心內(nèi)護(hù)理查房

心內(nèi)護(hù)理查房第1頁/共40頁護(hù)理查房心內(nèi)科第2頁/共40頁科室：心內(nèi)科床號(hào)：21姓名：周長(zhǎng)生

入院診斷：

1.冠心病

2.心臟永久起搏器植入術(shù)后

3.慢性心功能不全，心功能Ⅱ級(jí)

4.原發(fā)性高血壓Ⅰ級(jí)

5.前列腺增生

第3頁/共40頁患者于入院前三年出現(xiàn)胸悶胸痛，曾于我院行永久起搏器植入術(shù)。入院前5天出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴尿量減少，小便淋漓不盡，伴有胸悶心悸，稍有咳嗽，無胸痛。2012-4-5步入病房，入院生命體征：T36.8攝氏度，P80次/分，R16次/分，BP140/80mmHg，主訴無藥物過敏史。既往史：糖尿病史，慢性支氣管炎多年病史，前列腺增生多年病史，高血壓病史。病史介紹第4頁/共40頁此次入院1月前出現(xiàn)胸悶氣促加重，夜間需高枕臥位，靜息狀態(tài)下既有胸悶氣促，于2011-5-6門診擬“冠心病，PCI術(shù)后，心衰，胸腔積液”收治入院。病史介紹第5頁/共40頁病程中無明顯咳嗽咳痰，無胸痛，無發(fā)熱，無咳粉紅色泡沫痰，無上下肢浮腫，無尿量減少?；颊咦园l(fā)病以來精神差，食欲一般，夜眠不佳，大便無異常，體重?zé)o明顯減少。

病史介紹第6頁/共40頁血常規(guī)：WBC9.21×10*9/L,RBC3.85×10*12/L,HB115g/L,PCT219*9/L。尿常規(guī)：蛋白+B超:右側(cè)胸腔積液。胸水培養(yǎng)加藥敏：溶血性葡萄球菌感染胸水抗結(jié)核抗體：弱陽性輔助檢查第7頁/共40頁速尿片20mgQD,螺內(nèi)酯20mgQD治療中，血壓控制可。阿卡波糖25mgBID,格列齊特80mgBID,血糖控制可。前列腺增生史數(shù)年，服用非那雄胺5mgQN,排尿可。奧克膠囊口服護(hù)胃治療。利福平0.45gQD，抗結(jié)核，抗感染?？嗟屿o滴活血，頭孢呋辛靜滴抗感染(5-15停用），米力農(nóng)微泵強(qiáng)心治療。雙側(cè)胸腔積液，予以右側(cè)胸腔閉式引流中。氧氣吸入。治療原則第8頁/共40頁5-6患者由輪椅推入病房，帶入胸腔引流管一根，胸腔閉式引流中，引流液色清質(zhì)黃。予以吸氧，托拉塞米治療，給與低鹽忌糖半流質(zhì)飲食。病程進(jìn)展第9頁/共40頁5-7

患者無發(fā)熱，胸悶氣促較前好轉(zhuǎn)，24h胸水引流量為500ml,解大便不暢。患者體型消瘦，頸靜脈充盈，上下肢無浮腫，右下肺呼吸音低，未聞及明顯干濕羅音，右側(cè)胸腔閉式引流中。查血常規(guī)，凝血功能，血生化無特殊。16:20患者喉部有痰鳴音，心率78次/分，加用復(fù)方甲氧那明解除支氣管痙攣。病程進(jìn)展第10頁/共40頁5-808:06患者有胸悶氣促伴大汗淋漓，無胸痛，血壓170/80mmHg,心率100次/分，頸靜脈充盈，兩肺布滿哮鳴音，予以加強(qiáng)龍治療，急查血?dú)夥治觥?4h胸水引流量為300ml

08:20患者仍有氣喘，血壓168/80mmHg,心率102次/分，予以甲強(qiáng)龍解痙，奧克護(hù)胃，急查心電圖未見明顯動(dòng)態(tài)變化，急查心肌酶。08:30急查心肌酶正常，急查血?dú)夥治鎏崾据p度代酸，二氧化碳分壓及氧分壓正常。經(jīng)GICU會(huì)診后，認(rèn)為有氣管插管及呼吸肌輔助指針，但患者及家屬簽字拒絕轉(zhuǎn)GICU治療。20:20患者主訴尿量少，予以速尿利尿治療。病程進(jìn)展第11頁/共40頁5-909:00患者高枕臥位，休息狀態(tài)下無胸悶氣促，予以托拉塞米治療，24h尿量800ml，胸水引流量300ml，胃納好，血壓140/70mmHg,心率88次/分.雙下肢無浮腫。病程進(jìn)展第12頁/共40頁5-1011:53患者高枕臥位，主訴：活動(dòng)后有胸悶氣促，雙下肢輕度浮腫，予以托拉塞米治療。24h胸水引流量300ml,血壓120/70mmHg,心率86次/分。病程進(jìn)展第13頁/共40頁5-1106:08患者主訴氣促，口唇發(fā)紫，大汗淋漓，兩肺聞及哮鳴音，24h胸水引流量500ml,血壓140/90mmHg,心率88次/分,考慮心衰及支氣管痙攣，予以甲強(qiáng)龍解痙，速尿利尿，開放胸腔閉式引流，復(fù)查血?dú)夥治觥?6:28患者氣促稍有好轉(zhuǎn)，引流出胸水400ml，兩肺仍有哮鳴音，夾閉胸腔閉式引流。

