圍術(shù)期輕低溫的后果和預(yù)防

人類體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常將中心體溫維持在正常約37℃±0.2℃范圍內(nèi)。暴露于寒冷環(huán)境中或者暴露于寒冷環(huán)境加上可降低溫度調(diào)節(jié)功能的藥物或疾病可引起低溫。在麻醉和手術(shù)過程中，暴露于手術(shù)室的寒冷環(huán)境加上麻醉藥誘發(fā)的體溫調(diào)節(jié)抑制作用可引起低溫。了解正常的體溫調(diào)節(jié)作用和藥物影響體溫調(diào)節(jié)作用有助于預(yù)防和處理體溫相關(guān)性并發(fā)癥。1現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期三內(nèi)容提要正常的體溫調(diào)節(jié)術(shù)中體溫監(jiān)測麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)圍術(shù)期低溫低溫的后果低溫的預(yù)防和治療2現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期三正常的體溫調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)依賴于多水平的正、負(fù)反饋，來源于幾乎每種組織包括下丘腦、脊髓、深部中心組織及皮膚表層的信號對體溫進(jìn)行調(diào)節(jié)。下丘腦通過對從皮膚體表、神經(jīng)軸突與深部組織的整合溫?zé)嵊X傳入與冷熱覺“閾值”溫度進(jìn)行比較來調(diào)節(jié)溫度。3現(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期三下丘腦的溫度調(diào)節(jié)下丘腦前部皮膚血管收縮毛細(xì)血管擴(kuò)張，出汗非寒戰(zhàn)性生熱（行為調(diào)節(jié)）寒戰(zhàn)深部組織脊髓大腦（下丘腦部位）傳入溫度感覺

中樞調(diào)節(jié)

傳出反應(yīng)4現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期三術(shù)中體溫監(jiān)測5現(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期三

需要監(jiān)測

不需監(jiān)測

硬膜外麻醉或局麻監(jiān)護(hù)手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯區(qū)域麻醉小手術(shù)時(shí)間長于60分鐘麻醉后30分鐘內(nèi)的所有全身麻醉完成的手術(shù)

什么時(shí)候需要監(jiān)測中心溫度？6現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期三身體各部位溫度口35.9-37.2℃直腸 36.9-37.7℃膀胱36.9-37.5℃鼻咽36.0-37.5℃食管36.0-37.5℃血液 36.0-37.5℃鼓膜 36.0-37.5℃皮膚 35.3-36.7℃

在氣管插管患者，食管探頭通常是確切測量中心溫度的最簡單最可靠方法7現(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期三麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)全身麻醉

病人喪失了通過行為調(diào)節(jié)體溫的能力→降低代謝產(chǎn)熱（約20%至30%）

全麻藥物的中樞性溫度調(diào)節(jié)抑制效應(yīng)→血管收縮溫度閾值降低→外周血管擴(kuò)張

核心溫度變化范圍約為4℃以內(nèi)體溫下降8現(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期三麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)9現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期三麻醉期間的體溫調(diào)節(jié)區(qū)域阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯抑制正常局部溫度調(diào)節(jié)反應(yīng)(如出汗、血管收縮、寒戰(zhàn))

阻滯區(qū)皮膚溫度“升高”誤導(dǎo)溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)溫度最大閾值區(qū)間增大3-4倍

體溫下降

10現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期三圍手術(shù)期低溫術(shù)中低溫的典型曲線：中心溫度在1h內(nèi)急劇下降（重新分布性低溫），隨后2h~3h內(nèi)下降緩慢（線性降低），最終保持恒定（平臺期）11現(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期三第1h期間引起中心低溫的因素穿衣少，環(huán)境涼消毒液，蒸發(fā)快輸冷液，溫度低熱丟失，經(jīng)呼吸誘導(dǎo)后，代謝低12現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期三麻醉誘導(dǎo)后的體溫分布血管收縮麻醉血管擴(kuò)張13現(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期三圍術(shù)期低溫14現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期三低溫的后果治療性輕度低溫（33℃~34℃）體溫每下降1℃氧耗量減少5~6%動(dòng)物溫度低于正常2~3℃即可提供對腦缺血與低氧血癥的顯著保護(hù)作用適用于：頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)、神經(jīng)外科手術(shù)、動(dòng)脈瘤手術(shù)、腦創(chuàng)傷和急性心?；颊呖筛纳圃和庑牟E停患者和窒息新生兒的神經(jīng)功能對豬的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)表明，輕度低溫不僅可減緩惡性高熱的發(fā)生，并且可減輕一旦發(fā)生的惡性高熱綜合征的嚴(yán)重程度15現(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期三低溫的后果可直接損害免疫功能，減少皮膚血流量→降低組織氧供→創(chuàng)面感染↑輕度低溫可降低血小板功能和凝血級聯(lián)反應(yīng)活性輕度低溫可降低大多數(shù)藥物的代謝全麻后蘇醒的未保溫的患者約40%可出現(xiàn)寒戰(zhàn)16現(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期三低溫的預(yù)防和治療

麻醉早期出現(xiàn)的中心低溫可以通過加溫皮膚和外周組織以縮小中心-外周溫差來進(jìn)行預(yù)防，一般需要適度加溫30~60分鐘。

Sessler等建議：預(yù)先保溫、加溫比發(fā)生低體溫后再加溫效果好17現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期三熱動(dòng)力學(xué)計(jì)算表明約有10%的代謝熱量經(jīng)呼吸道丟失。被動(dòng)氣體濕化能預(yù)防這種大部分呼吸熱丟失。成人的氣道加熱和濕化臨床上不能顯著改變機(jī)體熱含量。而在嬰兒和兒童比成人有效。低溫的預(yù)防和治療18現(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期三

手術(shù)室內(nèi)低溫是影響熱丟失最具決定性的因素，增加室溫是減少熱丟失的一種方式，通常需要室溫超過23度，嬰兒需要室溫超過26度。由于約90%的代謝熱是經(jīng)皮膚表面丟失的（大手術(shù)切口蒸發(fā)的熱量也可能顯著），所以防止皮膚熱量散失將會使手術(shù)期間中心體溫呈最大限度地緩慢線性下降。低溫的預(yù)防和治療19現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期三低溫的預(yù)防和治療A：循環(huán)水毯