再灌注時(shí)代β受體阻滯劑

目錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益第一頁(yè)，共34頁(yè)。近年來(lái)，我國(guó)接受PCI治療的冠心病患者逐年增加全國(guó)冠心病介入診療數(shù)據(jù)通報(bào)HuoYong,2014CIT.HuoYongPCIRegistryReport,201424.8%19.7%14.0%16.9%我國(guó)冠心病的發(fā)病率逐年增加，接受PCI治療的冠心病患者隨之逐年增加第二頁(yè)，共34頁(yè)。PCI術(shù)后患者長(zhǎng)期心血管事件風(fēng)險(xiǎn)仍然較高楊進(jìn)剛等.中華心血管病雜志2013;41(6):474-479.入選發(fā)病后24h內(nèi)就診于北京市19所醫(yī)院的808例STEMI患者，根據(jù)到院后治療情況分為保守治療組(n=184)、溶栓組(n=106)和急診PCI組(n=518)。比較三組患者的臨床情況、住院和3年預(yù)后死亡再發(fā)心梗腦卒中新發(fā)心力衰竭或加重全因死亡心血管死亡再發(fā)心梗腦卒中院內(nèi)事件(n=518)3年隨訪期內(nèi)事件(n=446)急診PCI患者第三頁(yè)，共34頁(yè)。中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)ChinaPEACE研究：STEMI患者住院轉(zhuǎn)歸無(wú)改善10.52001200620112001200620111[參照]1.08(0.83-1.40)0.84(0.50-1.08)1[參照]1.45(0.91-2.31)1.42(0.95-2.14)風(fēng)險(xiǎn)較高風(fēng)險(xiǎn)較低死亡死亡或終止治療轉(zhuǎn)歸未經(jīng)校正發(fā)生率(%)校正*后OR（95%CI)校正*后趨勢(shì)P值0.060.860.69復(fù)合并發(fā)癥*17.520.918.62001200620111[參照]1.23(1.00-1.50)1.12(0.90-1.41)*復(fù)合并發(fā)癥包括死亡、撤藥、再梗、心源性休克、缺血性卒中或充血性心衰及主要出血.LiJ,etal.Lancet2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.第四頁(yè)，共34頁(yè)。PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防中，預(yù)防藥物使用愈充分

改善遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的作用愈顯著一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，入組7745例成功PCI患者，出院時(shí)接受抗血小板藥物、調(diào)脂藥、β受體阻滯劑和/或ACEI治療并進(jìn)行藥物評(píng)分(MEDS)，評(píng)估患者長(zhǎng)期死亡、心肌梗死和血運(yùn)重建JaberWA,etal.JAmCollCardiol2005;46(8):1473-1478.MEDS=0表示沒(méi)有接受藥物治療MEDS=1表示接受抗血小板藥物、調(diào)脂藥、β受體阻滯劑或ACEI中的一種藥物MEDS=4表示接受抗血小板藥物、調(diào)脂藥、β受體阻滯劑和ACEI四種藥物P<0.01PCI術(shù)后二級(jí)預(yù)防中，抗血小板藥物、調(diào)脂藥、β受體阻滯劑和ACEI使用愈充分，改善遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸的作用愈顯著第五頁(yè)，共34頁(yè)。ChinaPEACE研究：

β受體阻滯劑的使用率未有明顯改善100500使用率(%)200120062011***P=0.24P=0.13*P<0.001阿司匹林^氯吡格雷^他汀β受體阻滯劑^ACE-I/ARBLiJ,etal.2014ACC中國(guó)PEACE回顧性AMI研究：篩選833家城市醫(yī)院和2010家農(nóng)村醫(yī)院；共入組162家醫(yī)院，入組STEMI患者數(shù)13815例(2011年27.6%患者行直接PCI，19.9%行非直接PCI，總體PCI治療率為47.5%)；目的旨在評(píng)估中國(guó)2001-2011年間STEMI患者在臨床特征、治療模式/質(zhì)量及住院轉(zhuǎn)歸方面的變化趨勢(shì)52.3%64.0%57.7%^24小時(shí)內(nèi)給藥第六頁(yè)，共34頁(yè)。目錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益第七頁(yè)，共34頁(yè)。

WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A吳學(xué)思.中華內(nèi)科雜志.2006;45(7):601-602.交感過(guò)度興奮增加冠心病事件交感神經(jīng)興奮↑血壓↑（血壓晨峰）血流切應(yīng)力增加冠脈血管張力↑血管收縮血小板凝聚力↑纖溶活性↓缺血增加斑塊破裂供血減少高凝狀態(tài)心肌缺血和梗死心臟性猝死心率是代表交感激活的“窗口”

心率↑第八頁(yè)，共34頁(yè)。β受體阻滯劑抑制交感興奮----改善預(yù)后FaxonDP.JACC.2004;43:1789-90.何國(guó)祥.臨床心血管雜志.2009;25:803-5.朱煒華，萬(wàn)林駿.醫(yī)學(xué)綜述.2010;16:731-4早期使用縮小心肌梗死面積1,2ACS患者PCI術(shù)后使用降低近、遠(yuǎn)期死亡，最終改善遠(yuǎn)期預(yù)后2β受體阻滯劑減慢心率，抑制交感興奮，降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)3盡早使用能使心肌氧耗量↓，冠脈血流↑1,2縮小心肌梗死面積1,2預(yù)防斑塊破裂3減少ACS患者PCI后的CK-MB和TnT/TnI升高2第九頁(yè)，共34頁(yè)。PCI術(shù)后β受體阻滯劑應(yīng)用的作用

β受體阻滯劑減輕心肌耗氧量，增加冠脈血供，改善心肌缺血縮小梗死范圍，降低再次心梗發(fā)生率改善心梗后心肌交感分布的不平衡，防止惡性心律失常的發(fā)生，減少猝死防止梗死后心臟重構(gòu)，改善遠(yuǎn)期心功能，提高遠(yuǎn)期生存率和什么質(zhì)量第十頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)前應(yīng)用第十一頁(yè)，共34頁(yè)。PCI術(shù)前使用β阻滯劑減少術(shù)后CK-MB的上升SaminK.Sharma,AnnapoornaKini,JonathanD.Marmur,etal.

CardioprotectiveEffectofPrior?-BlockerTherapyinReducingCreatineKinase-MBElevationAfterCoronaryIntervention.Circulation.2000,102:166-172PCI術(shù)前使用β阻滯劑與未使用組術(shù)后CK-MB增高的發(fā)生率及增高程度比較*P<0.001Any1-3x3-5x>5xnormalCK-MBelevationPriorβ-blockergroup（n=643）NoPriorβ-blockergroup（n=1032）Any1-3x3-5x>5xnormalCK-MBelevation%第十二頁(yè)，共34頁(yè)。PCI前應(yīng)用β受體阻滯劑

可有效降低冠心病患者死亡率SharmaSKetal.Circulation2000;102:166-7200.511.522.5P=0.04術(shù)前使用β受體阻滯劑(n=637)術(shù)前未使用β受體阻滯劑(n=1020)隨訪15±3個(gè)月死亡率（%）0.781.96這是一個(gè)前瞻性研究，共入組接受冠狀動(dòng)脈介入治療的患者1675例，有643人（38.4％）術(shù)前使用β-受體阻滯劑。中期隨訪時(shí)間為15±3個(gè)月，術(shù)前使用β-受體阻滯劑治療的患者與那未使用β-受體阻滯劑的患者相比死亡率顯著降低（0.78％和1.96％，P=004）。結(jié)論：PCI術(shù)前使用β-受體阻滯劑具有心臟保護(hù)作用。第十三頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)中應(yīng)用第十四頁(yè)，共34頁(yè)。

