健康體檢自測問卷(試行)三級健康管理師

經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！健康體檢自測問卷（試行）一、基本信息姓名：性別：□男□女出生日期：年月日身份證號：民族：□漢族少數(shù)民族出生地：省市縣婚姻狀況：□未婚文化程度：□小學(xué)及以下□已婚（含同居）□喪偶□初中□高中離異其他□中專及技校大學(xué)本科/?？啤跹芯可耙陨下殬I(yè)：□國家公務(wù)員□農(nóng)民□專業(yè)技術(shù)人員學(xué)生□職員□現(xiàn)役軍人□企業(yè)管理人員□自由職業(yè)者□工人□個體經(jīng)營者□無業(yè)人員□退（離）休人員□其他□無醫(yī)保類別：□城鎮(zhèn)職工醫(yī)保□城鎮(zhèn)居民醫(yī)保聯(lián)系電話：□新農(nóng)合醫(yī)保□其他二、健康史—家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明確診斷的疾病？1-1A.高血壓病F.糖尿病K.痛風(fēng)C.冠心病E.心力衰竭J.骨質(zhì)疏松H.慢性腎臟疾病I.慢性阻塞性肺病M.風(fēng)濕免疫性疾病N精神疾病1-2請確定所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌G.白血病L.膀胱癌M.Q.卵巢癌N.宮頸癌S.皮膚癌R.甲狀腺癌1-3您的父親是否在55歲、母親在65歲之前患有上述疾病嗎？三、健康史-現(xiàn)病史2.您是否患有明確診斷的疾病或異常？2-1A.高血壓F.脂肪肝D.外周血管病E.糖尿病G.慢性腎臟疾病H.慢性胃炎或胃潰瘍I.幽門螺桿菌感染J.胃息肉K.腸道息肉L.慢性阻塞性肺病M.哮喘N.慢性胰腺炎S.類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎W.血脂異常O.骨質(zhì)疏松P.慢性肝炎或肝硬化T.前列腺炎或肥大X.尿酸升高Q.慢性膽囊炎、膽石癥U.慢性乳腺疾病V.人乳頭瘤病毒（HPV）感染2-2請確定您所患的惡性腫瘤名稱:A.肺癌H.腦瘤N.宮頸癌T.其他G.白血病M.鼻咽癌S.皮膚癌J.胰腺癌P.前列腺癌R.甲狀腺癌2-3請?zhí)顚懩辉\斷患有上述疾病或異常的年齡四、健康史-過敏史歲。3.您是否出現(xiàn)過過敏？3-1請選擇過敏源？（可多選）A.青霉素G.海鮮C.鏈霉素H.花粉或塵螨I.粉塵五、健康史-用藥史4.您是否長期服用藥物？（連續(xù)服用6個月以上，平均每日服用一次以上）4-1.您長期服用哪些藥物？（可多選）A.是A.降壓藥C.調(diào)脂藥（降脂藥）E.抗心律失常藥I.雌激素類藥物M.避孕藥G.解熱鎮(zhèn)痛藥（如布洛芬等）H.強(qiáng)的松類藥物K.鎮(zhèn)靜劑或安眠藥O.其它六、健康史-手術(shù)史5.您是否因病進(jìn)行過手術(shù)治療？5-1.請您選擇手術(shù)的部位？（可多選）A.頭顱（含腦）C.耳鼻咽喉D.頜面部及口腔E.頸部或甲狀腺F.胸部（含肺部）G.心臟（含心臟介入H.外周血管I.胃腸K.腎臟L.脊柱Q.前列腺M(fèi).四肢及關(guān)節(jié)七、健康史-月經(jīng)生育史6.您第一次來月經(jīng)的年齡：7.您是否絕經(jīng)？歲7-1.絕經(jīng)年齡：歲8.您的結(jié)婚年齡：9.您是否生育過？歲9-1.初產(chǎn)年齡：歲,生產(chǎn)次,流產(chǎn)總次數(shù)次9-2.您的孩子是母乳喂養(yǎng)嗎？