動(dòng)脈粥樣硬化幻燈片

動(dòng)脈粥樣硬化（Atherosclerosis）As概念A(yù)S是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的，以大中動(dòng)脈內(nèi)膜脂質(zhì)沉著、粥樣斑塊形成、纖維組織增生、管壁硬化為特征的全身性疾病。 年齡：多見于老年人，40-49歲AS檢出率為58.36%-88.31%，并隨年齡而增加。 AS是嚴(yán)重危害人類健康的常見病，心腦臟器的AS后果嚴(yán)重，心腦血管病居各類疾病主要死亡原因之首。 病因本病的發(fā)病原因上不完全明確，但通過廣泛而深入的病因?qū)W調(diào)查發(fā)現(xiàn)，本病為多病因疾病，其危險(xiǎn)因素包括：血脂異常，高血壓，吸煙，糖尿病和糖耐量異常，年齡因素，性別因素，遺傳因素等。發(fā)病機(jī)制對(duì)本病發(fā)病機(jī)制，有多種學(xué)說從不同角度來闡述發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制近年多數(shù)學(xué)者支持“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”。認(rèn)為本病各種主要危險(xiǎn)因素最終都損傷動(dòng)脈內(nèi)膜，而粥樣硬化病變的形成是動(dòng)脈對(duì)內(nèi)膜損傷作出的炎癥-纖維增生性反應(yīng)的結(jié)果。Ross于1999年在他的損傷反應(yīng)學(xué)說的基礎(chǔ)上明確提出動(dòng)脈粥樣硬化是一種炎癥性疾病,指出動(dòng)脈粥樣硬化是具有慢性炎癥反應(yīng)特征的病理過程,其發(fā)展始終伴隨炎癥反應(yīng)。動(dòng)脈粥樣硬化炎癥學(xué)說的提出,實(shí)質(zhì)上是對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制研究的概括和啟示動(dòng)脈粥樣硬化斑塊組成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成

SMCsmoothmusclecell平滑肌細(xì)胞一般防治措施

1．發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性配合治療：樹立信心，長(zhǎng)期堅(jiān)持，積極配合治療。

2．合理膳食：控制膳食總熱量，以維持正常體重為度，40歲以上者尤應(yīng)預(yù)防發(fā)胖。提倡飲食清淡，多食富含維生素C（如新鮮蔬菜、瓜果）和植物蛋白（如豆類及其制品）的食物。盡量以花生油、豆油、菜籽油等植物油為食用油。已確診有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化者，嚴(yán)禁暴飲暴食，以免誘發(fā)心絞痛或心肌梗死。合并有高血壓或心力衰竭者，應(yīng)同時(shí)限制食鹽。

3．適當(dāng)?shù)捏w力勞動(dòng)和體育活動(dòng)：對(duì)老年人提倡散步，做保健體操，打太極拳等，不宜勉強(qiáng)作劇烈活動(dòng)。