病程進(jìn)展第14頁/共40頁5-1109:15患者主訴氣促，半臥位，口唇紫紺，血壓130/80,心率90次/分，肺部呼吸音粗，羅音不明顯，給與甲強(qiáng)龍，奧克，硝酸甘油治療。10:40患者主訴：胸悶氣促未能緩解，予以心電血壓監(jiān)護(hù)。壓瘡評(píng)分12分，予以監(jiān)控預(yù)報(bào)。16:05右頸內(nèi)深靜脈管留置，外露7cm。病程進(jìn)展第15頁/共40頁5-1202:50患者胸悶氣促，大汗淋漓，予以速尿，硝酸甘油，甲強(qiáng)龍，嗎啡治療。09:00患者反復(fù)氣促發(fā)作，不能平臥，予以米力農(nóng)強(qiáng)心治療，請(qǐng)呼吸科會(huì)診后，診斷為支氣管哮喘急性發(fā)作，予以舒利迭，茶堿治療。大便不暢，予以一清膠囊通便治療。23:15患者主訴：心悸氣促，予以可達(dá)龍治療，24h胸水引流量400ml。病程進(jìn)展第16頁/共40頁5-1309:00患者心率偏快105~130次/分，律不齊，予以停用茶堿緩釋片。13:40予以停用心電血壓監(jiān)護(hù)。24h胸水引流量450ml.。病程進(jìn)展第17頁/共40頁5-14

患者生命體征平穩(wěn)，主訴偶有胸悶氣促不適，24h胸水引流量450ml。5-1511:00右側(cè)胸水B超定位，沖洗胸腔引流管，發(fā)現(xiàn)管腔阻塞，予以拔出胸引管，作導(dǎo)管培養(yǎng)加藥敏。16:00予以利福平0.45gQD，抗結(jié)核，抗感染治療。病程進(jìn)展第18頁/共40頁冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，使血管狹窄阻塞，心肌缺血缺氧，甚至壞死冠狀動(dòng)脈痙攣發(fā)病年齡：40歲以后男性多余女性病因：高脂、高血壓、糖尿病、吸煙肥胖、缺少活動(dòng)冠心病概述：冠心病第19頁/共40頁

概述：心功能不全又稱心力衰竭，是指心臟的功能減退，排出的血量不能滿足機(jī)體代謝需要的以循環(huán)障礙為主的病理狀態(tài)。主要表現(xiàn)在動(dòng)脈系統(tǒng)血流灌注不足及靜脈系統(tǒng)淤血。根據(jù)最先發(fā)病的部位和臨床表現(xiàn)，可分為左心功能不全和右心功能不全，最終均可出現(xiàn)全心功能不全。

心功能不全第20頁/共40頁Ｉ級(jí)：體力活動(dòng)不受限，一般體力活動(dòng)不引起過度的乏力、心悸、氣促和心絞痛。Ⅱ級(jí)：輕度體力活動(dòng)受限，靜息時(shí)無不適，但低于日常活動(dòng)量即致乏力、心悸、氣促或心絞Ⅲ級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限，靜息時(shí)無不適，但低于日?；顒?dòng)量即致乏力、心悸、氣促或心絞Ⅳ級(jí)：不能無癥狀地進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)可有心力衰竭或心絞痛癥狀，任何體力活動(dòng)都加重不適。心功能分級(jí)第21頁/共40頁護(hù)理第22頁/共40頁護(hù)理診斷及措施★第23頁/共40頁

氣體交換受損：與肺換氣功能降低有關(guān)。

心輸出量減少：與心功能下降有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與機(jī)體攝入量減少有關(guān)舒適度改變：與心衰，大量出汗有關(guān)。自理能力缺陷，活動(dòng)無耐力：與長(zhǎng)期臥床及乏力有關(guān)

