中國(guó)肥胖和2型糖尿病外科指南2014年

據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)2008年中國(guó)糖尿病和代謝疾病研究報(bào)告，我國(guó)20歲以上人群糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）總體患病率為9.7%，其中男性10.6%，女性8.8%。由此推算我國(guó)DM患病總?cè)藬?shù)達(dá)9240萬(wàn)，位居世界第一。DM前期的患病率高達(dá)15.5%，估算人數(shù)約為1.5億。而且DM患病率有進(jìn)一步增加的趨勢(shì)，2010年數(shù)據(jù)顯示DM患病率已達(dá)11.6%。在所有類型DM中，2型DM（type2diabetesmellitus，T2DM）病人約占90%。肥胖是DM重要的風(fēng)險(xiǎn)因素之一，最新的全國(guó)肥胖和代謝綜合征調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)超重［體重指數(shù)（bodymassindex，BMI）為25.0~<27.5］與肥胖癥（BMI≥27.5）人群的DM患病率分別為12.8%和18.5%，其中成年男性的DM患病率分別為33.7%和13.7%，成年女性的DM患病率分別為29.2%和10.7%。所有T2DM病人平均BMI為25.0。第一頁(yè)，共20頁(yè)。1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證

1.1手術(shù)適應(yīng)證:（1）T2DM病程≤15年，且胰島仍存有一定的胰島素分泌功能，空腹血清C肽≥正常值下限的1/2；（2）病人的BMI是判斷是否適合手術(shù)的重要臨床標(biāo)準(zhǔn)（表1）；（3）男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥85cm時(shí)，可酌情提高手術(shù)推薦等級(jí)；（4）建議年齡為16～65歲。

第二頁(yè)，共20頁(yè)。1.2手術(shù)禁忌證:（1）明確診斷為非肥胖型1型糖尿病;（2）胰島B細(xì)胞功能已基本喪失，血清C肽水平低或糖負(fù)荷下C肽釋放曲線低平；（3）BMI＜25.0者目前不推薦手術(shù);（4）妊娠糖尿病及某些特殊類型糖尿病病人；（5）濫用藥物或酒精成癮或患有難以控制的精神疾?。唬?）智力障礙或智力不成熟，行為不能自控者；（7）對(duì)手術(shù)預(yù)期不符合實(shí)際者；（8）不愿承擔(dān)手術(shù)潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)；（9）不能配合術(shù)后飲食及生活習(xí)慣的改變，依從性差者；（10）全身狀況差，難以耐受全身麻醉或手術(shù)者。

1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證第三頁(yè)，共20頁(yè)。1.3手術(shù)治療T2DM臨床結(jié)局評(píng)判標(biāo)準(zhǔn):（1）無(wú)效：血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）與術(shù)前相比無(wú)明顯改善；降糖藥種類和劑量與術(shù)前相比無(wú)明顯減少;（2）明顯改善：降糖藥種類或劑量與術(shù)前相比明顯減少；術(shù)后HbA1c＜7.5%;（3）部分緩解：術(shù)后僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；6.5%≤HbA1c＜7.0%；空腹血糖（FPG）5.6～6.9mmol/L，且餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L；須保持1年以上;（4）完全緩解：術(shù)后無(wú)需服用降糖藥，僅通過(guò)改變生活方式干預(yù)即可控制血糖；HbA1c＜6.5%；FPG＜5.6mmol/L，且餐后2h血糖＜7.8mmol/L；須保持1年以上;（5）長(zhǎng)期緩解：達(dá)到完全緩解，并維持5年以上。1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證第四頁(yè)，共20頁(yè)。2手術(shù)方式的合理選擇

