先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥

先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥概述先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥（CAH）是較常見的常染色體隱性遺傳病，由于皮質(zhì)激素合成過程中所需酶的先天缺陷所致。皮質(zhì)醇合成不足使血中濃度降低，由于負反饋作用刺激垂體分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）增多，導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)增生并分泌過多的皮質(zhì)醇前身物質(zhì)如11-去氧皮質(zhì)醇和腎上腺雄酮等。而發(fā)生一系列臨床癥狀。不同種族CAH發(fā)病率有很多差別。病因由于皮質(zhì)激素合成過程中所需酶的先天缺陷所致。目前能識別的六型，分別為：21-羥化酶缺陷、11B-羥化酶缺陷、17-羥化酶缺陷、3B羥脫氫酶缺陷、皮質(zhì)酮甲基氧化酶缺陷及先天性類脂質(zhì)性腎上腺增生。臨床表現(xiàn)21-羥化酶缺乏和3羥脫氫酶缺乏有男性化和失鹽表現(xiàn)。出現(xiàn)低血鈉、高血鉀、循環(huán)衰竭、失鹽危象,可發(fā)生于生后數(shù)周內(nèi)，危及生命。根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度分為典型和非典型。典型包括（失鹽型、單純男性化）。反映了21-羥化酶缺陷不同程度的一般規(guī)律。失鹽型為臨床表現(xiàn)最重的一型。除了雄激素過多引起的男性化表現(xiàn)外，有明確的失鹽表現(xiàn)患者由于21-羥化酶活性完全缺乏，孕酮的21羥化過程嚴(yán)重受損，導(dǎo)致醛固酮分泌不足。醛固酮的缺乏引起腎臟、結(jié)腸和汗腺鈉丟失。21-羥化酶缺陷引起的皮質(zhì)醇分泌不足又加重了醛固酮缺陷的作用，鹽皮質(zhì)激素和糖皮質(zhì)激素同時缺陷更易引起休克和嚴(yán)重的低鈉血癥。另外，堆積的類固醇前體物質(zhì)會直接拮抗鹽皮質(zhì)激素受體，加重鹽皮質(zhì)激素缺陷表現(xiàn)，特別是未接受治療的患者尤為重要。已知孕酮有明確的抗鹽皮質(zhì)激素作用。尚無證據(jù)表明17-羥孕酮有直接或間接抗鹽皮質(zhì)激素的作用。失鹽的臨床表現(xiàn)可以是一些不特異的癥狀，如食欲差、嘔吐、嗜睡和體重增加緩慢嚴(yán)重患者通常在出生后1?4周內(nèi)出現(xiàn)低鈉血癥、高鉀血癥、高腎素血癥和低血容量休克等腎上腺危象表現(xiàn)。如果不能得到正確及時的診治，腎上腺危象會導(dǎo)致患者死亡。對于男性失鹽型嬰兒問題尤為嚴(yán)重，因為他們沒有女性嬰兒的外生殖器兩性畸形，在這些患兒出現(xiàn)脫水和休克之前醫(yī)生沒有警惕CAH的診斷。隨著年齡的增長，在嬰幼兒期發(fā)生過嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)的CAH病例鈉平衡能力會得以改善，醛固酮合成會更加有效。單純男性化與失鹽型比較，除沒有嚴(yán)重失鹽表現(xiàn)外，其他雄激素過多的臨床表現(xiàn)大致相同。占經(jīng)典型病例的1/4。非經(jīng)典型以前也稱為遲發(fā)型21-羥化酶缺陷癥，患者只有輕度雄激素過多的臨床表現(xiàn)。女性患者在出生時外生殖器正?；蜉p度陰蒂肥大，沒有外生殖器兩性畸形。腎上腺類固醇前體物質(zhì)僅輕度升高，17-羥孕酮水平在雜合子攜帶者和經(jīng)典型病例之間。ACTH1?24興奮試驗后（60分鐘時）17-羥孕酮一般在10ng/ml以上，如果只測定基礎(chǔ)血清17-羥孕酮水平，會使患者漏診。輕度雄激素過多的癥狀和體征差異很大，很多受累個體會沒有癥狀。最常見的癥狀為兒童陰毛提早出現(xiàn)，或年輕女性中表現(xiàn)為嚴(yán)重囊性痤瘡、多毛癥、多囊卵巢、月經(jīng)稀發(fā)甚至閉經(jīng)。非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥女性患者也存在生育能力下降，程度比經(jīng)典型患者輕。