臨床篇性醫(yī)學(xué)

臨床篇性醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論緒言中山大學(xué)醫(yī)學(xué)教育研究中心張友元一、醫(yī)學(xué)的定義“醫(yī)學(xué)是預(yù)防和治療疾病的藝術(shù)和科學(xué)”（Medicine:TheArtandScienceofPreventiveandCureDisease）。臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論是一門引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生早期接觸和了解臨床醫(yī)學(xué)概貌的一門課程。二、學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論的目的1．了解醫(yī)學(xué)的科學(xué)性、藝術(shù)性和道德性，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文教育，培養(yǎng)熱愛醫(yī)學(xué)專業(yè)的思想，樹立為醫(yī)學(xué)科學(xué)獻(xiàn)身的精神。2020/11/32

2．打破傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課程模式（老三段：醫(yī)前期課程——臨床前期課程——臨床期課程），早期接觸醫(yī)學(xué)，早期了解臨床醫(yī)學(xué)的概貌，促進(jìn)對(duì)今后基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)課程的學(xué)習(xí)。三、臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論的課程內(nèi)容涉及醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、社會(huì)醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)管理學(xué)、醫(yī)學(xué)教育學(xué)，疾病的臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)防等內(nèi)容。分為三篇：醫(yī)學(xué)篇、醫(yī)生與病人篇、臨床篇。2020/11/33

《臨床醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》第三篇

臨床篇

第一章疾病概論

一、健康的定義

WHO對(duì)健康（health）的定義是：健康是身體（生理）上，精神（心理）上和社會(huì)適應(yīng)上的完好狀態(tài)，而不僅僅是沒有虛弱和疾病。

這種新的健康觀，與新的醫(yī)學(xué)模式（生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式）密切相關(guān)。

（1）健康與疾病是相對(duì)立而存在的，但沒有疾病并不等于健康。

（2）健康不僅是身體上的完好，還包括精神心理上和社會(huì)適應(yīng)上的完好。

（3）健康是人類生存的基本權(quán)利。

全面健康須以生理健康為基礎(chǔ)，心理健康為條件，環(huán)境健康作保障。

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二、亞健康狀態(tài)（人體第三狀態(tài)）1.概念：健康——亞健康狀態(tài)——疾?。ǖ谝粻顟B(tài)）（第三狀態(tài)）（第二狀態(tài)）健康與疾病是相對(duì)立而存在的。從健康到疾病是一個(gè)從量變到質(zhì)變的或長(zhǎng)或短的過程，兩者之間存在中間狀態(tài)。人體第三狀態(tài)就是指介于健康（第一狀態(tài)）和疾?。ǖ诙顟B(tài)）之間的中間狀態(tài)，又稱為亞健康狀態(tài)（sub-healthcondition），即既不健康、也無疾病、但有不適的狀態(tài)。主要表現(xiàn)為周身疲乏無力，肌肉關(guān)節(jié)酸痛，消化功能減退，情緒低落頹喪等不適。

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人體第三狀態(tài)具有動(dòng)態(tài)性和兩重性：或回歸第一狀態(tài)，或轉(zhuǎn)向第二狀態(tài)。我國(guó)亞健康人群約占全國(guó)人口的70%。衰老、慢性疲勞綜合征、經(jīng)前期綜合征、更年期綜合征等均被認(rèn)為屬于亞健康狀態(tài)。

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2.人體第三狀態(tài)與疾病的無癥狀現(xiàn)象的鑒別疾病的無癥狀現(xiàn)象（疾病的亞臨床狀態(tài)，或稱亞臨床疾病，在傳染病則稱為“亞臨床感染”或“隱性傳染”）——本質(zhì)是疾病。雖無癥狀和體征，但有生理性代償或病理性改變的臨床檢測(cè)證據(jù)。如無癥狀性（隱匿性）缺血性心臟病、隱性傳染、風(fēng)濕性心臟病和肝硬化的代償期、先天性獨(dú)腎等。人體第三狀態(tài)——還不是疾病，可能疾病無癥狀現(xiàn)象的更早期形式。2020/11/37

三、疾病的定義疾病是機(jī)體在外界和體內(nèi)某些致病因素作用下，因自穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)紊亂而發(fā)生的生命活動(dòng)障礙過程。內(nèi)、外致病因素→機(jī)體→病理變化—→癥狀、體征、社會(huì)行為異常。根據(jù)新的疾病定義，不僅軀體上發(fā)生病變或缺陷者被稱為病人，而且心理缺陷、障礙和變態(tài)以及社會(huì)形為異常的人，也被列入病人之列。2020/11/38病因是引起疾病發(fā)生或流行的原因。病理變化（pathologicalchange）：簡(jiǎn)稱“病變”，是不同疾病中機(jī)體發(fā)生的形態(tài)與結(jié)構(gòu)、功能與代謝的異常改變，如炎癥、損傷、休克、心衰、肝硬化等。癥狀（symptom）：是病人主觀上的異常感覺和病態(tài)改變，如頭痛、腹痛、惡心、不適等。體征（sign）：是疾病的客觀表現(xiàn)，能用臨床檢查的方法查出，如心臟雜音、肺部羅音、肝脾腫大等。社會(huì)行為異常：是人的學(xué)習(xí)、工作、生產(chǎn)勞動(dòng)、人際交往等作為社會(huì)成員的正?；顒?dòng)發(fā)生偏差。2020/11/39