Wang等采用隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，在PCI過(guò)程中對(duì)150例中的75例通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用β受體阻滯劑，與安慰劑組（N=75）對(duì)照比較術(shù)后24h心肌壞死的生化標(biāo)志物升高程度和術(shù)后30天的臨床轉(zhuǎn)歸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：安慰劑組PCI后血CK-MB和TnT升高3倍者分別占36%和33%，而用藥組僅17%和13%（P=0.01；P=0.005）。WangFW,et.al.Distalmyocardialprotectionduringpercutaneouscoronaryinterventionwithanintracoronarybeta-blocker.Circulation.2003Jun17;107(23):2914-9.在PCI中使用β受體阻滯劑顯著減少M(fèi)I的發(fā)生率第十五頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)后應(yīng)用第十六頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)后使用β阻滯劑顯著改善急性心肌梗塞PCI臨床預(yù)后StevenJ.Kernis,KishoreJ.Harjai,GreggW.Stone,et.al.Doesbeta-blockertherapyimproveclinicaloutcomesofacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulprimaryangioplasty?JACC,43（10）:1773-1779.術(shù)后使用BB組較未使用組顯著降低死亡率及主要心臟不良事件率第十七頁(yè)，共34頁(yè)。PCI術(shù)后長(zhǎng)期使用β受體阻滯劑

