強直性脊柱炎達(dá)標(biāo)治療

強直性脊柱炎達(dá)標(biāo)治療第1頁/共65頁谷雨時節(jié)看牡丹第2頁/共65頁千年難遇四月飛雪賞牡丹第3頁/共65頁我心底的牡丹城第4頁/共65頁內(nèi)容如何設(shè)立目標(biāo)目標(biāo)如何測量如何達(dá)到目標(biāo)第5頁/共65頁達(dá)標(biāo)控制通過監(jiān)測疾病活動度指標(biāo)，達(dá)到臨床緩解。來自治療糖尿病和高血壓的成功經(jīng)驗MFBakker.AnnRheumDis.2007,66:56-60簡單化可操作可對比便交流T2T---treatingtotarget第6頁/共65頁7RA目標(biāo)治療（treatingtotarget）第7頁/共65頁Treatingtotarget？第8頁/共65頁Treatingtotarget？第9頁/共65頁如何設(shè)立目標(biāo)理想終極目標(biāo)治愈可接受的目標(biāo)緩解目標(biāo)的階段易控患者的意愿滿足到目標(biāo)的距離，考察參數(shù)的設(shè)立第10頁/共65頁中華風(fēng)濕病學(xué)會指南目標(biāo)

1.緩解癥狀和體征：消除或盡可能最大程度地減輕癥狀，如背痛、晨僵和疲勞。

2.恢復(fù)功能：最大程度地恢復(fù)患者身體功能，如脊柱活動度、社會活動能力和工作能力。

3.防止關(guān)節(jié)損傷：要防止累及髖、肩、中軸和外周關(guān)節(jié)的患者的新骨形成、骨質(zhì)破壞、骨性強直和脊柱變形。

4.提高患者生活質(zhì)量：包括社會經(jīng)濟學(xué)因素、工作、病退、退休等。

5.防止脊柱疾病的并發(fā)癥：防止脊柱骨折、屈曲性攣縮，特別是頸椎。第11頁/共65頁ASAS治療AS的目標(biāo)癥狀和體征發(fā)病程度疼痛晨僵疲乏功能脊柱活動度活力和參與社會活動的能力生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)損傷中軸、外周關(guān)節(jié)和肌腱端的骨生成和骨破壞生活質(zhì)量社會經(jīng)濟因素有償工作、病假、出勤和礦工、退休第12頁/共65頁炎癥緩解臨床緩解關(guān)節(jié)外表現(xiàn)或相關(guān)疾病緩解功能恢復(fù)正常預(yù)防進(jìn)一步結(jié)構(gòu)損傷避免藥物的毒副作用目標(biāo)的分解量化第13頁/共65頁炎癥緩解CRPSI關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC脊柱MRI評分：SPARCC第14頁/共65頁CRP升高的患者治療有效率更高RudwaleitMetal.AnnRheumDis.2004;63(6):665-70.第15頁/共65頁CRP升高與放射學(xué)進(jìn)展顯著相關(guān)PoddubnyyDetal.AnnRheumDis.2011;70(8):1369-74.GESPIC隊列第16頁/共65頁抗TNF顯著降低急性期反應(yīng)物EscalasCetal.Rheumatology(Oxford).2010;49(7):1317-25.第17頁/共65頁AS骶髂關(guān)節(jié)MRI評分：SPARCC每個骶髂關(guān)節(jié)分為4個象限在一個冠狀層面最高評分為12分每個象限在STIR序列上，信號增強=1，信號正常=0每個信號增強的關(guān)節(jié)被多加1分關(guān)節(jié)面信號增強深度超過1cm也被多加1分SPARCC對6個連續(xù)冠狀層面進(jìn)行評分，最高可達(dá)72分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(5):703-9.第18頁/共65頁AS脊柱MRI評分：SPARCC將每一個椎體單位四等分在連續(xù)的3個矢狀面上進(jìn)行評（正常為0分，異常為1分），若象限內(nèi)的病變信號強度或病變深度在1cm以上，則再加1分，每個椎體單位在此評分方法中最高可達(dá)18分只在STIR序列上選取受累最嚴(yán)重的6個椎體單位進(jìn)行評分，最高可達(dá)108分MaksymowychWPetal.ArthritisRheum.2005;53(4):502-9.