四、疾病的自然進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸1．易感期：為尚未發(fā)病、但已具備發(fā)病的基礎(chǔ)和條件的時(shí)期。如：血清膽固醇增高→冠心?。桓哐獕杭易迨贰哐獕?；肥胖→高血壓、冠心病、糖尿病、高血脂、脂肪肝；過敏體質(zhì)→過敏癥（過敏性鼻炎、支氣管哮喘、腹痛腹瀉、蕁麻疹、過敏性休克等）。2020/11/310

2．發(fā)病前期（潛伏期）：從病因開始作用到出現(xiàn)最早臨床癥狀、體征前的一段時(shí)期。此期長(zhǎng)短差別很大。此期雖無明顯的癥狀、體征，但可借助輔助檢查找到疾病發(fā)生的早期征兆。3．發(fā)病期（臨床期）：為機(jī)體出現(xiàn)明顯的病理改變和相應(yīng)的癥狀、體征的時(shí)期。如急性闌尾炎、傷寒等。2020/11/311

4．發(fā)病后期（轉(zhuǎn)歸期）：（1）完全恢復(fù)健康（痊愈）：癥狀、體征完全消失，病理改變恢復(fù)正常。（2）不完全恢復(fù)健康：主要癥狀、體征基本消失，但病理改變未恢復(fù)正常。燒傷→瘢痕脊髓灰質(zhì)炎→小兒麻痹后遺癥高血壓動(dòng)脈硬化性腦出血→偏癱

2020/11/312（3）遷延不愈或轉(zhuǎn)為慢性：因致病因素持續(xù)作用，或機(jī)體抵抗力低下，或治療不規(guī)則、不徹底。急性肝炎→慢性肝炎急性腎炎→慢性腎炎（4）蔓延擴(kuò)散：因致病因素較強(qiáng)，機(jī)體抵抗力較弱。肺結(jié)核→腎結(jié)核、腸結(jié)核、骨結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎原發(fā)癌→轉(zhuǎn)移癌2020/11/313

（5）并發(fā)癥、繼發(fā)癥、伴發(fā)癥、后遺癥并發(fā)癥：是指某一疾病引發(fā)的與該病相關(guān)的另一疾病，如高血壓并發(fā)高血壓性心臟病或腦出血。繼發(fā)癥：是指某一疾病自然進(jìn)程結(jié)束后繼而發(fā)生新的疾病，如大葉性肺炎繼發(fā)肺膿腫，或在敗血癥基礎(chǔ)上繼發(fā)感染性休克。伴發(fā)癥（伴隨?。菏侵富寄骋患膊〉幕A(chǔ)上，同時(shí)患另一獨(dú)立的疾病，如高血壓伴發(fā)慢性結(jié)腸炎。后遺癥：是指某一疾病自然進(jìn)程結(jié)束后所遺留的相對(duì)永久性結(jié)構(gòu)與功能障礙，如小兒麻痹后遺癥。（6）死亡五、疾病發(fā)生的一般機(jī)制1.神經(jīng)體液機(jī)制：即體液調(diào)節(jié)（主要通過內(nèi)分泌）和神經(jīng)調(diào)節(jié)（調(diào)節(jié)內(nèi)分泌腺的活動(dòng)）功能紊亂導(dǎo)致疾病的發(fā)生。如原發(fā)性高血壓、潰瘍病、休克等。2020/11/314原發(fā)性高血壓的神經(jīng)體液機(jī)制腎素—腎小動(dòng)脈→血管緊張素一收縮醛固酮系統(tǒng)激活交感N去甲腎小動(dòng)脈發(fā)生興奮→上腺素→收縮高血壓釋放↑精神大腦皮層血管運(yùn)或→和皮下中樞→動(dòng)中樞心理功能紊亂反應(yīng)性↑刺激副交感N腎上腺→心率↑興奮→素釋放↑心排出量↑2020/11/315

2.細(xì)胞機(jī)制：即病因直接或間接引起組織細(xì)胞的形態(tài)與結(jié)構(gòu)、代謝與功能發(fā)生病變，導(dǎo)致疾病。（1）某些病因非選擇性地直接損傷組織細(xì)胞（如機(jī)械力可直接引起細(xì)胞破裂，低溫可直接引起凍傷）。（2）某些病因選擇性地直接損傷組織細(xì)胞，如四氯化碳中毒（主要引起肝細(xì)胞變性壞死）、乙型腦炎（乙腦病毒直接損傷中樞神經(jīng)細(xì)胞，使之退行性變及壞死）。（3）某些病因引起細(xì)胞膜和細(xì)胞器功能障礙，導(dǎo)致細(xì)胞死亡。

