專家公共識-氣管切開病人觀察與護理

概念氣管切開術(shù)（traceotomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。氣管切開術(shù)是一種搶救危重癥病人的急救手術(shù)。病人做了氣管切開手術(shù)后可以經(jīng)過套管進行呼吸。第一頁，共32頁。常見的氣管切開方法常規(guī)氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)。第二頁，共32頁。氣管切開的部位

頸段氣管約有7~8個氣管環(huán)，一般在3~4環(huán)處切開。第三頁，共32頁。手術(shù)適應(yīng)癥喉梗阻和頸部氣管阻塞

1、急性喉炎

2、喉部、咽部的良性腫瘤和惡性腫瘤

3、鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難

4、與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病

5、喉、頸部外傷

6、先天性疾病，如神經(jīng)疾病、喉蹼等。第四頁，共32頁。手術(shù)適應(yīng)癥各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞

1、顱腦外傷、藥物中毒、重癥肌無力等，出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹，呼吸道內(nèi)的分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞。

2、肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染，特別是老年患者。

3、心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力，不能排出呼吸道內(nèi)分泌物者。第五頁，共32頁。手術(shù)適應(yīng)癥各種原因所指的呼吸功能衰竭、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留需行人工輔助呼吸者。保證手術(shù)前后的呼吸通暢。特殊氣管異物不能經(jīng)氣管鏡取出或病情危急、條件所致時，可進氣管切開取出異物。第六頁，共32頁。常規(guī)氣管切開的過程物品準(zhǔn)備氣管切開包、吸引器、吸痰盤、站燈、無菌物品。操作步驟1、體位：仰臥位，肩下墊一軟枕2、選擇合適的套管：成年男子10號管，成年女子9號管，13~18歲用8號管。3、麻醉：一般采用局麻。4、切開皮膚和皮下組織，分離氣管前組織。5、切開氣管，插入氣管套管。6、處理創(chuàng)口，一般不縫合，給予紗布墊予套管與皮膚之間。第七頁，共32頁。常用的氣管套管第八頁，共32頁。氣管切開對病人的影響干擾正常的抵抗力抑制正常的咳嗽反射影響病人的語言交流，導(dǎo)致溝通障礙病人的不適感增強，病人的活動受到一定限制第九頁，共32頁。人工氣道的管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢預(yù)防可能引起的并發(fā)癥第十頁，共32頁。手術(shù)后的護理措施

手術(shù)后的觀察與護理非常重要。如觀察不到或護理措施不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的后果。第十一頁，共32頁。環(huán)境要求

病室溫暖、清潔、溫度應(yīng)在21-22℃，濕度在60%以上。定期通風(fēng)換氣，盡量減少探視人員，防止交叉感染。第十二頁，共32頁。臥位與休息

麻醉清醒后取半臥位，抬高床頭30-40度。若病情允許應(yīng)經(jīng)常更換體位，一般情況好的病人可下床活動。第十三頁，共32頁。飲食與營養(yǎng)

指導(dǎo)病人進食流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。鼻飼病人做好鼻飼的護理。進食時應(yīng)注意觀察有無嗆咳及呼吸困難等癥狀。第十四頁，共32頁。保持呼吸道通暢

及時清理病人呼吸道分泌物，定時給病人拍背咳痰；病情允許可鼓勵病人咳嗽、活動。常規(guī)備好吸痰器，及時吸痰。注意無菌操作，正確吸痰。根據(jù)分泌物的多少，定期清洗消毒內(nèi)套管，一般4小時一次。第十五頁，共32頁。氣道分泌物的清除——吸痰1、吸痰的目的清除大氣道內(nèi)分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積。保持呼吸道通暢，減小氣道阻力。防止分泌物干結(jié)、脫落而阻塞氣道。留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細菌培養(yǎng)。第十六頁，共32頁。氣道分泌物的清除——吸痰2、吸痰的注意事項選擇合適的吸痰管，吸痰管的外徑應(yīng)小于氣管套管內(nèi)徑的1/2，吸引負壓不超過6.65KPa。動作要輕穩(wěn)，一次吸痰時間不超過15秒，采用左右旋轉(zhuǎn)上提式吸痰法。吸痰前后應(yīng)給予高流量吸氧1-2分鐘。注意觀察心率、血壓及血氧飽和度等指標(biāo)。注意觀察痰液的量、顏色、性質(zhì)及粘稠度等。注意無菌操作，吸引口咽部與吸引氣管內(nèi)的沖洗瓶應(yīng)分開。吸痰順序為：先吸口咽部，換管后再吸氣管內(nèi)。第十七頁，共32頁。氣道濕化的護理1、濕化方式的選擇管口覆蓋濕紗布氣道內(nèi)間斷推注濕化藥物應(yīng)用注射泵氣道內(nèi)持續(xù)滴注濕化藥物霧化吸入溫濕交換過濾器過濾濕化（人工鼻）第十八頁，共32頁。氣道濕化的護理2、根據(jù)痰液粘稠度調(diào)整氣道濕化Ⅰ°痰液如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁無痰液滯留。Ⅱ°痰液較Ⅰ°粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃接頭內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。Ⅲ°痰液外觀明顯粘稠，呈黃色，玻璃接頭內(nèi)壁滯留大量痰液，且不易被水沖洗。第十九頁，共32頁。氣道濕化的護理3、濕化效果評價濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜、呼吸道通暢。濕化不足：分泌物粘稠，有結(jié)痂或粘液塊咳出，吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重。濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。第二十頁，共32頁。內(nèi)套管的清潔與消毒1、清潔方法用生理鹽水浸濕的棉球，清潔內(nèi)套管，每4小時一次，如患者分泌物較多時，應(yīng)2-3小時一次。2、消毒方法：每日2-3次。煮沸法：清潔內(nèi)套管后，沸水煮沸30分鐘，晾干后應(yīng)用。浸泡法：清潔內(nèi)套管后，放入75%酒精內(nèi)浸泡30分鐘，生理鹽水沖洗干凈后應(yīng)用。第二十一頁，共32頁。更換敷料保持傷口敷料的清潔干燥，如被血液或分泌物浸濕，應(yīng)及時更換。更換時，先去除污染的敷料，碘伏消毒后，“Y”型無菌紗布，覆蓋切口，包扎固定。第二十二頁，共32頁。拔管的準(zhǔn)備