減重代謝外科歷經(jīng)幾十年發(fā)展出現(xiàn)了多種術(shù)式，目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有4種：腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)（laparoscopicRoux-en-Ygastricbypass，LRYGB）、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)（laparoscopicsleevegastrectomy，LSG）、腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃綁帶術(shù)（laparoscopicadjustablegastricbanding，LAGB）、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)（biliopancreaticdiversionwithduodenalswitch，BPD-DS），其他改進(jìn)或新術(shù)式仍缺乏長(zhǎng)期證據(jù)支持。由于腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)在術(shù)后早期的病死率及并發(fā)癥發(fā)生率方面明顯低于開腹手術(shù)，故強(qiáng)烈推薦腹腔鏡手術(shù)。第五頁(yè)，共20頁(yè)。2手術(shù)方式的合理選擇2.1LRYGBLRYGB是減重代謝外科最常用、有效的術(shù)式，除減重效果顯著外，對(duì)糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度也較高，可作為減重代謝外科首選術(shù)式。根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，RYGB術(shù)后1年多余體重減少百分比（%EWL）為65%~70%，T2DM緩解率為80%~85%。其吻合口潰瘍、胃食管反流等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5%，手術(shù)相關(guān)病死率約為0.5%。LRYGB操作要點(diǎn)（推薦）：建立容積<50mL的胃小囊（建議15~30mL），胃囊越小，術(shù)后效果越好；曠置全部胃底，防止術(shù)后胃小囊擴(kuò)張導(dǎo)致復(fù)胖；食物袢與膽胰袢長(zhǎng)度之和應(yīng)>200cm，可根據(jù)病人BMI、T2DM發(fā)病程度及具體情況調(diào)整（臨床經(jīng)驗(yàn)表明，旁路腸袢越長(zhǎng)，術(shù)后效果越好）；建議胃空腸吻合口直徑<1.5cm，盡量關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝。第六頁(yè)，共20頁(yè)。2手術(shù)方式的合理選擇2.2LSGLSG是以限制胃容積為主的手術(shù)類型，保持原胃腸道解剖關(guān)系，可改變部分胃腸激素水平。對(duì)T2DM病人的糖代謝及其他代謝指標(biāo)改善程度較好，可作為獨(dú)立手術(shù)應(yīng)用，也可作為重度肥胖（BMI>50）病人第一階段的減重手術(shù)。根據(jù)西方國(guó)家大樣本薈萃分析報(bào)道，SG術(shù)后1年%EWL為30%~60%，T2DM緩解率約為65%。術(shù)后消化道漏、胃食管反流等并發(fā)癥的發(fā)生率約為3.3%，手術(shù)相關(guān)病死率<0.5%。LSG操作要點(diǎn)（推薦）：完全游離胃底和胃大彎，應(yīng)用32~36Fr球囊胃管作為胃內(nèi)支撐，距幽門2~6cm處作為胃袖狀切除起點(diǎn)，向上切割閉合，完全切除胃底，完整保留賁門，建立容積為60~80mL袖狀胃。術(shù)中如發(fā)現(xiàn)食道裂孔疝應(yīng)同期處理。第七頁(yè)，共20頁(yè)。2手術(shù)方式的合理選擇2.3BPD-DSBPD-DS為以減少營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)在腸道吸收為主的術(shù)式，在減重和代謝指標(biāo)控制方面均優(yōu)于其他3種術(shù)式，可以糾正胰島素抵抗，但操作難度較大，且隨著共同腸道長(zhǎng)度縮短，營(yíng)養(yǎng)缺乏風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)增加，術(shù)后營(yíng)養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥多，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均高于其他術(shù)式，建議謹(jǐn)慎采用。術(shù)后1年%EWL為70%，T2DM緩解率達(dá)到95%~100%。術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率約為5.0%，手術(shù)相關(guān)病死率為1.0%。BPD-DS推薦操作要點(diǎn)：須先行胃袖狀切除手術(shù)，袖狀胃容積為100~200mL，保留胃幽門并在十二指腸上段將其橫斷，在距離回盲瓣約250cm處將小腸橫斷。十二指腸橫斷遠(yuǎn)端以吻合器閉合，十二指腸橫斷近端與小腸遠(yuǎn)端吻合，將小腸橫斷近端與回腸在距離回盲瓣50~100cm處進(jìn)行吻合。第八頁(yè)，共20頁(yè)。2手術(shù)方式的合理選擇2.4LAGBLAGB為單純限制胃容積、減少攝食量而達(dá)到減重目的的手術(shù)方式，缺少中長(zhǎng)期療效數(shù)據(jù)，暫不推薦應(yīng)用于以治療2型糖尿病為目的的病人。醫(yī)生在進(jìn)行術(shù)式選擇決策時(shí)須綜合考慮以下因素：手術(shù)的首要目的（單純減重還是治療代謝性疾?。划?dāng)?shù)蒯t(yī)療資源（外科醫(yī)生技術(shù)和設(shè)備條件）；病人個(gè)人意愿和傾向及對(duì)手術(shù)效果的期望；病人風(fēng)險(xiǎn)分層，綜合考慮病人年齡、DM病程、心肺功能狀態(tài)、對(duì)術(shù)后營(yíng)養(yǎng)治療的認(rèn)知度和配合度、隨訪的依從性及經(jīng)濟(jì)狀況等。第九頁(yè)，共20頁(yè)。