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3.分子機(jī)制：即一些旦白質(zhì)、酶、受體的組成、結(jié)構(gòu)發(fā)生改變及其基因異常（如缺失、突變）導(dǎo)致癥病的發(fā)生。如鐮刀細(xì)胞性貧血（血紅蛋白珠旦白分子中的β—肽鏈氨基端第6位的谷氨酸被纈氨酸異常取代），溶血性黃疸（蠶蟲病，紅細(xì)胞缺少6-磷酸葡萄糖脫氫酶），家族性高膽固醇血癥（LDL受體基因缺失）。2020/11/317

六、衰老1.定義衰老（senescence）是生物體隨著年齡增長(zhǎng)而發(fā)生退行性變化的總和，主要表現(xiàn)為器官重量減輕（腦減輕10-15%，肝減輕20-30%），細(xì)胞萎縮丟失（使身體縮小12%），胞漿色素沉著，間質(zhì)增生硬化，功能代謝降低（心輸出量減少30-40%，腎血流量減少40-60%，肺功能相當(dāng)于青年的1/2），適應(yīng)能力減弱，儲(chǔ)備功能不足，抗病能力低下等。2020/11/3182.衰老的特征（1）普遍性（2）進(jìn)行性或不可逆性（3）內(nèi)因性（4）有害性2020/11/3193.人口老齡化及老年病（1）老齡化社會(huì)的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)60歲以上人口比例>10%；65歲以上人口比例>7%；14歲以下人口比例<30%；年齡中位數(shù)>30歲。2020/11/32019世紀(jì)末，法國(guó)、瑞典等成為世界上第一批老年性國(guó)家。20世20年代后又有英國(guó)、德國(guó)、加拿大、比利時(shí)、荷蘭、日本等跨入老年性國(guó)家行列。中國(guó)于2001年成為老年性國(guó)家。截止2002年4月，全世界190多個(gè)國(guó)家和地區(qū)已有60個(gè)左右進(jìn)入老年性國(guó)家，約占1/3。2020/11/321美國(guó)老年人增長(zhǎng)的趨勢(shì) 60歲以上 60歲以上年份 老年人占 年份 老年人占 總?cè)丝诘? 總?cè)丝诘? 比例% 比例%1900 4.06 1980 10.73 1929 4.67 2000(預(yù)期) 12.2 1940 6.85 2025(預(yù)期) 19.50 1960 9.23 2020/11/322（2）老年病的概念老年病是指某些在老年期較為多見的疾病，主要有以下幾種類型：①疾病的本質(zhì)和衰老有直接因果關(guān)系，是生理老化的結(jié)果，如老年性白內(nèi)障、老年性耳聾、老花眼、骨質(zhì)疏松、前列腺肥大等；或在老年化基礎(chǔ)上多發(fā)，如高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化、慢性支氣管炎等；②疾病本身與老化無直接因果關(guān)系，但其發(fā)病率隨增齡明顯增高，如癌癥、糖尿病等；③同名疾病但其病因、經(jīng)過、病變、治療、預(yù)后等與青壯年患該種疾病有所不同，如肺炎、腦膜炎等。2020/11/323七、死亡1.定義生命的本質(zhì)是機(jī)體內(nèi)同化和異化不斷運(yùn)動(dòng)演化的過程，死亡（death）則是這一過程的終止，也是生命活動(dòng)發(fā)展的必然結(jié)局。2020/11/324

2.種類：（1）生理性死亡（自然死亡、衰老死亡、老死）。哺乳動(dòng)物的壽命是其生長(zhǎng)期的5-6倍。人的生長(zhǎng)期為20-25歲，因此人的壽命應(yīng)為100-150歲，公認(rèn)為120歲。2020/11/325

（2）病理性死亡原因：①重要生命臟器（如腦、心、肺、肝、腎、腎上腺等）嚴(yán)重不可復(fù)性功能損傷；②慢性消耗性疾病（如惡性腫瘤、嚴(yán)重肺結(jié)核、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）引起的機(jī)體極度衰竭；③意外事故（可為暴力因素或非暴力因素如槍殺、車禍、電擊、中毒、猝死等）引起的嚴(yán)重急性功能失調(diào)。2020/11/326

猝死（suddendeath）:6或24h內(nèi)的因非暴力因素意外突然死亡。成人猝死的主要原因是心血管疾?。ㄈ绻谛牟♀溃衡赖闹饕蚴歉鞣N急性傳染?。ㄈ缌髂X、乙腦、白喉等）。2020/11/3273.死亡的階段性（1）瀕死期（agonalstage）臨終狀態(tài)：心跳、呼吸微弱，血壓降低，意識(shí)模糊或喪失，神經(jīng)反射遲鈍或減弱。（2）臨床死亡期（stageofclinicaldeath）：“心臟死”和“呼吸死”；心跳、呼吸停止，瞳孔散大，對(duì)光反射消失，心電呈直線，血壓為零。（3）生物學(xué)死亡期（stageofbiologicaldeath）:死亡過程的最終不可逆階段。2020/11/328

4.死亡的標(biāo)準(zhǔn)美、英、法、德、日、瑞典、荷蘭、臺(tái)灣等三十多個(gè)國(guó)家和地區(qū)，通過立法將腦死亡作為死亡的標(biāo)準(zhǔn)。所謂腦死亡（braindeath）是指包括大腦、間腦，特別是腦干各部分在內(nèi)的全腦功能（包括動(dòng)物功能和植物功能）不可逆性喪失而導(dǎo)致的個(gè)體死亡。2020/11/329