4．合理安排工作和生活：生活要有規(guī)律、保持樂觀、愉快的情緒，避免過度勞累和情緒激動(dòng)，注意勞逸結(jié)合，保證充分睡眠。

5．提倡不吸煙，不飲烈性酒：雖然少量低濃度酒能提高血HDL，但長(zhǎng)期飲用會(huì)引起其他問題，因此不宜提倡。

6．積極控制與本病有關(guān)的一些危險(xiǎn)因素：包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、肥胖癥等。藥物治療1．調(diào)整血脂藥物血脂異常的患者，經(jīng)上述飲食調(diào)節(jié)和注意進(jìn)行體力活動(dòng)3個(gè)月后，未達(dá)到目標(biāo)水平者，應(yīng)選用以他汀類降低TC和LDL-C為主的調(diào)脂藥，其他如貝特類、煙酸類、膽酸隔置劑、不飽和脂肪酸等。2．抗血小板藥物抗血小板黏附和聚集的藥物，可防止血栓形成，可能有助于防止血管阻塞性病變病情發(fā)展，用于預(yù)防冠狀動(dòng)脈和腦動(dòng)脈血栓栓塞。最常用者為阿司匹林。3．溶血栓和抗凝藥物對(duì)動(dòng)脈內(nèi)形成血栓導(dǎo)致管腔狹窄或阻塞者，可用溶解血栓制劑，繼而用抗凝藥4．針對(duì)缺血癥狀的相應(yīng)治療，如心絞痛時(shí)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑及β受體阻滯劑等。調(diào)脂藥物調(diào)脂藥效果應(yīng)根據(jù)那種血脂高，結(jié)合年齡、生活方式等方面來使用。如以血漿膽固醇升高為主最好選用：三甲基戊二酰輔酶A（HMG－CoA）還原酶抑制劑(他汀類)，已在臨床上使用的洛伐他汀(lovastatin)，又名美降之，10～40mg，每天晚飯后服；辛伐他汀(Simvastatin)，5～20mg，每天晚飯后服；普伐他汀，10～40mg，每天晚飯后服；佛伐他汀(fluvastatin)，20～80mg，每天晚飯后服。其他可選用①膽酸隔置劑：如考來烯胺(cholestyramine)，又名消膽胺，4～5g，每天3次；考來替泊，又名降膽寧，5～10g，每天3次。②煙酸及其衍生物，如煙酸，1～2g，每天3次；阿西莫司，又名氧甲吡嗪，樂脂平，0.25g，每天3次。如以降低血漿甘油三酯為主的調(diào)脂藥物首選貝特類(fibrates)現(xiàn)多用副作用較少的非諾貝特100mg3次/日，其微粒型制劑（力平脂）200mg1次/日，吉非貝齊600mg2次/日，苯扎貝特200mg2-3次/日，環(huán)丙貝特50-100mg1次/日等病史摘要：患者，男，53歲，干部，高脂飲食多年。因心前區(qū)疼痛6年，加重伴呼吸困難10小時(shí)入院。入院前6年感心前區(qū)疼痛，痛系膨脹性或壓迫感，多于勞累、飯后發(fā)作，每次持續(xù)3～5分鐘，休息后減輕。入院前2月，痛漸頻繁，且休息時(shí)也發(fā)作，入院前10小時(shí)，于睡眠中突感心前區(qū)劇痛，并向左肩部、臂部放射，且伴大汗、呼吸困難，咳出少量粉紅色泡沫狀痰液，急診入院。體格檢查：體溫37.8℃，心率130次/min，血壓80/40mmHg。呼吸急促，口唇及指甲發(fā)紺，不斷咳嗽，咳粉紅色泡沫狀痰液，皮膚濕冷，頸靜脈稍充盈，雙肺底部可聞?dòng)袧聒Q，心界向左擴(kuò)大，心音弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血白細(xì)胞20×109/L，嗜中性粒細(xì)胞：0.89，尿蛋白（+），血中尿素氮30.0mmol/L，CO2結(jié)合力16.0mmol/L，HDL含量低下。入院后經(jīng)治療無好轉(zhuǎn)，于次日死亡。尸檢摘要：主動(dòng)脈有散在灰黃色或灰白色斑塊隆起，部分有鈣化、出血，腹主動(dòng)脈的斑塊有潰瘍形成。腦底動(dòng)脈管壁呈偏心性增厚變硬，腔狹窄。冠狀動(dòng)脈：左冠狀動(dòng)脈主干壁增厚，管腔Ⅲ度狹窄，前降支從起始至2.5cm處管壁增厚，管腔Ⅱ～Ⅳ度狹窄，左旋支管腔Ⅱ～Ⅲ度狹窄；右冠狀動(dòng)脈距起始部0.5cm～5cm處管壁增厚，腔Ⅲ～Ⅳ度狹窄，室間隔大部，左心室前壁、側(cè)壁，心尖部，右室前壁內(nèi)側(cè)心肌變軟、變薄，失去光澤，鏡下有不同程期的心肌壞死，右室后壁亦有多個(gè)灶性壞死區(qū)。肝900g，表面彌漫分布著細(xì)小顆粒，切面黃褐相間，似檳榔狀，右肺600g，左肺550g，雙肺彌散性曲菌感染伴小膿腫形成，左胸腔積液400ml，四肢末端凹陷性水腫。問題1．本病例的主要疾病是什么？死因是什么？2．患者臨床癥狀及體征的生化基礎(chǔ)是什么？分析：。1、動(dòng)脈粥樣硬化伴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及心功能衰竭⑴冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，管腔Ⅱ～Ⅳ度狹窄⑵心肌梗死貧血性⑶心源性肝硬化⑷四肢水腫⑸主動(dòng)脈粥樣硬化伴鈣化、出血及腹主動(dòng)脈粥樣潰瘍形成。⑹雙肺曲菌感染小膿腫形成，左胸腔積液。死因：冠心病、心肌梗死伴心力衰竭。2、本例中患者所出現(xiàn)的一系列癥狀和體征系由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致冠心病所引起。膽固醇容易在動(dòng)脈內(nèi)膜下沉積，造成粥樣斑塊，引發(fā)動(dòng)脈狹窄及動(dòng)脈硬化，進(jìn)而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病及心功能衰竭的出現(xiàn)。HDL的主要作用是逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇入肝，使外周膽固醇在肝臟代謝，減少其在動(dòng)脈內(nèi)膜的沉積，是預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化的因素?；颊逪DL降低，加之長(zhǎng)期高脂飲食，導(dǎo)致膽固醇在動(dòng)脈內(nèi)膜大量沉積，從而引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病。提問1動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展過程分哪四期？2所謂的“內(nèi)皮損傷反應(yīng)學(xué)說”指的是什么？附錄資料：不需要的可以自行刪除呼吸機(jī)治療常見病癥及通氣參數(shù)初設(shè)患者的分類呼吸力學(xué)及氣體交換正常嚴(yán)重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力學(xué)及氣體交換正常的患者中驅(qū)驅(qū)動(dòng)力的缺乏-藥物過量、腦干結(jié)構(gòu)損傷神經(jīng)肌肉疾病-高位頸髓損傷、急性轉(zhuǎn)發(fā)性脊髓炎、重癥肌無力休克治療中的輔助療法過度通氣-顱腦損傷后ICP升高的治療嚴(yán)重氣流梗阻臨床反映：內(nèi)源性PEEP過高-肺泡過度膨脹-胸腔內(nèi)壓過高回心血量減少休克降低內(nèi)源性的方法-延長(zhǎng)呼氣時(shí)間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP？