第19頁/共65頁抗TNF治療可改善MRI炎癥一項應(yīng)用TNF抑制劑治療aSpA患者的試驗中，治療1年后50%的患者達(dá)到臨床緩解，但只有15%患者的MRI炎癥完全消失（根據(jù)全身MRI結(jié)果），而這些患者都達(dá)到臨床緩解臨床緩解的病人70%沒達(dá)到MRI緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第20頁/共65頁治愈疾病的唯一辦法是

早期盡快緩解病情

維持足夠長的時間不復(fù)發(fā)免疫異常炎癥損害臨床異常維持達(dá)標(biāo)第21頁/共65頁臨床緩解BASDAIASAS“部分”臨床緩解ASDAS-CRPASDAS-ESR第22頁/共65頁BASDAI評估臨床疾病活動性疲勞、頸背髖疼痛、外周關(guān)節(jié)疼痛及腫脹、局部壓痛、晨僵持續(xù)時間和嚴(yán)重程度求平均值，明顯疾病活動：43個月改善50%（BASDAI50）或者提高2分定義為治療有效ZochlingJ.ArthritisCareRes(Hoboken).2011;63Suppl11:S47-58.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第23頁/共65頁ASAS部分臨床緩解SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

AndersonJJetal.ArthritisRheum.2001;44(8):1876-86.2001年，ASAS提出臨床緩解的定義，即部分緩解：患者總體評估疼痛功能炎癥第24頁/共65頁ASDAS首個聯(lián)合患者自評和急性期反應(yīng)物

近年ASAS提出ASDAS以更好地評估AS疾病活動性優(yōu)選ASDAS-CRP，備選ASDAS-ESRASDAS-CRP=0.12×背痛+0.06×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.07×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.58×（CRP+1）的自然對數(shù)ASDAS-ESR=0.08×背痛+0.07×晨僵持續(xù)時間+0.11×患者總體評估+0.09×外周關(guān)節(jié)腫脹或壓痛+0.29×ESR的平方根MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第25頁/共65頁ASDAS的臨界值：臨床緩解定義為ASDAS<1.3MachadoPetal.AnnRheumDis.2011;70(1):47-53.

SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.有臨床意義的改善較大改善疾病不活動中等疾病活動度高疾病活動度很高疾病活動度ASDAS≤2.0第26頁/共65頁ASDAS在中國的應(yīng)用和調(diào)整杜旭娜.黃烽等.中華內(nèi)科雜志.2012;51(3):206-9.第27頁/共65頁功能恢復(fù)BASMIBASFI第28頁/共65頁常用的中軸活動度檢查方法BASMIASAS核心參數(shù)第29頁/共65頁BASMI：通過測量，評估患者的脊椎活動度S1（腰椎側(cè)彎，左右兩側(cè)均值）=（21.1cm-測量值）/2.1cmS2（耳壁距）=（測量值-8cm）/3cmS3（腰椎彎曲）=（7.4cm-測量值）/0.7cmS4（最大踝間距）=（124.5cm-測量值）/10cmS5（頸椎旋轉(zhuǎn)角度，左右兩側(cè)均值）=（89.3°-測量值）/8.5°vanderHeijdeDetal.AnnRheumDis.2008;67:489-93.S1+S2+S3+S4+S5BASMI評分=5BASMI評分越高，說明脊椎活動度受損越嚴(yán)重第30頁/共65頁BASFI≤2分為正常達(dá)到正常功能水平是ASAS緩解標(biāo)準(zhǔn)之一達(dá)到正常功能水平的定義為：BASFI≤2分CalinAetal.JRheumatol.1994;21:2281-5.第31頁/共65頁AS患者伴發(fā)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)的幾率MaghraouiAEl.EurJIntMed.2011;22:554-60.第32頁/共65頁抗TNF有效改善關(guān)節(jié)外表現(xiàn)研究顯示，所有TNF抑制劑在治療風(fēng)濕性表現(xiàn)的同時，均可顯著降低前葡萄膜炎此外，所有TNF在治療銀屑病時也顯示出良好的療效阿達(dá)木單抗和英夫利西單抗治療炎癥性腸病時顯示出良好的療效SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.第33頁/共65頁預(yù)防進(jìn)一步結(jié)構(gòu)損傷炎癥脂肪化生骨贅第34頁/共65頁與骨贅形成相關(guān)的重要因素第35頁/共65頁改良Stoke強直性脊柱炎脊柱X線評分（mSASSS）積分范圍：0~72給每個腰椎和頸椎的側(cè)面觀一個分?jǐn)?shù)椎骨前部的積分內(nèi)容包括方形變糜爛硬化韌帶骨贅CreemersMCWetal.AnnRheumDis.2005;64:127-9.第36頁/共65頁AS的骨結(jié)構(gòu)變化進(jìn)展TNF-I與NSAIDs在AS骨結(jié)構(gòu)進(jìn)展中的作用有待進(jìn)一步研究急性炎癥（水腫）、脂肪化生與新骨形成的相關(guān)性是研究熱點第37頁/共65頁抗TNF治療AS明顯提高緩解率SieperJ.AnnRheumDis.2012;71Suppl2:i93-5.