檢查ACTH1-24興奮試驗對于經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥患者，根據(jù)臨床表現(xiàn)和基礎(chǔ)17-OHP（17-羥孕酮），一般可以明確診斷。血清17-OHP基礎(chǔ)值不能提供足夠的診斷依據(jù)時，有必要進行ACTH（促腎上腺皮質(zhì)激素）1-24興奮試驗。一般而言60分鐘時17-OHP水平在10ng/ml以上考慮非經(jīng)典型21羥化酶缺陷癥的診斷。每個實驗室都應(yīng)根據(jù)21羥化酶缺陷癥雜合子攜帶者和正常人確定出自己的診斷標(biāo)準(zhǔn)。失鹽的檢查PRA（血漿腎素活性）值升高，特別是PRA與24小時尿醛固酮比值增加標(biāo)志著醛固酮合成障礙。在循環(huán)血中ACTH，17-0HP和孕酮水平高，但醛固酮水平正常的病例中這些指標(biāo)也會升高，這樣沒有很好控制的單純男性化患者的生化表現(xiàn)會與失鹽型混淆鹽皮質(zhì)激素治療可以抑制這些患者的腎上腺，有助于二者的鑒別。理想狀態(tài)下，血漿和尿醛固酮水平應(yīng)該與PRA和鈉平衡相關(guān)，從而有助于對臨床類型的準(zhǔn)確判斷。在分析腎素水平的意義時，必須注意新生兒正常值高于年齡較大的兒童。性染色體檢查女性細胞核染色質(zhì)為陽性，男性則為陰性，女性染色體計數(shù)性染色體為XX，男性則為XY,可確定其真正性別。B型超聲檢查先天性腎上腺皮質(zhì)增生女性假兩性畸形的內(nèi)生殖器正常，B超和經(jīng)插管X線造影能顯示子宮和輸卵管。B超、CT、MRI有助于鑒別腎上腺增生或腫瘤，先天性增生為雙側(cè)腎上腺對等增大，而腫瘤多為單側(cè)孤立腫塊，可有鈣化，因出血和壞死可形成液化腔。其他女性腎上腺皮質(zhì)增生假兩性畸形者，用尿道鏡檢查尿生殖竇，可見陰道開口于子宮頸，若家族中有21-羥化酶缺乏者，可采用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)（PCR）、羊膜細胞HLA分型和DNA進行分析。診斷診斷年齡在青春期以后的非經(jīng)典型男性病例通常表現(xiàn)為痤瘡或不育。但大多數(shù)是在家系篩查中診斷的，沒有任何癥狀。在很少的情況下，男性非經(jīng)典型21-羥化酶缺陷癥病例表現(xiàn)為單側(cè)睪丸增大。在男孩中，很難明確界定經(jīng)典型單純男性化病例和非經(jīng)典型病例之間的界線。因為在輕型和嚴(yán)重病例之間17-羥孕酮水平是連續(xù)的變化過程，而男性雄激素過多的臨床表現(xiàn)不如女性病例明顯。治療早期診斷后及應(yīng)及早應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。及時糾正水、電解質(zhì)紊亂（針對失鹽型患兒）靜脈補液可用生理鹽水，有代謝性酸中毒則用0.45%氯化鈉和碳酸氫鈉溶液。忌用含鉀溶液。重癥失鹽型需靜脈滴注氫化可的松，若低鈉和脫水不易糾正，則可肌肉注射醋酸脫氧皮質(zhì)酮（DOCA）或口服氟氫可的松，脫水糾正后，糖皮質(zhì)激素改為口服，并長期維持，同時口服氯化鈉。其量可根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整。長期治療（1）糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素治療一方面可補償腎上腺分泌皮質(zhì)醇的不足，一方面可抑制過多的ACTH釋放，從而減輕雄激素的過度產(chǎn)生，故可改善男性化、性早熟等癥狀，保證患兒正常的生長發(fā)育過程。（2）鹽皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素可協(xié)同糖皮質(zhì)激素的作用，使ACTH的分泌進一步減少。可口服氟氫可的松，癥狀改善后，逐漸減量，停藥。因長期應(yīng)用可引起高血壓。0.1mg氟氫可的松相當(dāng)于1.5mg氫化可的松，應(yīng)將其量計算于皮質(zhì)醇的用量中,以免皮質(zhì)醇過量。在皮質(zhì)激素治療的過程中，應(yīng)注意監(jiān)測血1