先拭堵管24~48小時，觀察病人呼吸情況。如發(fā)音正常，呼吸平穩(wěn)，痰能自口中咳出，即可拔管。傷口以蝶形膠布拉緊，一般不縫合。第二十三頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理1、出血加強巡視，重點觀察病人傷口出血情況。氣管切開術(shù)后，傷口及內(nèi)套管內(nèi)有少量的血性分泌物是正常的，一旦觀察傷口及套管內(nèi)不斷滲血，咳出鮮血，應(yīng)及時報告醫(yī)生，及時處理。第二十四頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理2、皮下氣腫是術(shù)后最常見的并發(fā)癥，與氣管前軟組織分離過多，氣管切口外短內(nèi)長或皮膚切口縫合過緊有關(guān)。大多數(shù)于數(shù)日后可自行吸收，不需作特殊處理。發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣腫，應(yīng)及時報告醫(yī)生，并做好記錄，如皮下氣腫的范圍，有無發(fā)展趨勢等。第二十五頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理3、縱隔氣腫和氣胸氣管切開術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，可由于胸膜的直接損傷，空氣經(jīng)過軟組織界面進入胸腔或縱隔，或肺大泡破裂造成。如果觀察處理不及時，可在短時間內(nèi)斷送病人的生命。在臨床的觀察護理中，如病人出現(xiàn)進行性的呼吸困難加重，經(jīng)檢查導(dǎo)管通暢，分泌物少易抽吸，勿腦水腫時，應(yīng)考慮縱膈氣腫或氣胸的發(fā)生。應(yīng)及時報告醫(yī)生，協(xié)助病人做胸透或拍胸片，盡快明確診斷。行胸膜腔穿刺，抽除氣體。嚴(yán)重者可行閉式引流術(shù)。第二十六頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理4、傷口感染為氣管切開術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，可引起局部組織的破壞，也可引起大血管潰破出血，甚至還可引起下呼吸道的感染，導(dǎo)致病人死亡。術(shù)后應(yīng)加強抗感染的治療，這是防止傷口感染的主要措施。

臨床護理中應(yīng)做好以下幾點：遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防與控制感染。定時更換切口敷料，注意無菌操作，并注意觀察。吸痰時注意無菌操作，預(yù)防感染。定時清潔消毒內(nèi)套管。第二十七頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理5、脫管脫管主要分為兩種：一種是完全脫管；一種是皮內(nèi)脫管。造成脫管的原因很多，如套管大小不合、皮下氣腫、護理人員操作不慎、外套管系帶過松等。脫管會直接危及病人生命，臨床上應(yīng)密切觀察病人有無脫管現(xiàn)象，及時采取救治措施，保證病人生命安全。第二十八頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理①、脫管的癥狀吸痰時吸痰管不能深入套管遠端。病人出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、紫紺、不能平臥等癥狀。置棉絮于套管口，不隨呼吸上下飄動。外套管明顯向外移出。②、預(yù)防與救治措施保持系帶的松緊適宜，以能插入1指為宜。死結(jié)固定。病人劇烈咳嗽時，指導(dǎo)病人手扶套管邊緣，防止脫管。床邊備好急救物品，氣管切開護理盤中常備2把止血鉗。一旦發(fā)生脫管，立即通知醫(yī)生，應(yīng)用止血鉗打開病人切口，保持呼吸道通暢。第二十九頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理6、氣管食管瘺在喉源性呼吸困難時，由于氣管內(nèi)呈負壓狀態(tài)，氣管后壁及食管前壁向氣管腔內(nèi)突出，切開氣管前壁時可損傷到后壁。長期帶管的病人，由于套管的慢性損傷又是也可損傷到氣管后壁及食管。較小的、時間不長的瘺孔，有時可自行愈合，瘺口較大或時間較長，上皮已長入瘺口者，只能手術(shù)修補。第三十頁，共32頁。并發(fā)癥的觀察與護理7、拔管困難手術(shù)時，若節(jié)開部位過高，損傷環(huán)狀軟骨，術(shù)后可引起聲門下狹窄；氣管切口太小，置入氣管套管時將管壁壓入氣管；