第38頁/共65頁2010ASAS*關(guān)于TNF抑制劑應(yīng)用的推薦患者符合AS修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)，或ASAS對中軸型SpA的診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病處于活動期【持續(xù)時間≥4周；BASDAI≥4(0-10)】以下治療失敗者*ASAS:國際脊柱關(guān)節(jié)炎評估協(xié)會**充分治療的定義為，在排除禁忌癥的情況下，2種NSAIDs最大劑量或能夠耐受的劑量治療4周以上DésiréevanderHeijde,etal.AnnRheumDis2011;70:905-908第39頁/共65頁IFN與傳統(tǒng)治療在延緩放射學(xué)進(jìn)展上相當(dāng)vanderHeijdeDetal.ArthritisRheum.2008;58(10):3063-70.ASSERTvs.OASIS第40頁/共65頁ADA,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)展mSASSS進(jìn)展均值(SE)P值A(chǔ)DA(n=307)0.8(0.16)OASIS(n=169)0.9(0.22)0.771OASISmatch(n=77)0.9(0.33)0.744vanderHeijde,etal.ACR2008.PresentationNo:670.第41頁/共65頁ETN,2年未能阻止AS中軸關(guān)節(jié)骨贅進(jìn)展vanderHeijde,etal.ArthritisRheum.2008;58:1324-31.1Comparedwithetanerceptgroup.2AsubsetofpatientsintheOASIScohortwhoqualifiedforentryintotheetanercepttrials.第42頁/共65頁組別臨床分型結(jié)局停藥復(fù)發(fā)1早期AS(20%)ETN治療治療2～3年,MRI可以完全緩解MRI完全緩解可以停用ETN

后4年仍維持MRI緩解23活動性AS(40%)慢性AS(20%)MRI炎癥度從3降至0ASspiMRI-a評分降至I級關(guān)節(jié)功能均有改善如果停用ETN,則復(fù)發(fā)是不是存在治療窗HoehleM.ACR2009.PresentNo:539.第43頁/共65頁何時窗子打開，你可以開始治療

何時窗子關(guān)閉，喪失治愈機會

WindowofOpportunity免疫異常炎癥損害臨床異常維持達(dá)標(biāo)進(jìn)展到AS的機會治療窗不發(fā)展到AS可發(fā)展到AS第44頁/共65頁停藥永遠(yuǎn)是醫(yī)生的最終追求不是所有的病人都能停用藥物，也不是所用的病人都不能相信大部分疾病在侵犯人類之前都給人類留了一個窗口，如果你恰好在窗口打開之后，還沒關(guān)上之前用上了合適的治療，這個病人最終就可以“無藥緩解”了，如果真的關(guān)了這扇窗確實就真的“無藥緩解”了。第45頁/共65頁AS病程越短,TNF拮抗劑療效越好RudwaleitM,etal.AnnRheumDis.2004;63:665-670.n=37n=33n=29BASDAI50達(dá)標(biāo)率(%)第46頁/共65頁第47頁/共65頁2010年ASAS?標(biāo)準(zhǔn)