9-3.哺乳時間月9-4.您是否曾患有妊娠糖尿?。?-5.您是否曾患有妊娠高血壓？八、軀體癥狀（最近3個月）10.您感覺身體總體健康狀況如何?11.您感到疲勞乏力或周身明顯不適嗎？12.您視力有下降嗎？13.您聽力有下降嗎？14.您有鼻出血或濃血鼻涕嗎？15.您出現(xiàn)過吞咽不適、哽噎感嗎？16.您有明顯的咳嗽、咳痰嗎？17.您有過咳痰帶血或咯血嗎？18.您感到胸痛或心前區(qū)憋悶不適嗎？19.您感到有胸悶氣喘或呼吸困難嗎？20.您感到低熱（體溫偏高）嗎？21.您感到頭暈或頭昏嗎？22.您感到惡心、反酸或上腹部不適嗎？23.您有過食欲不振、消化不良或腹脹嗎？24.您有過不明原因跌倒或暈倒嗎？25.您感到明顯的手足發(fā)麻或刺痛嗎？26.您雙下肢水腫嗎？27.您排尿困難嗎？28.您有尿頻、尿急、尿痛及尿血嗎？29.您有腹瀉、腹痛或大便習(xí)慣改變（入廁時間、次數(shù)、形狀等）嗎？A.沒有B.偶爾C.經(jīng)常30.您出現(xiàn)過柏油樣便或便中帶血嗎？31.您出現(xiàn)過不明原因的身體消瘦或體重減輕嗎？（體重減輕超過原體重的10%）32.您是否發(fā)現(xiàn)乳房有包塊，并伴有脹痛嗎（與月經(jīng)周期無關(guān)）？33.您有不明原因的陰道出血、白帶異常嗎？34.您身體有過明顯的疼痛嗎？（外傷除外）34-1疼痛的部位？B.頸肩C.咽喉九、生活習(xí)慣-飲食F.胸部H.四肢I(xiàn).關(guān)節(jié)35.您通常能夠按時吃三餐嗎？36.您常暴飲暴食嗎？AC.不能37.您常吃夜宵嗎？次/月）次/周）C.經(jīng)常吃次/周）次/周）F.熱燙39.您的飲食口味？A.清淡E.辛辣40.您的飲食偏好？B.油炸食品E.吃快餐F.喝粥（≥2次/天）41.您的主食結(jié)構(gòu)如何？A.細(xì)糧為主B.粗細(xì)搭配D.不好說42.您喝牛奶嗎？次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）43.您吃雞蛋嗎？C.經(jīng)常吃（3-5次/周）次/周）44.您吃豆類及豆制品嗎A.不吃45.您吃水果嗎？C.經(jīng)常吃（3-5次/周）B.偶爾吃(1-2次/周)次/周)次/周）次/周）46.您平均每天吃多少蔬菜？A.＜100gB.100～200gD.＞500gD.＞250g47.您平均每天吃多少肉（豬、牛、羊、禽）？A.＜50gB.50～100gC.101～250g48.您吃肥肉嗎？A.不吃49.您吃動物內(nèi)臟嗎？50.您吃魚肉或海鮮嗎？51.您喝咖啡嗎？B.偶爾吃(1-2次/周)B.偶爾吃(1-2次/周)C.經(jīng)常吃（≥3次/周）C.經(jīng)常吃（≥3次/周）次/周)D.每天都喝（＞5次/周)次/周）C.經(jīng)常喝（3-5次/周）52.您喝含糖飲料（果汁、可樂等）嗎？A.不喝C.經(jīng)常喝（3-5次/周）十、生活習(xí)慣-吸煙53.您吸煙嗎？（持續(xù)吸煙1年以上）A.不吸C.吸煙，已戒（戒煙1年以上）D.被動吸煙（每天累計15分鐘以上，且每周1天以上）53-1.您通常每天吸多少支煙？（含戒煙前）53-2.您持續(xù)吸煙的年限？（含戒煙前）支年53-3.您戒煙多長時間了？十一、生活習(xí)慣-飲酒年1次以上）A.不喝1年以上）54-1.您一般喝什么酒?B.啤酒C.紅酒D.什么都喝54-2.您每周喝幾次酒？（含戒酒前）A.1～2次次C.＞5次54-3.您每次喝幾兩？（1兩相當(dāng)于50ml白酒，100ml紅酒，300ml啤酒）A.1～2兩B.3～4兩C.