3術(shù)前評(píng)估3.1術(shù)前評(píng)估術(shù)前評(píng)估應(yīng)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT）進(jìn)行，MDT一般應(yīng)以減重外科醫(yī)師、內(nèi)分泌科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師和營(yíng)養(yǎng)師為核心成員，同時(shí)根據(jù)病人具體情況邀請(qǐng)麻醉科、呼吸內(nèi)科、心內(nèi)科等專科醫(yī)師聯(lián)合會(huì)診，目的在于明確是否符合手術(shù)指征、有無(wú)手術(shù)禁忌證、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。具體評(píng)估項(xiàng)目見表2。3.2術(shù)前準(zhǔn)備（1）胃腸手術(shù)術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備；（2）術(shù)前合理控制血糖和體重，以降低手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)；（3）治療并控制其他合并疾病，以減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)治療效果。第十頁(yè)，共20頁(yè)。第十一頁(yè)，共20頁(yè)。4術(shù)后并發(fā)癥4.1常見消化道并發(fā)癥出血、消化道漏、胃食管反流、潰瘍等，可常規(guī)處理。4.2肺栓塞肺栓塞是肥胖病人手術(shù)后的急性并發(fā)癥之一，臥床將增加其發(fā)生率。以預(yù)防為主，建議術(shù)后早期離床活動(dòng)，高危病人圍手術(shù)期可適當(dāng)給予抗凝藥物。4.3深靜脈血栓形成（DVT）DVT應(yīng)以預(yù)防為主，對(duì)于高危因素病人推薦應(yīng)用持續(xù)壓迫裝置，術(shù)后24h皮下注射肝素或低分子肝素，建議早期下床活動(dòng)。4.4內(nèi)疝建議術(shù)中關(guān)閉系膜裂孔，防止術(shù)后內(nèi)疝發(fā)生。4.5呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥對(duì)于有臨床癥狀者，應(yīng)給予吸氧，有報(bào)道術(shù)后早期持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）可降低術(shù)后發(fā)生肺不張和肺炎風(fēng)險(xiǎn)。4.6膽囊炎和膽石形成如體重下降過(guò)快，可考慮給予熊去氧膽酸，以預(yù)防膽囊炎和膽石形成。4術(shù)后并發(fā)癥第十二頁(yè)，共20頁(yè)。5圍手術(shù)期管理5.1圍手術(shù)期血糖管理對(duì)于合并T2DM的肥胖病人，應(yīng)監(jiān)測(cè)空腹、餐前、餐后2h、睡前指尖血糖，給予口服藥物或胰島素，術(shù)前控制血糖<10mmol/L。術(shù)后應(yīng)停止使用胰島素促泌劑（磺酰脲類和氯茴苯酸類），并調(diào)整胰島素劑量以降低發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后未達(dá)到血糖目標(biāo)的門診病人可使用改善胰島素敏感性的抗糖尿病藥物（二甲雙胍）及腸促胰島素藥物治療。如術(shù)后T2DM緩解，應(yīng)停止應(yīng)用抗糖尿病藥物；術(shù)后血糖控制不良的高血糖病人應(yīng)由內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行指導(dǎo)。第十三頁(yè)，共20頁(yè)。5.2術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理的原則如下。（1）每日攝入足夠水分，建議≥2000mL。（2）每日攝入足夠蛋白量，建議為60~80g/d，對(duì)于行BPD-DS的病人術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30%蛋白攝入量。（3）補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素，在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，全部以口服咀嚼或液體形式給予。術(shù)后補(bǔ)充每日必需量的2倍，并額外補(bǔ)充適量的鐵、枸櫞酸鈣、維生素D及維生素B12。行BPD-DS的病人術(shù)后還應(yīng)補(bǔ)充脂溶性維生素，包括維生素A、D、E及K。（4）盡量減少碳水化合物與脂肪的攝入。5圍手術(shù)期管理第十四頁(yè)，共20頁(yè)。5.3圍手術(shù)期的飲食管理圍手術(shù)期及術(shù)后膳食按照如下步驟進(jìn)行：（1）術(shù)前24h給予無(wú)糖、無(wú)咖啡因、低熱量或無(wú)熱量清流食。（2）手術(shù)日禁食。（3）術(shù)后次日可開始酌量給予無(wú)糖、無(wú)咖啡因、低熱量或無(wú)熱量清流食，每15min進(jìn)清流食1次。（4）術(shù)后2d至3周給予低糖、低脂、無(wú)咖啡因清流食，每15min進(jìn)水1次，每小時(shí)給予含熱量清流食1次。（5）術(shù)后3周至3個(gè)月給予低糖、低脂、無(wú)咖啡因半流質(zhì)和軟質(zhì)食物。（6）術(shù)后3個(gè)月以上逐步添加固體食物，直至恢復(fù)正常進(jìn)食。5圍手術(shù)期管理第十五頁(yè)，共20頁(yè)。5.4術(shù)后隨訪和監(jiān)測(cè)術(shù)后長(zhǎng)期按計(jì)劃對(duì)病人進(jìn)行隨訪和監(jiān)測(cè)是保證術(shù)后療效的關(guān)鍵。術(shù)后隨訪項(xiàng)目見表3。其他注意事項(xiàng)：（1）以上監(jiān)測(cè)如有任何異常，均應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況予以糾正。（2）對(duì)于重度肥胖病人，監(jiān)測(cè)血清肌酸激酶（CK）水平和尿量，以排除橫紋肌溶解。（3）育齡女性術(shù)后1年內(nèi)應(yīng)避免妊娠，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋茉写胧?。術(shù)后無(wú)論何時(shí)妊娠，均須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母體維生素和微量元素水平，包括血清鐵、葉酸、維生素B12、維生素K1、血清鈣、脂溶性維生素等，以保證胎兒健康。（4）建議病人分次進(jìn)行適度的有氧運(yùn)動(dòng)，每周最少150min，目標(biāo)為每周300min。5圍手術(shù)期管理第十六頁(yè)，共20頁(yè)。5圍手術(shù)期管理第十七頁(yè)，共20頁(yè)。6結(jié)語(yǔ)

對(duì)于肥胖T2DM病人，減重外科的部分手術(shù)方式對(duì)其治療效果優(yōu)于藥物強(qiáng)化治療。