腦對(duì)機(jī)體和內(nèi)外環(huán)境的整合作用是生命最為本質(zhì)的標(biāo)志。一旦大腦和腦干功能終結(jié)，不管是否仍有心臟博動(dòng)或肺臟呼吸，其作為人的生命本質(zhì)已不再存在，一切復(fù)蘇措施都不能成功。腦死亡既是生物學(xué)死亡，也是社會(huì)學(xué)死亡，具有死亡的全部涵義。大腦皮層死亡、不可逆昏迷和永久性植物狀態(tài)等，均與腦死亡有本質(zhì)的區(qū)別。認(rèn)定只有“呼吸、心跳停止”才是死亡標(biāo)準(zhǔn)的人們來說，“腦死亡”是個(gè)全新的概念。2020/11/330

5．安樂死（1）概念安樂死（enthanasia）意為“快樂或尊嚴(yán)地死亡”，通常是指患有不治之癥的病人在危重瀕死狀態(tài)時(shí)，為了免除其精神和軀體上的極端痛苦，在病人或其親友要求下，經(jīng)過醫(yī)生的認(rèn)可，用人為的方法使病人在無痛苦情況下終結(jié)生命。（2）關(guān)于安樂死的爭(zhēng)論：反對(duì)安樂死（生命神圣論者）和贊成安樂死。2020/11/331

（3）關(guān)于安樂死的立法：兩難命題。美、荷、日、澳、中。（4）臨終關(guān)懷（hospicecare）：善終服務(wù)、安寧照顧，即聽任死亡。。醫(yī)療的目的是終末期照料，讓病人“死得尊嚴(yán)”。手段是生理、心理的整體醫(yī)護(hù)，采用姑息性治療和咨詢服務(wù)，減輕病人的痛苦和對(duì)死亡的恐懼。臨終關(guān)懷課程；臨終關(guān)懷醫(yī)院。2020/11/332第二章疾病病因病因就是引起疾病發(fā)生或流行的原因。病因是醫(yī)學(xué)研究的核心問題。治病求本，只有明確病因，才能預(yù)測(cè)疾病的轉(zhuǎn)歸，才能進(jìn)行對(duì)因治療，才會(huì)有特效方法控制疾病的流行。2020/11/333病因分類：

致病因子外因病因環(huán)境影響

宿主內(nèi)因社會(huì)行為因素

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（一）外因

1.致病因子（1）物理因素：高溫→中暑，低溫→凍傷，噪聲→聽力損傷，振動(dòng)→振動(dòng)病，輻射→放射病、電光性眼炎，高原低氣壓→高原病，電→電擊傷，水→淹溺，濃煙→窒息，火→燒傷（2）化學(xué)因素：金屬和類金屬中毒（最常見為鉛中毒），溶劑中毒（如苯、正己烷、甲醇、乙醇、甲醛中毒，最常見為苯中毒），有害氣體（如一、二氧化碳、硫化氫）中毒，芳香族氨基和硝基化合物（如苯胺、硝基苯）中毒，農(nóng)藥中毒（有機(jī)磷農(nóng)藥中毒占首位），藥物中毒[毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)（過敏反應(yīng)）、致畸作用，致突變作用，致癌作用](3)生物因素：如微生物、寄生蟲、動(dòng)物、植物。

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傳染病：如感冒、流感、禽流感、SARS、麻疹、白喉、流腦；傷寒、痢疾、霍亂、甲肝；乙肝、性病、艾滋??；破傷風(fēng)；乙腦、登革熱等。顯性傳（感）染（發(fā)?。└腥拘约膊。喝绨X、癰、蜂窩織炎、膿腫、毒血癥、菌血癥、敗血癥。微生物→機(jī)體其他疾?。喝缭l(fā)性肝癌、消化性潰瘍、風(fēng)疹、黃曲霉毒素所致多種癌癥、急性腎小球腎炎。

隱性傳染（不發(fā)病）：如白喉、乙腦、結(jié)核。潛伏感染：如單純皰疹、水痘——帶狀皰疹。2020/11/336

2.

環(huán)境影響（1）自然環(huán)境的影響①地理因素；如地方性甲狀腺腫、大骨節(jié)病、氟中毒。②氣候因素：如慢性阻塞性肺病、消化性潰瘍、佝僂病、皮膚癌。③生物因素：可作為傳染源（如豬、狗、鼠、野生黑猩猩、果子貍、雞鴨等家禽）和傳播媒介（如蚊、蠅、虱等）。2020/11/337

（2）社會(huì)環(huán)境的影響在社會(huì)因素中，起決定作用的是社會(huì)制度。傳染病、性病的發(fā)生和流行與社會(huì)因素密切相關(guān)?！敖Y(jié)核病是資本主義制度的產(chǎn)物”。社會(huì)因素決定疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸；它可使自然因素的作用減弱或增強(qiáng)；并可使人產(chǎn)生不同的心理，影響內(nèi)穩(wěn)態(tài)；還可通過婚姻等影響遺傳因素。2020/11/338

