缺氧組織退化、對關節(jié)產生過度壓力關節(jié)僵硬、張開或合緊困難韌帶缺乏肌肉的保護導致慢性勞損骨骼過度受力產生炎癥、受力不足導致囊變椎間盤、軟骨老化現在是29頁\一共有96頁\編輯于星期三核心肌群與運動肌群現在是30頁\一共有96頁\編輯于星期三穩(wěn)定?。╯tabilisor）與運動?。╩obilisor）

局部肌肉（Local）與全局肌肉（Global）Rood(1972)根據功能的不同，將背部肌肉區(qū)分為穩(wěn)定肌和運動肌兩類穩(wěn)定肌通常位于深部、具有單關節(jié)或者單一節(jié)段分布、通過離心收縮控制椎體活動和具有靜態(tài)保持能力；運動肌一般位于表層、具有雙關節(jié)或者多關節(jié)分布、通過向心收縮控制椎體的運動和產生功率現在是31頁\一共有96頁\編輯于星期三穩(wěn)定肌與運動肌比較位于背部深層腱膜狀（aponeurotic）慢肌為主耐力活動時激活選擇性弱化募集較差，可以被抑制在30－40％MVC條件下激活位于背部淺層梭狀（fusiform）快肌為主爆發(fā)性活動時激活優(yōu)先募集縮短和緊張在大于40％MVC條件下激活穩(wěn)定肌運動肌現在是32頁\一共有96頁\編輯于星期三Bergmark（1989）還根據肌肉解剖位置的差異，將背部肌肉分為局部肌肉和全局肌肉局部肌肉通常均起源于脊椎，它們的活動控制脊柱的彎曲度和維持脊柱的機械穩(wěn)定性；多裂肌是最重要的局部肌肉全局肌肉一般連接胸廓和骨盆，這些肌肉收縮通常可以產生較大的力量腰大肌、最長肌胸段會對腰椎施加強大的拉力，可能是某些患者腰痛的原因之一腘繩肌過度緊張在提高髖關節(jié)穩(wěn)定性的同時，可能通過改變骨盆前傾角對腰椎受力產生影響現在是33頁\一共有96頁\編輯于星期三腰椎的穩(wěn)定機制"Global"muscles"Local"muscles腹直肌腹內外斜肌豎脊肌腰方肌腹橫肌多裂肌腰大肌膈肌ThePelvicfloor現在是34頁\一共有96頁\編輯于星期三運動感覺系統(tǒng)核心肌肉系統(tǒng)（局部穩(wěn)定?。樯窠浘W絡所控制，意識無法直接控制。在外層運動肌開始收縮前和收縮時，神經網絡按照自己收集的信息（本體感覺等）制定工作計劃，控制和協調內層肌肉為運動服務，意識不能持續(xù)的干預這一過程神經網絡的興奮度依賴于大量傳入的神經沖動，當人體站立時，此一系統(tǒng)時刻感知著外界環(huán)境和人體運動系統(tǒng)的各種情況并作出反應。所以臥床48小時（或失重）后內層肌肉（多裂?。╅_始萎縮，原因在于神經網絡系統(tǒng)活性的下降現在是35頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是36頁\一共有96頁\編輯于星期三中老年人腰椎關節(jié)退化現在是37頁\一共有96頁\編輯于星期三應對手段核心肌肉薄弱：核心力量訓練運動肌群緊張：拉伸、按摩、熱敷、肌肉松弛劑韌帶勞損：肌肉練習、局部涂抹扶他林乳膠劑、曬太陽骨關節(jié)僵硬：局部震動手法、正骨或關節(jié)松動椎間盤、軟骨老化：健康的生活方式加以預防——避免過度練習、避免過度休息現在是38頁\一共有96頁\編輯于星期三后側纖維環(huán)損傷導致的腰痛后側纖維環(huán)撕裂、髓核膨出或突出（未明顯壓迫神經根）患者年輕、不敢彎腰治療：伸展性訓練；單腿搭橋訓練；脈沖短波、激光；6個月內避免彎腰；癥狀緩解后進行腘繩肌拉伸現在是39頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是40頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是41頁\一共有96頁\編輯于星期三硬脊膜粘連導致的腰痛硬脊膜粘連：中、輕年人，部分患者有明確的腰部扭傷史；背部、下肢疼痛，部位可能不固定；Slump實驗陽性，經典表現：被動直腿抬高時腰痛、大腿疼痛；彎腰時試圖保持腰前凸姿勢（可減少硬膜張力）治療：神經松動術，被動直腿抬高至疼痛位，反復快速被動抬高下肢30次；加強方法，被動抬高至引起癥狀的位置，反復快速背屈足背30次現在是42頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是43頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是44頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是45頁\一共有96頁\編輯于星期三腰椎管狹窄癥腰椎管狹窄：間歇跛行；雙下肢無力、麻木、沉重感，能騎車不能走路治療：屈曲訓練，可增加椎管容積鑒別診斷：下肢動脈硬化導致動脈狹窄，走路后加重、站住后可減輕，騎車依然下肢疼痛，可能出現夜間疼痛梨狀肌緊張綜合癥：典型癥狀為一側臀部不適伴同側下肢癥狀，中年女性常見現在是46頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是47頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是48頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是49頁\一共有96頁\編輯于星期三腰椎關節(jié)突關節(jié)及周圍組織損傷導致的腰痛腰椎關節(jié)突損傷及僵硬：多見于中年人、長時間臥床、站立或行走時加重，屈曲腰椎可緩解，可有腰扭傷史；體檢—腰椎伸展、側屈時可出現疼痛；部分患者一個或多個關節(jié)活動度減少或僵硬，有經驗治療者體檢時可發(fā)現滑膜皺襞（纖維脂肪性半月板）崁頓：腰扭傷后劇烈疼痛，斜扳后消失現在是50頁\一共有96頁\編輯于星期三椎旁?。