護(hù)理診斷第24頁/共40頁焦慮

：與擔(dān)心疾病預(yù)后及治療效果有關(guān)知識(shí)缺乏：

缺乏疾病相關(guān)知識(shí)潛在：心臟停搏、心律失常,有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

,重癥哮喘發(fā)作，電解質(zhì)紊亂，導(dǎo)管置管處感染。護(hù)理診斷第25頁/共40頁☆保持病室空氣新鮮☆給患者取半臥位休息、持續(xù)吸氧☆鼓勵(lì)病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出☆予心理護(hù)理，以免焦慮和恐懼而過度通氣☆定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，體溫的變化氣體交換受損第26頁/共40頁☆保持病室安靜，注意保暖，可取半臥位或高枕臥位休息☆飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低脂、高纖維、少量多餐☆持續(xù)吸氧☆按醫(yī)囑給于強(qiáng)心、擴(kuò)血管藥物☆病情觀察：心率、心律、肺底濕啰音、尿量的變化等以及藥物的作用與副作用。

心輸出量減少第27頁/共40頁☆注意口腔清潔以增進(jìn)食欲☆少量多餐☆指導(dǎo)病人堅(jiān)持低鹽、低脂、低膽固醇飲食，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚子、軟體動(dòng)物、甲殼類食物，☆多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)第28頁/共40頁☆評(píng)估患者自理能力的程度☆協(xié)助完成生活護(hù)理☆置用物于患者易取之處☆與患者一起制定活動(dòng)計(jì)劃，逐步恢復(fù)自理能力

自理能力下降活動(dòng)無耐力第29頁/共40頁

☆評(píng)估患者焦慮的原因、程度☆向患者宣教疾病相關(guān)知識(shí)，配合治療及護(hù)理的必要性等。☆多與患者交流，進(jìn)行心理護(hù)理，鼓勵(lì)家屬多與患者溝通，建立信心，以減輕焦慮情緒?！詈侠戆才抛o(hù)理操作的時(shí)間，以減少對(duì)病人的打擾。

焦慮第30頁/共40頁☆向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療措施?！罱忉尦Ｓ盟幬锏淖饔眉案弊饔?。☆各種護(hù)理操作前應(yīng)向病人做好詳細(xì)的解釋。

知識(shí)缺乏第31頁/共40頁☆嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電監(jiān)護(hù)、生命體征的變化☆密切監(jiān)測(cè)病情變化，定時(shí)監(jiān)測(cè)心功能、

血?dú)夥治觥⒛I功能、血常規(guī)、血電解質(zhì)等☆按醫(yī)囑給予強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管等藥物☆準(zhǔn)備好急救藥物及設(shè)備

潛在并發(fā)癥：心臟停搏，心律失常第32頁/共40頁勤觀察，勤翻身，勤擦洗,勤按摩，勤整理,勤更換，勤觀察

潛在并發(fā)癥：皮膚完整性受損第33頁/共40頁環(huán)境安靜，避免精神刺激，減少對(duì)病人情緒的影響，保證充分休息。根據(jù)哮喘發(fā)作的規(guī)律制訂作息時(shí)間。給予營(yíng)養(yǎng)豐富清淡的飲食，多吃水果和蔬菜，禁食誘發(fā)哮喘的食物，如魚、蝦。保持口腔清潔，增進(jìn)食欲。急性發(fā)作期，醫(yī)務(wù)人員態(tài)度要沉著冷靜，給病人以安全感，緩解期病人會(huì)產(chǎn)生焦慮、悲觀的情緒，做好心理護(hù)理。查找過敏原和誘發(fā)因素。潛在并發(fā)癥：重癥哮喘第34頁/共40頁恢復(fù)血清鉀水平，增強(qiáng)活動(dòng)耐受力減少受傷的危險(xiǎn)鼓勵(lì)攝入含鉀豐富的食物并發(fā)癥的預(yù)防和急救電解質(zhì)紊亂見尿補(bǔ)鉀最后補(bǔ)鉀盡量口服逐日追加慎重用藥鎂氯兼抓緊急補(bǔ)鉀監(jiān)護(hù)毋差

低鉀血癥臨床表現(xiàn)：肌無力消化道功能障礙心臟功能異常代謝性堿中毒酸性尿第35頁/共40頁胸腔引流管潛在并發(fā)癥：感染觀察要點(diǎn)固定妥善無反折扭曲受壓堵塞引流液色質(zhì)量置管傷口周圍情況第36頁/共40頁.

室內(nèi)通風(fēng)。但要注意病人能自身保暖，避免空氣對(duì)流時(shí)引起感冒。預(yù)防呼吸道感染