冠脈搭橋手術(shù)

冠脈搭橋手術(shù)一、背景介紹（一）冠狀動脈旁路移植術(shù)Alexiscarrel(1872-1944)犬身上進(jìn)行的主動脈—冠狀動脈吻合1912年獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎

20世紀(jì)30年代.Beck術(shù)式1946年加拿大Vineberg

第一例1MA心肌植入術(shù)1953年JohnGibhon

建立了可用于臨床的CPB技術(shù)1958年MASON

發(fā)明了選擇性冠狀動脈造影術(shù)1958年WilliamLongmire

臨床首次應(yīng)用IMA與右冠狀動脈吻合1962年DavidSabisTon

第一次采用SVG吻合于升主動脈及冠狀動脈之間1964年EdwardGarrett

使用SVG在升主動脈與左前降支吻合，8年后隨訪存活，被認(rèn)為第一例臨床成功吻合1964年Kolessov

第一次成功將LIMA與鈍緣支吻合，次年將IMA與左前降支端側(cè)吻合，術(shù)后存活17年Favaloro1967年將SVG在升主動脈與右冠狀動脈（端端吻合，后改為端側(cè)吻合），將左進(jìn)胸改為正中開胸1968年完成急診CABG，CABG合并辨膜置換，CABG合并室壁瘤切除Favaloro1969年手頭已積累了當(dāng)時世界最多的CABG例數(shù)（570例）1970年在倫敦召開的第六屆世界心臟病大會，F(xiàn)avaloro與另一位IMA搭橋的先驅(qū)者Kolessov，在會上推廣了他們的成就20世紀(jì)70年代初期的常規(guī)CABG20世紀(jì)70年代后期的常規(guī)CABGKirklin研究組結(jié)果Loop對1971-1979年10年內(nèi)CABG血管搭橋，隨機(jī)對照研究證實IMA是最好的移植材料，同時對其他動脈材料的研究也在進(jìn)行中脾動脈（Mueller1973)

撓動脈（Carpentier1973）胃網(wǎng)膜右動脈（Edwards1974)

肋間動脈（Hartman1990）腹壁下動脈（Mills1991）（二）內(nèi)科經(jīng)皮冠脈治療后來居上

1977年Gruentzing在瑞士蘇黎世成功完成了世界首例PTCA，開創(chuàng)冠心介入治療新紀(jì)元1987年Sigwart首次將冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)（PCI）應(yīng)用于臨床CABG與DES（藥物緩釋支架）對比評價Hannan《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》SYNTAX研究二、克里夫蘭臨床評分

系統(tǒng)簡介冠狀動脈旁路移植手術(shù)的克里夫蘭臨床風(fēng)險評分年齡65歲至74歲1年齡75歲以上2急診6嚴(yán)重的左心室功能不全3存在主動脈辨狹窄1存在二尖辨關(guān)閉不全3做過心血管外科手術(shù)2做過心臟操作3糖尿病正在接受藥物治療1COPD正在接受藥物治療2腦血管疾病1血清肌酐1.6mg-1.8mg/dl1血清肌酐＞1.9mg/dl4三、相關(guān)危險因素的解析1、年齡

65歲至74歲：1分

75歲以上：2分圖2：CABG各年齡組的手術(shù)病死率數(shù)據(jù)來源于Hannanetal.AmHeartJ.1994;128:1184-91(21)該組患者中,左主干病變、多支病變、左室功能不全常見往往合并有糖尿病、高血壓病、腎功能不全等多種疾病術(shù)中或術(shù)后心肌梗死，低心排結(jié)合癥、腦卒中、傷口感染、腎衰的發(fā)生率增高對高齡合并有多器官疾病的患者。建議行Off-Pump術(shù)