ǘ嗔鸭。┘ね袋c：可觸及明確的肌肉緊張感、按壓時劇烈疼痛治療：屈曲練習；斜板法松動腰椎；激痛點每日按壓一次，每次30秒，依次為一個拇指、雙手拇指疊加、加上上半身體重各10秒鐘；脈沖短波10次現在是51頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是52頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是53頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是54頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是55頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是56頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是57頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是58頁\一共有96頁\編輯于星期三在無痛下進行現在是59頁\一共有96頁\編輯于星期三腰椎滑脫真性滑脫（峽部斷裂）、假性滑脫（椎間盤退變、損傷）伸展位會急劇增加峽部壓力治療：屈曲訓練避免：直腿抬高訓練、五點支撐訓練、燕子飛訓練現在是60頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是61頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是62頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是63頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是64頁\一共有96頁\編輯于星期三穩(wěn)定肌群功能下降導致的腰痛穩(wěn)定肌群功能下降：久坐后腰痛，多見于年輕人，體檢時做單腿支撐抬腰動作時可觀察到兩側動作不一致；治療——快步走，單腿支撐抬腰30次；提肛收下頜，堅持6秒，重復30次穩(wěn)定肌群功能下降伴豎脊肌炎癥、肌肉緊張：屈膝位仰臥起坐（30個）、腰部壓床訓練（每次6秒、重復20次）背部每日涂扶他林4次，連續(xù)14天，口服肌肉松弛劑鹽酸乙哌立松現在是65頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是66頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是67頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是68頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是69頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是70頁\一共有96頁\編輯于星期三合并運動肌群過度緊張現在是71頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是72頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是73頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是74頁\一共有96頁\編輯于星期三骶髂關節(jié)損傷同側骨盆旋前：可能有外傷史如跳起后單腿落地后臀部疼痛，蹲或低凳坐時骶髂區(qū)域疼痛；查體，髂骶韌帶劇烈壓痛；治療，腹肌訓練、局部理療、內收肌訓練（用前臂撐開雙膝，然后雙膝用力夾緊10秒、10次）同側骨盆旋后：骶結節(jié)韌帶劇烈壓痛；治療，多裂肌訓練以加大腰椎前凸現在是75頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是76頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是77頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是78頁\一共有96頁\編輯于星期三髂骨向前旋轉—髂骶韌帶壓痛現在是79頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是80頁\一共有96頁\編輯于星期三髂骨后旋轉—骶結節(jié)韌帶壓痛現在是81頁\一共有96頁\編輯于星期三現在是82頁\一共有96頁\編輯于星期三梨狀肌緊張綜合征多見于女性，臀部疼痛不適伴同側大腿或下肢麻木不適、疼痛部分患者內旋髖關節(jié)可緩解癥狀鑒別：椎間盤突出癥（直腿抬高試驗陽性）、硬脊膜粘連（Slump試驗陽性）、椎管狹窄（