（二）內(nèi)因1．宿主（1）年齡：大批傳染病的發(fā)病具有年齡特征，多在嬰幼兒發(fā)病，如麻疹、水痘、百日咳、脊髓灰質(zhì)炎等。一些退行性疾病，如糖尿病、冠心病、關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生、骨質(zhì)疏松等多見于老年人。年齡對(duì)惡性腫瘤的發(fā)生也有明顯的影響。2020/11/339

（2）性別：男女在多種疾病的發(fā)病率很不一致。男>女：血吸蟲病、鉤端螺旋體病、肺癌、艾滋病、消化性潰瘍、痛風(fēng)等。女>男：膽石癥、膽囊炎、原發(fā)性膽汁性肝硬化、地方性甲狀腺腫等。（3）職業(yè)：某些疾病與某種特殊職業(yè)和工作方式有關(guān)。如森林腦炎、炭疽、塵肺、耳聾、輻射損傷等。2020/11/340

（4）種族：我國(guó)少數(shù)民族中惡性腫瘤死亡水平：哈薩克族（114.24/10萬）>回族>朝鮮族>維吾爾族>彝族>苗族（30.12/10萬）。高低相差近4倍。

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（5）遺傳：與疾病密切相關(guān)。①遺傳性疾病：如鐮刀細(xì)胞性貧血、蠶豆病、家族性高膽固醇血癥、多囊腎等。②非傳染病：如高血壓、糖尿病、腫瘤、精神分裂癥、肥胖。③傳染?。喝缏曰顒?dòng)性肝炎與DR3相關(guān)，牛皮癬與DR7相關(guān)，鐮刀細(xì)胞性貧血患者不易感染惡性瘧疾。（6）免疫：包括特異性免疫和非特異性免疫兩大類。免疫除具有免疫防御（抗傳染）功能外，有免疫穩(wěn)定功能和免疫監(jiān)視功能。2020/11/342

2．

社會(huì)行為因素：均為心理因素，構(gòu)成人的心理環(huán)境。因通過機(jī)體內(nèi)部變化（應(yīng)激狀態(tài)）完成其致病過程，故屬內(nèi)因。（1）社會(huì)心理因素：為來自社會(huì)的影響心理的因素。各種不良刺激（如不良語言、文字、形象的刺激、失意和各種來自社會(huì)的精神打擊等），對(duì)健康有害，可引起多種疾病。如“內(nèi)傷七情”、情緒對(duì)疾病的影響。各種不良刺激（社會(huì)心理因素）→精神緊張、心理壓抑、痛苦、激動(dòng)→應(yīng)激狀態(tài)（通過神經(jīng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)作用）→病理反應(yīng)，發(fā)生疾病，如精神病、某些微生物感染（如單純皰疹、結(jié)核?。?、心血管疾?。ㄈ绺哐獕骸⒐谛牟。?、某些惡性腫瘤、新生兒畸胎等。2020/11/343

（2）精神心理素質(zhì)：為來自身精神心理素質(zhì)的心理因素，主要表現(xiàn)為人的性格，與健康、疾病關(guān)系密切。如同樣的精神打擊，有人患精神病，有人則否。A型性格的人易患心血管?。ㄈ绻谛牟。?，B型性格則否。癌癥與C型性格有關(guān)。此外，消化性潰瘍、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、妊娠高壓綜合征等亦與性格有關(guān)。

2020/11/344第四章疾病診斷技術(shù)

診斷（diagnosis）是指通過癥狀學(xué)、體征學(xué)及其他檢測(cè)手段來判斷疾病的本質(zhì)和確定其病變的名稱。診斷是一切臨床醫(yī)療工作的基礎(chǔ)和前提。疾病診斷技術(shù)是臨床醫(yī)生的基本功。2020/11/345

一、、病史采集（historytaking）問診是病史采集的主要手段。問診（inquisition）：是醫(yī)生通過對(duì)病人或知情人系統(tǒng)詢問而獲取病史資料，經(jīng)過綜合分析而作出初步診斷的一種診斷方法。臨床上約有半數(shù)疾病如慢性支氣管炎、心絞痛、潰瘍病、糖尿病等可以通過問診得出初步診斷。問診所得的資料，還可為進(jìn)一步檢查提供線索和依據(jù)。如忽視問診，病史不詳，則易造成漏診或誤診。

2020/11/346二、體格檢查（physicalexamination）（一）視診（inspection）：是醫(yī)生用視覺來觀察病人全身和局部病變特征的診斷方法。一般（全身）視診是觀察病人的全身一般狀態(tài)和特征；局部視診則觀察了解病人身體各部分的改變。有些病僅用視診即可明確診斷，如蕁麻診、白癜風(fēng)、白化病、血管瘤、黃色瘤、某些先天畸形等。2020/11/347（二）觸診（palpation）：又稱“捫診”，是醫(yī)生通過手的觸覺判斷局部器官或組織物理特征的診斷方法。以腹部觸診最為重要，如檢查腹部有無壓痛，有無肝脾腫大等。中醫(yī)的“切脈”也屬觸診。2020/11/348（三）叩診（percussion）：是醫(yī)生用手指直接或間接叩擊病人體表部位，并根據(jù)其所產(chǎn)生的音響特征（如鼓音、清音、濁音、實(shí)音和過清音等），來辨別臟器狀態(tài)和病變性質(zhì)的診斷方法。叩診主要用于胸腹部臟器的檢查，如確定心界和肝濁音界，判定胸部的過清音和腹部的轉(zhuǎn)移性濁音。2020/11/349（四）聽診（auscultation）：是醫(yī)生用聽覺聽取病人身體各部分發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種診斷方法。臨床上主要用聽診器進(jìn)行聽診，能聽出心臟雜音、肺部羅音和和腹部腸嗚音等。2020/11/350