例：增加流量不能顯著延長(zhǎng)呼氣時(shí)間TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分鐘通氣量對(duì)減少病人內(nèi)源性PEEP的重要作用！嚴(yán)重氣流梗阻通過應(yīng)用外源性PEEP來對(duì)抗內(nèi)源性PEEP-存在患者觸發(fā)時(shí)-外源性PEEP應(yīng)不超過內(nèi)源性的85%嚴(yán)重氣流梗阻嘆息=？并不需要-氣道壓力上限≥15%減速氣流=？不推薦使用-呼吸機(jī)工作“更佳”峰值壓力-患者病情可能“更差”內(nèi)源性PEEP積極的胸部物理治療（CPT）-清除黏液栓-保持氣道通暢慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時(shí)-低灌注（心動(dòng)過速、低血壓）？常見-暫時(shí)中斷機(jī)械通氣并進(jìn)行擴(kuò)容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通氣的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小時(shí)的長(zhǎng)時(shí)間休息-適當(dāng)?shù)牡屯饴院粑δ芩ソ呒毙约又鼗颊逷EEP的調(diào)節(jié)-FiO2≤60%時(shí)保持SaO2＞90%的最小PEEP-靜態(tài)P-V曲線的低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者參數(shù)設(shè)置：-定容通氣時(shí)的潮氣量：9ml/kg-壓力支持通氣的壓力：19cmH2o-呼吸末正壓：≤5cmH2o肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纖維化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓異常-脊柱后凸畸形肺或胸?cái)U(kuò)限制性疾病的患者減少死腔通氣的方法-降低分鐘通氣量-糾正低血容量患者的處理呼吸機(jī)的參數(shù)初設(shè)模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60ACRFA/C50%≤55~7/kg24≤60AHRFA/C100%≤155~7/kg24≤60限制性A/C50%≤55~7/kg20≤60呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm患者是否咬住氣管插管氣管插管堵塞重新插管調(diào)整頭部位置插入牙墊或肌松NNNYY呼吸機(jī)常見報(bào)警的處理氣道高壓報(bào)警手法通氣困難呼吸機(jī)故障吸痰管伸入＞25cm鎮(zhèn)定或肌松體檢及胸片順利通氣呼吸肌費(fèi)力NNNYY尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留，休克，CNS病變氣胸、肺不張、肺實(shí)質(zhì)病變氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)異常漏氣-呼吸機(jī)內(nèi)部漏氣-吸氣回路漏氣-Y管與氣管插管連接處-氣管插管套囊周圍-支氣管胸膜萎患者吸氣力量過強(qiáng)氣道低壓報(bào)警低壓報(bào)警手法通氣正常呼吸機(jī)或管路漏氣氣管插管套囊漏氣通氣阻力過低對(duì)呼吸機(jī)報(bào)警的反應(yīng)一但懷疑呼吸機(jī)工作異?；驓夤懿骞苁欠裢〞硲?yīng)將患者脫離呼吸機(jī)，并用純