2、急診：6分■急診手術(shù)包括急性心肌梗死內(nèi)科治療效果不佳者PTCA、PCI產(chǎn)生冠狀動脈閉塞時或急性血栓形成致遠(yuǎn)端心肌急性缺血者急性心肌梗死的機(jī)械并發(fā)癥（室間隔穿孔，急性乳頭肌功能不全所致的嚴(yán)重二尖辨關(guān)閉不全，心室壁破裂等）亞急診手術(shù)包括不穩(wěn)定心絞痛：多支冠脈病變難以用藥物控制的不穩(wěn)定性心絞痛，常提示冠狀動脈粥樣斑塊不穩(wěn)定，極易在短時間內(nèi)發(fā)生急性心肌梗死左主干病變伴心絞病，一旦發(fā)生急性閉塞，病人常出現(xiàn)大面積心肌梗死伴心源性休克，死亡率極高心肌梗死后心絞痛亞急診在等待期間隨時會演變成急診Braxton等比較了116名心肌梗死6周內(nèi)手術(shù)的患者和255名沒有前期心肌梗死的患者心梗后不到48小時手術(shù)的6名患者病死率最高（50%）心肌梗死后3-42天手術(shù)的52名患者病死率為7.7%更晚手術(shù)者和沒有前期心肌梗死的患者的病死率為2%-3%總之，急性期患者CABG的風(fēng)險是穩(wěn)定期心絞痛患者CABG的數(shù)倍對于老年患者。只要血壓穩(wěn)得住，盡量選擇Off-Pump3、嚴(yán)重的左心室功能不全：3分左室功能是預(yù)測冠狀動脈搭橋術(shù)后早期和晚期病死率的重要指標(biāo)（EF值低和臨床心衰）在CASS（冠狀動脈手術(shù)研究）注冊的一組單獨行

CABG的6630例患者中√平均手術(shù)病死率為2.3%√EF值≥0.50者的1.9%√EF值≤0.19者的6.7%有報道顯示EF值＜0.35者手術(shù)病死率為6.6%EF值≥0.50者為2.6%與EF值≥0.40者相比，EF值＜0.20者和在之間者分別有高達(dá)3.4倍和1.5倍的手術(shù)病死率近年來報道手術(shù)病死率有下降趨勢，可能由于目前更好的心肌保護(hù)以及圍術(shù)期管理水平的提高有關(guān)Off-Pump能使該類患者受益4、存在主動脈辨狹窄：1分冠心病合并主動脈辨病變的患者大多數(shù)年齡在50歲以上這類患者左心室肥厚明顯，心肌供血差，若有三支冠狀動脈病變，可以早期引發(fā)心功能衰竭左心肥厚明顯且心功能較差的患者，主動脈阻斷開放后，由于心肌缺血－再灌注損傷可造成心肌頓抑，表現(xiàn)為整個或局部心肌收縮力減弱，常用正性肌力藥物，嚴(yán)重者可行主動脈內(nèi)球囊反博（IABP）5、存在二尖辨關(guān)閉不全:3分急性心肌梗死后早期約有13%-26%病例合并二尖辨關(guān)閉不全，多為輕到中度，僅3%-4%為重度病變急性心肌梗死造成二尖辨關(guān)閉不全的機(jī)制乳頭肌斷裂和壞死，引起急性重度二尖辨關(guān)閉不全乳頭肌中度缺血，在收縮期不能拉緊腱索左室衰竭，隨著左心室擴(kuò)長而致辨膜關(guān)閉不全急性心肌梗死后乳頭肌斷裂病人90%都可在一周內(nèi)死亡中到重度二尖辦關(guān)閉不全1個月內(nèi)死亡率為24%外科手術(shù)是對乳頭肌斷裂唯一有效的治療措施心梗后導(dǎo)致急性和慢性二尖辨關(guān)閉不全早期手術(shù)死亡率都較高，分別為15%-56%和10%-23%左右急性發(fā)病者常伴有肺水腫和心源性休克，年齡往往較大，手術(shù)死亡率也較高常見的死亡原因是低心排左心室后負(fù)荷增加：二尖辨成形或二尖辨置換術(shù)后，左心室收縮期射血不會再進(jìn)入低壓的左心房心肌頓抑：心肌缺血－再灌注損傷冬眠心?。夯謴?fù)需要一定的時間右心功能衰竭：若肺動脈壓不能立即下降，常繼發(fā)右心功能衰竭6、做過心血管外科手術(shù)：2分Lytle等報道一組4000例首次CABG的病例，需Re-CABG發(fā)生率分別為5年3%10年10%20年25%■