（五）嗅診（olfactoryexamination）：是醫(yī)生以嗅覺判斷發(fā)自病人的異常氣味與疾病關(guān)系的診斷方法。嗅診常能為許多疾病提供診斷線索，如糖尿病酮癥酸中毒（呼氣中有爛蘋果味）、肺膿腫（痰液有腥臭味）、幽門梗阻（嘔吐物有酸敗味）、腸梗阻（嘔吐物有糞臭味）等。2020/11/351

三、輔助檢查（assistantexamination）（一）實(shí)驗(yàn)室檢查(laboratoryexamination)：是通過物理、化學(xué)、生物學(xué)等實(shí)驗(yàn)方法，對(duì)病人的血液、體液、分泌物、排泄物等進(jìn)行檢查，為臨床診斷治療提供直接和間接依據(jù)。如“血、尿、便、痰”四大常規(guī)等。有些實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果具有決定性的診斷意義，如HBsAg陽性即可認(rèn)為病人受過乙肝病毒感染，肝內(nèi)有占位性病變而甲胎旦白明顯升高基本上可診斷為肝癌，血液中發(fā)現(xiàn)瘧原蟲可確診為瘧疾，腦脊液中發(fā)現(xiàn)腦膜炎球菌可診斷為化膿性腦膜炎等。但絕大多數(shù)實(shí)驗(yàn)室檢查僅有輔助診斷價(jià)值，檢查結(jié)果的解釋須與臨床病史、病狀、體征相結(jié)合。要避免濫用實(shí)驗(yàn)室檢查，防止“設(shè)備現(xiàn)代化，思維簡(jiǎn)單化”，“病史問兩句，查體寫兩行，驗(yàn)單一大排，檢測(cè)項(xiàng)目挨個(gè)來”。2020/11/352（二）影像學(xué)檢查(imageologyexamination)：如X線、CT、MRI、核素掃描、PET和超聲檢查等。為特殊的“視診”，，是借助于不同的成像手段使人體內(nèi)部器官和結(jié)構(gòu)顯出影像，從而了解人體的結(jié)構(gòu)與生理功能狀態(tài)以及病理變化的診斷方法。2020/11/353（三）內(nèi)鏡檢查（endoscopyexamination）：如鼻咽鏡、喉鏡、支氣管鏡、縱隔鏡、食管鏡、胃鏡、結(jié)腸鏡、腹腔鏡等。（四）病理檢查（pathologyexamination）：包括組織病理學(xué)檢查和細(xì)胞病理學(xué)檢查，可以確定病變的性質(zhì)，在各種輔助檢查中準(zhǔn)確度最高（黃金標(biāo)準(zhǔn)）。（五）其他特殊輔助檢查：如心電圖、肺功能測(cè)定、腦電圖、肌電圖等。2020/11/354第五章臨床診斷思維

一、臨床診斷思維的概念臨床診斷思維是指在臨床診斷過程中的辯證途徑和辯證思維方法。一個(gè)正確診斷的確立，除了要有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、技能和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)外，還要有科學(xué)的臨床診斷思維方法。辯證法是最重要的臨床診斷思維方法。

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二、思維在臨床診斷中的表達(dá)（診斷步驟）（一）病史采集：?jiǎn)栐\（二）體格檢查：視觸叩聽嗅（三）輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、內(nèi)鏡檢查、病理檢查、其他特殊輔助檢查病史采集、體格檢查和輔助檢查均為收集資料階段。（四）歸納、整理、分析資料，作出診斷（五）

臨床驗(yàn)證與修正診斷：診斷可能是正確的或大致正確的、或趨向性的或模糊的、或錯(cuò)誤的。2020/11/356三、臨床診斷思維方法（一）從癥狀入手的診斷思維方法1.刻畫診斷法：一個(gè)癥狀可以是許多疾病共有的表達(dá)（同癥異?。?，如水腫可見于心力衰竭、腎炎、肝硬化、營(yíng)養(yǎng)不良等；但不同疾病表達(dá)出的癥狀又各具特點(diǎn)，如心性水腫常是從下向上的水腫（腳先水腫），腎性水腫常是從上向下的水腫（如眼瞼先水腫），肝性水腫主要表現(xiàn)為腹水等。又如心前區(qū)痛可見于心絞痛、心肌梗死、心包炎、心臟神經(jīng)官能癥等?？坍嬙\斷法就是通過細(xì)膩的問診，對(duì)一個(gè)癥狀的特點(diǎn)進(jìn)行精雕細(xì)刻的描述，以求從癥狀的共性，找到傾向某一疾病的個(gè)性，以作出印象診斷。2020/11/3572.龜縮診斷法（向?qū)г\斷法）：每一個(gè)癥狀都能表示一個(gè)特定的疾病含意，一定范圍疾病的共有現(xiàn)象。當(dāng)病人出現(xiàn)若干癥狀時(shí)，有些屬于“定性”癥狀（如發(fā)熱，可能為感染），有些屬于“定位”癥狀（如尿頻、尿急、尿痛，病變部位可能在泌尿道）。龜縮診斷法側(cè)重于對(duì)病人出現(xiàn)的若干癥狀進(jìn)行交叉分析評(píng)價(jià)，從而使判斷視野范圍逐漸縮小，直至到一個(gè)具體的疾病。以發(fā)燒病人為例：2020/11/358