SPA是AS的早期形式，有可能發(fā)展成AS需要干預(yù)的病人，但是標(biāo)準(zhǔn)本身未除外AS?SpA包括：強直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、炎癥性腸病關(guān)節(jié)炎/脊柱炎和反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎RudwaleilM,etaLAnnRheumDis2011；70:25-31第48頁/共65頁脊柱關(guān)節(jié)炎(含強直性脊柱炎)臨床譜

強直性脊柱炎

強直性脊柱炎放射學(xué)陰性中軸型脊柱炎（nr-aSpA放射學(xué)陰性中軸型脊柱炎時間放射學(xué)陽性中軸型脊柱炎外周性脊柱關(guān)節(jié)炎SPA外周性脊柱關(guān)節(jié)炎其他Ｘ線陰性ＭＲＩ陽性或陰性Ｘ線陽性或陰性第49頁/共65頁JBraun.Etal.AnnRheumDis2011,70(supply1);i97-i103AS的演變第50頁/共65頁哪些病人更容易發(fā)展成AS慢性腰背痛IBPLR3.1足跟痛（腱端炎）LR3.4周圍關(guān)節(jié)炎LR4.0指（趾）炎LR4.5急性前色素膜炎LR7.3陽性家族史LR6.4對NSAIDs反應(yīng)好LR5.1急性反應(yīng)物升高LR2.5HLA-B27LR9.0MRILR9.0骶髂關(guān)節(jié)炎(X-rays)3級LR205%3.1x3.4X9.0=94.5(LR值)中軸SpARudwaleitM,etal.ArthritisRheum.2005;52:1000-100882%疾病概率第51頁/共65頁ASAS/EULAR關(guān)于AS的治療無明顯改變ZochlingJ,etal.AnnRheumDis2006;65:442-452.教育指導(dǎo)運動物理治療康復(fù)治療患者協(xié)會自助組織NSAIDs中軸疾病外周疾病鎮(zhèn)痛藥手術(shù)柳氮磺吡啶局部皮質(zhì)激素TNF抑制劑第52頁/共65頁Treat-to-Target也適用于SPAＲＡ的Ｔ２Ｔ原則早期強化治療密切隨訪，根據(jù)病情活動度調(diào)整治療方案（TightControl），直至臨床緩解評價體系應(yīng)包含炎癥、結(jié)構(gòu)和功能指標(biāo)個體化治療第53頁/共65頁目標(biāo)導(dǎo)向性治療

Goal-directedtherapy，GDT設(shè)立目標(biāo)的可行性，不完美設(shè)立目標(biāo)的必要性，規(guī)范化設(shè)立目標(biāo)可操作性，需探討設(shè)立目標(biāo)可預(yù)測性，監(jiān)測指標(biāo)及頻度第54頁/共65頁AS的治療目標(biāo)臨床緩解BASFI≤2分，ASDAS≤1.3，mSASSS無進(jìn)展，MRI無炎癥，CRP正常，BASDA和ASAS評分等于零致殘率：距離上述指標(biāo)的距離越遠(yuǎn)，疾病活動越強，進(jìn)展越快低疾病活動ASDAS≤2.0治療有效：3個月評價，BASDA改善50%或提高2分，ASDAS改善1.1，改善2.0為效果明顯，ASAS改善20%或者絕對值提高10分第55頁/共65頁活動性RA緩解持續(xù)緩解持續(xù)低活動度疾病低活動度如病情加重則調(diào)整治療根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療主要目標(biāo)每3～6個月評估病情活動度每1～3個月應(yīng)用疾病活動度評估方法評估病情根據(jù)疾病活動度調(diào)整治療如病情加重則調(diào)整治療替代目標(biāo)RA達(dá)標(biāo)治療的流程SPASPA3第56頁/共65頁NSAIDs在AS中的療效2年后NSAIDs持續(xù)治療組的影像學(xué)進(jìn)展(mSASSS)小于按需治療組(n=150)NSAIDs持續(xù)治療組NSAIDs按需治療組影像學(xué)進(jìn)展(平均值)*得分為盲法評分結(jié)果第57頁/共65頁治療強柱的薈萃分析Rheumatology2010;49:1317–1325第58頁/共65頁非甾體抗炎藥治療強柱無可替代