90%以上患者是由于先前的橋發(fā)生狹窄或閉塞，主要是靜脈橋為主Salomon及Levy等分別報道了大宗Re-CABG病例的近期死亡率為6.9%-11.4%，最普遍的數(shù)字為7%左右，主要原因是圍手術(shù)期新近心肌梗死（PMI）占圍術(shù)期死亡的67%年齡的增加，高齡患者各器官功能衰退女性：60歲以上病例中差異明顯二次開胸：胸骨后與右心室表面的動脈血管橋粘連緊密，當(dāng)牽開胸骨時對血管橋的牽扯，可導(dǎo)致大出血或急性心肌梗死的發(fā)作■下列情況可考慮Off-Pump合并腎功能不全彌慢性腦血管和周圍血管病變升主動脈嚴(yán)重鈣化合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）7、做過心臟操作：3分PTCA：PTCA失敗后發(fā)生急性冠狀動脈閉塞時，急診CABG越早越好目前由于冠脈內(nèi)支架（PCI）的廣泛應(yīng)用，需要急診搭橋病例越來越少8、糖尿病正在接受藥物治療:1分冠狀動脈病變更為廣泛，小血管受累更大糖尿病患者CABG術(shù)后30天病死率為6.7%，到2年的病死率為7.8%非糖尿病患者分別為3%和3.6%研究顯示：相對于藥物治療或PTCA、PCI，冠脈搭橋手術(shù)能提供更好的生存機(jī)會如果術(shù)前糖尿病沒有得到有效控制，術(shù)中或術(shù)后均可出現(xiàn)血糖過高，增加切口感染機(jī)會，術(shù)前應(yīng)控制血糖恢復(fù)正常后手術(shù)為宜對于老齡糖尿病患者，Off-Pump效果較好9、COPD正在接受藥物治療:2分Cohen對37名接受CABG的COPD患者和37名無COPD患者進(jìn)行了比較發(fā)現(xiàn)

√COPD組術(shù)前房性和室性心律失常發(fā)生率明顯增高√術(shù)后滯留于ICU的時間更長，氣管插管時間長，2次插管幾率高術(shù)后房、室性心律失常多并發(fā)癥多，住院時間是對照組的2倍術(shù)后16個月，5名COPD患者因心律失常死亡研究認(rèn)為:臨床COPD是影響術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的顯著因素術(shù)前治療包括使用抗生素控制肺部感染，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑、戒煙、深呼吸鍛煉等均可減少術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)老年合并COPD患者盡量選擇Off-Pump10、腦血管疾?。?分近期腦血管意外患者，如果病情允許，可推遲4周或更長時間進(jìn)行手術(shù)體外循環(huán)時間的增加與神經(jīng)系統(tǒng)不良后果密切相關(guān)，有腦血管疾病患者強(qiáng)調(diào)盡量縮短CPB時間高齡合并腦血管疾病患者，可選擇Off-Pump11、血清肌酐分血清肌酐＞1.9mg/dl4分術(shù)前血清肌酐值升高的病人術(shù)后發(fā)生急性腎功衰的發(fā)生率為16％，（無肌酐增高患者為1.1％）。常見原因

√CPB期間出現(xiàn)低壓灌√腎臟血流自身調(diào)節(jié)功能喪失√CPB后炎性介質(zhì)的釋放√使用腎毒性藥物√血細(xì)胞的破壞√停機(jī)后低心排