顯著減少再狹窄發(fā)生率JacksonJD,etal.AmHeartJ2003;145(5):875-881.*臨床再狹窄定義為6個(gè)月內(nèi)靶病變?cè)俅窝\(yùn)重建或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)MACE:主要心臟不良事件，包括臨床再狹窄、6個(gè)月新發(fā)心梗和/或6個(gè)月死亡一項(xiàng)前瞻性研究入組4840例行成功PCI患者，其中1914例患者術(shù)后接受β受體阻滯劑治療，2926例未接受β受體阻滯劑。主要終點(diǎn)是臨床再狹窄發(fā)生率，次要終點(diǎn)包括9個(gè)月臨床再狹窄、靶病變?cè)俅蜳CI、長(zhǎng)期(5年)靶病變?cè)俅蜳CI、MACE9個(gè)月臨床再狹窄MACE6個(gè)月靶病變?cè)侏M窄5年靶病變?cè)侏M窄P=0.004P<0.001P=0.006臨床再狹窄*P=0.046P=0.004第十八頁(yè)，共34頁(yè)。術(shù)后使用β阻滯劑顯著漸少六個(gè)月死亡風(fēng)險(xiǎn)StevenJ.Kernis,KishoreJ.Harjai,GreggW.Stone,et.al.Doesbeta-blockertherapyimproveclinicaloutcomesofacutemyocardialinfarctionaftersuccessfulprimaryangioplasty?JACC,43（10）:1773-1779.第十九頁(yè)，共34頁(yè)。PCI術(shù)后使用β阻滯劑減少一年死亡率PCI術(shù)后使用BB與未使用組隨訪一年生存率的比較.P=0.0014.AlbertW.Chan,MartinJ.Quinn,DeepakL.Bhatt,et.al,MortalityBenefitofBeta-BlockadeAfterSuccessfulElectivePercutaneousCoronaryIntervention.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology.2002,40(4)670-675.第二十頁(yè)，共34頁(yè)。急性心肌梗死患者PCI術(shù)后使用β受體阻滯劑有效提高遠(yuǎn)期生存率JuliardJM,etal.IntJCardiol2003;88(1):63-68.一項(xiàng)回顧性研究入組228例行直接PCI的STEMI患者，其中203例患者出院時(shí)存活并進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪PCI術(shù)后未使用β受體阻滯劑是遠(yuǎn)期死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(RR6.50;95%CI1.97-21.47;P=0.0001)0%20%40%60%80%100%050010001500200025003000使用β受體阻滯劑未使用β受體阻滯劑P=0.0001天數(shù)累積生存率(%)第二十一頁(yè)，共34頁(yè)。PCI術(shù)后使用β受體阻滯劑顯著降低死亡率YangJH,etal.JACCCardiovascInterv.2014Jun;7(6):592-601.一項(xiàng)前瞻性多中心隨機(jī)對(duì)照研究，入選PCI后出院的STEMI患者，分別將患者分配到使用β受體阻滯劑和未使用β受體阻滯劑組，主要終點(diǎn)是全因死亡率。第二十二頁(yè)，共34頁(yè)。目錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益第二十三頁(yè)，共34頁(yè)。2013ACCF/AHASTEMI指南對(duì)β受體阻滯劑推薦O'GaraPT,etal.CatheterCardiovascInterv2013;82(1):E1-27.第二十四頁(yè)，共34頁(yè)。2012年ESCSTEMI指南對(duì)β受體阻滯劑的推薦StegPG,etal.EurHeartJ2012;33(20):2569-2619.第二十五頁(yè)，共34頁(yè)。2009年中國(guó)PCI指南對(duì)β受體阻滯劑的推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì),中華心血管病雜志編輯委員會(huì).中華心血管病雜志2009;37(1):4-25.第二十六頁(yè)，共34頁(yè)。目錄我國(guó)行PCI術(shù)的二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用指南推薦PCI圍手術(shù)期β受體阻滯劑的應(yīng)用美托洛爾緩釋片對(duì)行PCI術(shù)的患者獲益第二十七頁(yè)，共34頁(yè)。美托洛爾緩釋片可逆轉(zhuǎn)急性心肌梗死后心室重構(gòu)，有效改善心功能史永紅等.中國(guó)醫(yī)學(xué)工程2013;21(4):101.一項(xiàng)研究入組46例急性心肌梗死患者，常規(guī)治療基礎(chǔ)上口服美托洛爾緩釋片，從小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量，總療程1年。分別于治療前、后20周超聲心動(dòng)圖、心電圖、血液生化檢查，觀察美托洛爾緩釋片對(duì)急性心肌梗死后心功能機(jī)心室重構(gòu)的影響LVEDD:左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD:左室收縮末期內(nèi)徑LVEDV:左室舒張末期體積；LVESV:左室收縮末期體積；LVER:左室射血分?jǐn)?shù)第二十八頁(yè)，共34頁(yè)。心肌梗死后口服美托洛爾緩釋片顯著降低心率減少心肌耗氧量王文等.高血壓雜志2006;14(4):269-273.一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照2*2析因研究入組236例發(fā)病24h內(nèi)疑似急性心?；颊撸S機(jī)分為美托洛爾治療組或安慰劑組。首先靜脈注射美托洛爾或安慰劑5mg，間隔2-3分鐘后再注射5mg，注射3次共15mg；然后美托洛爾緩釋片/安慰劑口服第1天為50mg，4次/天；第三天起200mg，1次/天。療程最長(zhǎng)4周或出院。主要研究指標(biāo)是血壓、心率、其他不良反應(yīng)、病死率及其他并發(fā)癥。77.2±13.365.5±12.180.7±17.965.8±10.777.1±13.467.0±11.274.5±10.266.6±9.6P<0.01P<0.01P<0.01P<0.01第二十九頁(yè)，共34頁(yè)。靜脈注射美托洛爾后口服美托洛爾緩釋片

有效預(yù)防術(shù)后房顫發(fā)作SkibaMA,etal.HeartLungCirc2013;22(8):627-633.一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)、單中心、安慰劑對(duì)照研究，入組255例行擇期心臟外科手術(shù)患者，隨機(jī)分為三組：對(duì)照組、美托洛爾(靜脈注射5mg后口服25-50mg)、美托洛爾+胺碘酮。評(píng)估術(shù)后6天或出院時(shí)房顫發(fā)生率P=0.06對(duì)照組美托洛爾美托洛爾+胺碘酮研究結(jié)果顯示：美托洛爾而非胺碘酮顯著降低術(shù)后房顫發(fā)生率第三十頁(yè)，共34頁(yè)。急性心肌梗死后長(zhǎng)期死亡率與出院時(shí)

β受體阻滯劑使用劑量相關(guān)HerlitzJ,etal.CardiovascDrugsTher2000;14(6)