咳鐵銹色痰 （定性—大葉性肺炎） 咳嗽發(fā)燒（定位—（定性—呼吸系統(tǒng)）右下胸痛感染性）（定位—右下葉）

結(jié)論：右下葉肺炎雙球菌肺炎龜縮診斷法模擬圖

2020/11/3593.菱形診斷法：是從一個(gè)主要癥狀入手，重點(diǎn)使用伴隨癥狀進(jìn)行除外診斷，最后落實(shí)到一個(gè)疾病上的診斷思維方法。采用該法一定要“拉大網(wǎng)”，不能把可能的診斷漏在網(wǎng)外，并且否定要嚴(yán)謹(jǐn)，肯定要慎重。以血尿伴隨絞痛和雙側(cè)腎腫大病人為例：2020/11/360

惡液質(zhì)（—）———————————排除腎癌、膀胱癌雙側(cè)腎腫大（+）——————————浮腫、高血壓（—）—————————排除腎小球腎炎尿頻、尿急、尿痛（—）————————排除腎孟腎炎

絞痛（+）、結(jié)石（—）——————排除泌尿系統(tǒng)結(jié)石血尿（+）—結(jié)核病史、癥狀、結(jié)核菌（—）——————排除腎結(jié)核—多囊腎

服止痛片史（—）——————————排除止痛藥腎病2020/11/361（二）從疾病入手的診斷思維方法——程序診斷法：這是臨床工作中要求的基礎(chǔ)的、完整的、規(guī)范的診斷思維方法，是對(duì)每位醫(yī)生的要求或規(guī)定。其適應(yīng)證是所有的病人。其思維程序如下：2020/11/362（1）程序一：要回答“是不是”某一疾病，即疾病診斷。依據(jù)如下：①易患因素（家族史、患病年齡、季節(jié)等）；②起?。被蚓彛虎郯Y狀（主要癥狀和伴隨癥狀）；④體征（陽性和陰性）；⑤輔助檢查（在問診、查體后進(jìn)行）。（2）程序二：要回答“能否不是”某一疾病，即鑒別診斷，或除外診斷、推翻診斷。（3）程序三：判斷是哪型。（4）程序四：判斷程度（5）程序五：判斷有無并發(fā)癥。（6）程序六：判斷有無伴隨病。2020/11/363

以高血壓病為例，綜合診斷如下：原發(fā)性高血壓（病因診斷，排除了繼發(fā)性高血壓）緩慢進(jìn)展型（型別）重度（程度）并發(fā)高血壓心臟?。úl(fā)癥）伴發(fā)慢性結(jié)腸炎（伴隨病）

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四、正確的診斷從哪里來（一）應(yīng)具備高尚的醫(yī)療服務(wù)素質(zhì)（全心全意為病人服務(wù)的思想等）（二）應(yīng)做到可信的疾病資料搜集（真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性、重點(diǎn)突出性、發(fā)展性）（三）應(yīng)占有淵博的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)（站得高，看得遠(yuǎn)，視野開闊，診斷正確）（四）應(yīng)具有豐富的臨床工作經(jīng)驗(yàn)（經(jīng)驗(yàn)越豐富，診斷的正確性就越大）（五）應(yīng)掌握科學(xué)的臨床思維方法（避免主觀性、片面性、表面性和經(jīng)驗(yàn)主義）2020/11/365

五、判斷診斷正誤的標(biāo)準(zhǔn)（一）特征性的查體所見：如蕁麻疹、白癜風(fēng)、白化病、血管瘤、黃色瘤、某些先天畸形。（二）特異性輔助檢查：如心電圖檢查診斷心律失常，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查診斷血液病、血清生化檢查診斷低血鉀癥，血涂片檢查找到瘧原蟲。（三）病理所見：是當(dāng)前臨床上最重要的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”，如找到瘤細(xì)胞。（四）手術(shù)探查：如胃穿孔等。（五）治療效果：為診斷性治療，如鐵劑補(bǔ)血?jiǎng)┲委熑辫F性貧血，早期補(bǔ)糖治療低血糖昏迷。2020/11/366第七章病人治療

一、治愈疾病的基本因素“疾病治愈主要依靠機(jī)體內(nèi)部的抗御疾病的能力，醫(yī)生和藥物只是起到幫助的作用，是機(jī)體內(nèi)部抵御疾病能力的補(bǔ)充”。（希波克拉底）主要（決定）因素——機(jī)體抵抗力次要（輔助）因素——醫(yī)生和藥物2020/11/367