一項研究調(diào)查了42773例CABG或瓣膜手術(shù)病人發(fā)現(xiàn)√460例（1.07%）患者術(shù)后有急性腎衰需透析治療√死亡率高達(dá)63.7%，而未罹患者病死率只有4.3%√術(shù)后需要進(jìn)行透析的急性腎衰是術(shù)后早期死亡相關(guān)的獨立的因素有研究表明年齡超過70歲,血清肌肝水平大于或等于2.6mg/dl患者,CABG術(shù)后需要長期透析治療的風(fēng)險極高，應(yīng)盡量選用其他治療冠狀動脈病患的方法血清肌肝≥1.6mg/dl，盡量選擇Off-Pump四、Off-Pump與On-PumpCABG術(shù)后效果比較1、主要心臟并發(fā)癥和死亡率VanDijk和Nathoe等收集低風(fēng)險患者139例行On-Pump，142例為Off-Pump進(jìn)行對照術(shù)后一年，無死亡或卒中，無心肌梗死者On-pump組為90.6%，Off-punp組為88.0%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義Angelini也收集兩組低風(fēng)險患者進(jìn)行對照★on-pump和off-pump術(shù)后24個月無死亡率及心臟并發(fā)癥的比例分別為78%和84%，結(jié)果顯示其差異無統(tǒng)計學(xué)意義以上兩項研究結(jié)果認(rèn)為Off-Pump和On-Pump在低風(fēng)險患者中，術(shù)后死亡率和主要心臟并發(fā)癥上無顯著差異Plomondon等收集包括高風(fēng)險患者680例off-pump患者與1733例on-pump患者進(jìn)行了對照總死亡率：Off-Pump=2.7%；on-pump=4.0%并發(fā)癥：Off-Pump=8.8%；on-pump=14.0%在調(diào)整了風(fēng)險因素和其他并發(fā)癥后得出：off-pump與on-pump相比，前者比后者得重大并發(fā)癥的機(jī)會少48%，死亡的機(jī)會少44%Magee等收集包括高風(fēng)險患者1983例實施off-pump、6466例進(jìn)行on-pump，經(jīng)非變量統(tǒng)計分析表明on-pump組死亡率明顯增高（3.1%vs1.8%p=0.002）并認(rèn)為CPB是造成患者死亡的獨立危險因素以上兩項沒有選擇患者的大型回顧性的研究表明，off-pump患者的圍術(shù)期死亡率較低2、神經(jīng)認(rèn)知并發(fā)癥和卒中Zamvar等對60例3支冠脈病變的CABG患者進(jìn)行觀察研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后一周神經(jīng)認(rèn)知受損在off-pump中達(dá)27%，on-pump中達(dá)63%術(shù)后10周分別為10%和40%結(jié)果顯示off-pump可以較on-pump減少大腦神經(jīng)認(rèn)知受損VanDijk和Angelini等收集低風(fēng)險患者所進(jìn)行的隨機(jī)對照研究，卒中發(fā)病率沒有統(tǒng)計學(xué)差異Stamou等在對4823例的大型回顧研究發(fā)現(xiàn)CPB下，通過部分的主動脈夾閉進(jìn)行近端血管吻合的患者卒中發(fā)病率是2.3%（n=597）CPB下，運用單一完全主動脈夾閉技術(shù)的卒中發(fā)病率是1.2%（n=2233）

部分夾閉進(jìn)行off-pump卒中發(fā)病率是1.1%（n=460）沒有夾閉的off-pump卒中發(fā)病率為0.2%（n=1533）高風(fēng)險患者中，研究顯示off-pump會有比較低的卒中發(fā)病率如手術(shù)中能夠完全避免主動脈的夾閉操作，爭論則更加有力3、腎臟功能失調(diào)Tang等收集的低風(fēng)險患者研究發(fā)現(xiàn)，患者就腎臟功能某些敏感生化指標(biāo)測定得知，在術(shù)后早期階段尚不能確定off-pump有明確的腎臟保護(hù)功能Sabik等收集包括高風(fēng)險患者的406例傾向匹配病例中進(jìn)行off-pump和on-pump比較off-pump中腎功能衰竭需要透析的發(fā)生率較低off-pump和on-pump糖尿病患者的大規(guī)模匹配研究中發(fā)現(xiàn)off-pump中需要透析的腎衰患者發(fā)生率較低。（0.87%VS2.75%）4、