建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收表

/建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境愛惜驗(yàn)收申請表

項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章)建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼

環(huán)保部門填寫收到驗(yàn)收申請表日期

編號

國家環(huán)境愛惜總局制

說明

1．本表依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境愛惜驗(yàn)收管理方法》編制。2．本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境愛惜驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3．表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。4．封面建設(shè)單位需加蓋公章。5．本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6．本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境愛惜行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。

表一項(xiàng)目名稱

行業(yè)主管部門

行業(yè)類別

建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建改擴(kuò)建技術(shù)改造畫√）報(bào)告表審批部門、文號剛好間

初步設(shè)計(jì)審批部門、文號剛好間

總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實(shí)際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實(shí)際環(huán)境愛惜投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報(bào)告表編制單位

初步設(shè)計(jì)單位

環(huán)保設(shè)施施工單位

開工日期

投入試生產(chǎn)日期

環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測單位

年工作時(shí)小時(shí)/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)實(shí)力和實(shí)際生產(chǎn)實(shí)力)：

表二主要環(huán)境問題及污染治理狀況簡介：

廢水排放情況總用水量（噸/日）

廢氣排放狀況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米3/時(shí)）

廢水排放量（噸/日）

廢氣處理量（標(biāo)米3/時(shí)）

設(shè)計(jì)處理實(shí)力（噸/日）

排氣筒數(shù)量

實(shí)際處理量（噸/日）

固體廢棄物排放狀況固廢產(chǎn)生量

（噸/年）

綜合利用量（噸/年）

排放口數(shù)量

固廢排放量（噸/年）

表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向

廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度1#除塵器出口2#除塵器出口1#上風(fēng)向2#下風(fēng)向3#下風(fēng)向4#下風(fēng)向

無組織排放粉塵（最高值）《山東省固定源大氣顆粒物綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》《大氣污染物綜合排放標(biāo)準(zhǔn)》

廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點(diǎn)編號監(jiān)測值（dB(A)）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

其它

1#東場界2#北場界3#西場界4#南場界《工業(yè)企業(yè)廠界環(huán)境噪聲排放標(biāo)準(zhǔn)》（GB12348-2008）晝/夜：60/50dB（A）注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克/年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年。

表四驗(yàn)收組驗(yàn)收看法：

表五驗(yàn)收組成員名單

姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長

副組長

表六

行業(yè)主管部門驗(yàn)收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

地方環(huán)保行政主管部門驗(yàn)收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

表七

負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境行政主管部門驗(yàn)收看法：

環(huán)驗(yàn)［］號

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境愛惜驗(yàn)收申請表

項(xiàng)目名稱建設(shè)單位（蓋章)建設(shè)地點(diǎn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼

環(huán)保部門填寫收到驗(yàn)收申請表日期

編號

國家環(huán)境愛惜總局制

說明

1．本表依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境愛惜驗(yàn)收管理方法》編制。2．本表為建設(shè)單位申請建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)境愛惜驗(yàn)收的必備材料之一，需在正式申請驗(yàn)收前按要求由建設(shè)單位填寫。3．表格中填不下或仍需另加說明的內(nèi)容可以另加附頁補(bǔ)充說明。4．封面建設(shè)單位需加蓋公章。5．本表屬國家級審批須一式6份,屬省級審批須一式5份，屬地市審批須一式4份。6．本表主送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目竣工環(huán)保驗(yàn)收的環(huán)境愛惜行政主管部門，在正式審批后分送有關(guān)部門存檔。

表一項(xiàng)目名稱

行業(yè)主管部門

行業(yè)類別

建設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)（新建改擴(kuò)建技術(shù)改造畫√）報(bào)告表審批部門、文號剛好間

初步設(shè)計(jì)審批部門、文號剛好間

總投資概算萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實(shí)際總投資萬元其中環(huán)保投資萬元所占比例%實(shí)際環(huán)境愛惜投資廢水治理萬元廢氣治理萬元噪聲治理萬元固廢治理萬元綠化、生態(tài)萬元其它萬元報(bào)告表編制單位

初步設(shè)計(jì)單位

環(huán)保設(shè)施施工單位

開工日期

投入試生產(chǎn)日期

環(huán)保驗(yàn)收監(jiān)測單位

年工作時(shí)小時(shí)/年工程內(nèi)容及建設(shè)規(guī)模、主要產(chǎn)品名稱及年產(chǎn)量(分別按設(shè)計(jì)生產(chǎn)實(shí)力和實(shí)際生產(chǎn)實(shí)力)：

表二主要環(huán)境問題及污染治理狀況簡介：

廢水排放情況總用水量（噸/日）

廢氣排放狀況廢氣產(chǎn)生量（標(biāo)米3/時(shí)）

廢水排放量（噸/日）

廢氣處理量（標(biāo)米3/時(shí)）

設(shè)計(jì)處理實(shí)力（噸/日）

排氣筒數(shù)量

實(shí)際處理量（噸/日）

固體廢棄物排放狀況固廢產(chǎn)生量

（噸/年）

綜合利用量（噸/年）

排放口數(shù)量

固廢排放量（噸/年）

表三廢水監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/升）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排放去向

廢氣監(jiān)測結(jié)果排放口編號污染物排放濃度（毫克/立方米）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)排放總量允許排放量排氣筒高度

廠界噪聲監(jiān)測結(jié)果噪聲測點(diǎn)編號監(jiān)測值（dB(A)）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)

其它

注：1.廢水中汞、鎘、鉛、砷、六價(jià)鉻總量單位為千克/年，其他項(xiàng)目總量單位均為噸/年。2.廢氣中各項(xiàng)污染物總量的單位為噸/年。

表四驗(yàn)收組驗(yàn)收看法：

表五驗(yàn)收組成員名單

姓名單位職務(wù)、職稱簽名組長

副組長

表六

行業(yè)主管部門驗(yàn)收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

地方環(huán)保行政主管部門驗(yàn)收看法：

（公章）

經(jīng)辦人（簽字）：年月日

表七

負(fù)責(zé)驗(yàn)收的環(huán)境行政主管部門驗(yàn)收看法：

環(huán)驗(yàn)［］號