＞5兩54-4.您持續(xù)喝酒的年限？（含戒酒前）年54-5.您戒酒多長時間了?十二、生活習(xí)慣-運(yùn)動鍛煉55.您參加運(yùn)動鍛煉嗎？年A.不參加B.偶然參加C.經(jīng)常參加（平均每周鍛煉3次及以上，每次鍛煉＞30分鐘）A.散步F.球類K.登山55-2.您每周鍛煉幾次？次次次55-3.您每次鍛煉多次時間？A.＜30分鐘分鐘分鐘55-4.您堅持鍛煉多少年了？56.您工作中的體力強(qiáng)度？年A.腦力勞動為主C.中度體力勞動天小時D.重體力勞動E.不工作天56-1.您每周工作幾天？A.＜3天56-2.您每天平均工作多長時間？57.除工作、學(xué)習(xí)時間外，您每天坐著（如看電視、上網(wǎng)、打麻將、打牌等）的時間是？A.＜2小時小時小時小時十三、環(huán)境健康58.您的工作/生活場所經(jīng)常會接觸到哪些有害物質(zhì)？A.無或很少E.化學(xué)污染D.粉塵H.烹飪油煙十四、心理健康-精神壓力（最近兩周）59.您感到悶悶不樂，情緒低落嗎？60.您容易情緒激動或生氣嗎？A.沒有A.沒有B.偶爾B.偶爾B.偶爾B.偶爾B.偶爾B.偶爾B.偶爾B.偶爾61.您感到精神緊張，很難放松嗎？62.您比平常容易緊張和著急嗎？63.您容易發(fā)脾氣，沒有耐性嗎？64.您感到心力枯竭，對人對事缺乏熱情嗎？65.您容易焦慮不安、心煩意亂嗎？66.您感覺壓抑或沮喪嗎？67.您注意力集中有困難嗎？十五、睡眠健康A(chǔ).沒有68.最近1個月，您的睡眠如何？68-1您睡眠差的主要表現(xiàn)：A.入睡困難B.早醒C.多夢或噩夢中驚醒D.夜起E.熟睡時間短F.其他68-2.影響您睡眠差的主要原因：A.工作壓力過大B.負(fù)性生活事件E.氣候變化C.環(huán)境干擾(如噪音、配偶或室友打鼾等)D.身體不適或疾病G.倒班或倒時差H.其他A.＜5小時小時小時D.＞9小時十六、健康素養(yǎng)70.您多長時間做一次體檢？A.從來不做C.1年年E.＞3年71.您是否主動獲取醫(yī)療保健知識？A.是71-1.您獲取醫(yī)療保健知識的途徑？A.電視72.您入廁觀察二便（大小便）嗎？A.從不73.您自測血壓、心率嗎？74.您出差或旅游帶常用或急救藥品嗎？A.從不B.廣播C.圖書和報刊雜志E.衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及醫(yī)生C.經(jīng)常C.經(jīng)常C.經(jīng)常75.您乘坐私家車或出租車時系安全帶嗎？A.從來不系76.您經(jīng)常曬太陽嗎？C.每次都系77.您認(rèn)為以下血壓值哪個最理想？A.140/90mmHgB.120/80mmHgC.150/100mmHg78.您認(rèn)為成年人腋下體溫最理想的范圍是？A.35～36℃B.36～37℃D.不知道79.您認(rèn)為安靜狀態(tài)下成年人最理想的脈搏次數(shù)是？A.30～50次/分鐘B.51～70次/分鐘C.71～90次/分鐘次/分鐘E.不知道80.您認(rèn)為成年人每天最佳食鹽量不要超過多少克？A.＜6克克克克81.您認(rèn)為成年人正常體重指數(shù)是（體重指數(shù)=體重kg/身高m）？A.≤18.5B.18.5-24.9C.25-29.9D.30以上82.您認(rèn)為成年人正常腰圍是？男性：A.≤80cmB.≤85cmC.≤90cm女性：A.≤70cmC.≤80cm83.您認(rèn)為成人空腹血糖正常值是？A.＜3.89mmol/LmB.3.89-6.1mol/L84.您