“既來之，則安之，自己完全不著急，讓體內(nèi)慢慢生長(zhǎng)抵抗力和它斗爭(zhēng)直至最后戰(zhàn)而勝之。這就是我對(duì)待疾病的態(tài)度?！?毛澤東)“最好的醫(yī)生是自己，最好的藥物是時(shí)間”?！敖】挡荒芤揽扛呖萍迹荒芤揽克幬铩?。（洪昭光）“扶正去邪”?！靶安蝗胝?。2020/11/368二、臨床治療準(zhǔn)則（一）實(shí)行革命的人道主義“醫(yī)乃仁術(shù),德為醫(yī)本”、“仁愛救人”、“懸壺濟(jì)世”、“救死扶傷”、“無論至于何處，遇男或女，貴人及奴婢，我之唯一目的，為病家謀幸?！薄！@些醫(yī)學(xué)人道主義精神，是古今中外共同的醫(yī)德信念和基本的醫(yī)德準(zhǔn)則。醫(yī)德具有全人類性，實(shí)行醫(yī)學(xué)人道主義，這是醫(yī)生的天職。2020/11/369（二）重視心理治療

WHO提出：“人體健康的一半是心理健康”。要重視心理因素在疾病發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸中的作用。（三）整體、綜合治療多層次的整體治療包括：自身治療、家庭治療、醫(yī)院治療和社會(huì)治療。多途徑的綜合治療包括：中醫(yī)與西醫(yī)、全身與局部、心理與軀體、手術(shù)與非手術(shù)、放療與化療、護(hù)理與治療、標(biāo)本兼治（急則治標(biāo)，緩則治本）。2020/11/370

（四）個(gè)體化治療：“因人而異”，“同病異癥”，“同治異效”。要注重個(gè)體差異，提高治療藝術(shù)。（五）最優(yōu)化治療即損傷、痛苦最輕，風(fēng)險(xiǎn)最小，并發(fā)癥最少，效果最好，達(dá)到優(yōu)質(zhì)高效低價(jià)。（六）預(yù)防為主2020/11/371三、治療方法與分類（按目的分類）1.支持療法：適度休息，改善營(yíng)養(yǎng)，調(diào)整環(huán)境，調(diào)節(jié)心理狀態(tài)等。2.病因療法：如瘧疾使用奎寧，腸傷寒使用氯霉素，梅毒和淋病使用青霉素等。3.對(duì)癥療法：比對(duì)因治療用得更多，如發(fā)燒、頭痛使用用阿司匹林，劇烈腹痛注射嗎啡，支氣管哮喘注射腎上腺素或口服抗過敏藥等。4.預(yù)防療法：如讓肥胖者減肥以防止糖尿病，注射青霉素以防止風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)，注射破傷風(fēng)免疫血清以防止發(fā)生破傷風(fēng)等。2020/11/372

第九章疾病預(yù)防

一、預(yù)防醫(yī)學(xué)的地位和作用預(yù)防，是指采取一定的措施，防止疾病的發(fā)生與發(fā)展。有科學(xué)家預(yù)言，未來醫(yī)學(xué)是預(yù)防醫(yī)學(xué)(preventivemedicine)和自我保健醫(yī)學(xué)的時(shí)代。元代朱震亨說：“圣人不治已病治未病”。唐代孫思邈說：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”.

2020/11/373預(yù)防醫(yī)學(xué)能以其特有的方式解決臨床醫(yī)學(xué)所不能解決的問題。其目的是預(yù)防疾病，促進(jìn)健康，提高生命質(zhì)量。在以控制傳染病和寄生蟲病為主的第一次衛(wèi)生革命、以預(yù)防慢性非傳染性疾病為主的第二次衛(wèi)生革命和以解決來自暴力、酗酒、吸毒、性濫等的社會(huì)病為主的第三次衛(wèi)生革命中，預(yù)防醫(yī)學(xué)發(fā)揮了和正在發(fā)揮著巨大的作用。2020/11/374第一醫(yī)學(xué)——臨床醫(yī)學(xué)和生理醫(yī)學(xué)第二醫(yī)學(xué)——預(yù)防醫(yī)學(xué)第三醫(yī)學(xué)——康復(fù)醫(yī)學(xué)第四醫(yī)學(xué)——自我保健醫(yī)學(xué)第五醫(yī)學(xué)——全科醫(yī)學(xué)（能防能治、能醫(yī)能藥、能中能西、醫(yī)護(hù)結(jié)合、技能多樣）2020/11/3751993年愛丁堡世界醫(yī)學(xué)教育會(huì)議明確提出：“畢業(yè)生要服務(wù)于人群，為病人提供保健、預(yù)防和治療服務(wù)”。未來的醫(yī)生不僅僅是治病，而且還要擔(dān)負(fù)起預(yù)防保健等多方面的任務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)同時(shí)也應(yīng)該是預(yù)防機(jī)構(gòu)、咨詢機(jī)構(gòu)和健康教育機(jī)構(gòu)。要加強(qiáng)對(duì)非預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的預(yù)防醫(yī)學(xué)教育。疾