大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題

大血管手術(shù)麻醉及相關(guān)問題昆明市第一人民醫(yī)院麻醉科徐友誼現(xiàn)在是1頁\一共有76頁\編輯于星期四分類現(xiàn)在是2頁\一共有76頁\編輯于星期四真性動脈瘤和假性動脈瘤現(xiàn)在是3頁\一共有76頁\編輯于星期四Crawford分類法現(xiàn)在是4頁\一共有76頁\編輯于星期四DeBakey分類法現(xiàn)在是5頁\一共有76頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是6頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)前評估現(xiàn)在是7頁\一共有76頁\編輯于星期四循環(huán)系統(tǒng)危險因素高齡、心肌缺血、心功能不全、運動耐量高度限制、慢性腎功能不全、糖尿病。主動脈瓣病變EF小于35％術(shù)后心臟并發(fā)癥增加3.7倍。冠狀動脈病變心電圖?，F(xiàn)在是8頁\一共有76頁\編輯于星期四循環(huán)系統(tǒng)超聲心動圖。核素成象。高速CT檢查。冠脈和心室造影？運動耐量。心包積液和心包填塞高血壓頭臂血管病變現(xiàn)在是9頁\一共有76頁\編輯于星期四呼吸系統(tǒng)危險因素慢性支氣管炎和肺氣腫、肺不張和感染是導致術(shù)后肺部并發(fā)癥的主要危險因素術(shù)前的呼吸功能不全和低氧血癥氣管,左主支氣管移位變形塌陷喉返神經(jīng)損傷現(xiàn)在是10頁\一共有76頁\編輯于星期四神經(jīng)系統(tǒng)

危險因素

高齡、中樞神經(jīng)系統(tǒng)缺血性病史、高血壓和糖尿病、長期吸煙、主動脈鈣化和粥樣斑塊頸動脈狹窄聽診頸部超聲造影？中風病史腔隙性腦梗塞（>65歲，31％）現(xiàn)在是11頁\一共有76頁\編輯于星期四神經(jīng)系統(tǒng)

瘤體導致的缺血頭臂血管。肋間血管。（剝離到脊髓胸8－腰2以下時）現(xiàn)在是12頁\一共有76頁\編輯于星期四內(nèi)臟器官

腎功能不全或腎衰腸麻痹和肝功能不全現(xiàn)在是13頁\一共有76頁\編輯于星期四血液系統(tǒng)

血小板凝血因子貧血現(xiàn)在是14頁\一共有76頁\編輯于星期四麻醉方法術(shù)前用藥鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛動、靜脈通路涉及主動脈弓部以遠的手術(shù)應建立上、下動脈通路，具體原則是：在有兩側(cè)上肢動脈壓差較大時選擇壓力高的一側(cè)。在胸降主動脈瘤手術(shù)時有時需在左鎖骨下動脈近端阻斷主動脈，所以上身動脈壓監(jiān)測應用右橈動脈（如用右鎖骨下動脈插管例外）。下半身動脈壓測定應選擇股動脈插管對側(cè)的股動脈或足背動脈，現(xiàn)在是15頁\一共有76頁\編輯于星期四麻醉方法麻醉誘導芬太尼、異丙酚、乙托咪酯、咪唑安定。氣管插管單肺通氣（非體外全弓置換和有左側(cè)開胸的手術(shù)）麻醉維持阿片類藥靜脈麻醉藥（異丙酚、咪唑安定）吸入麻醉藥（異氟烷、七氟烷）肌松藥椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛急救藥品在誘導前應準備好Esmolol（10mg/ml）或美托洛爾（1mg/ml）、硝普鈉（5ug/ml）或硝酸甘油（50ug/ml）、苯腎上腺素（50ug/ml）以備急用?，F(xiàn)在是16頁\一共有76頁\編輯于星期四外科技術(shù)和體外循環(huán)方法常溫阻斷技術(shù)非體外循環(huán)下全弓置換術(shù)阻斷部位在左鎖骨下動脈開口以遠，且心功能良好的胸主動脈、腹主動脈或胸腹主動脈手術(shù)。常規(guī)體外循環(huán)（股動脈－右房插管）用于主動脈根部和升主動脈手術(shù)部分體外循環(huán)（股－股轉(zhuǎn)流）弓降部以遠的近端可阻斷的且有心臟并發(fā)癥的胸、腹主動脈手術(shù)深低溫停循環(huán)（右腋動脈－右房、股－股轉(zhuǎn)流）弓部手術(shù)和弓降部以遠的近端不可阻斷的胸、腹主動脈手術(shù)現(xiàn)在是17頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血流動力學動脈壓、中心靜脈壓漂浮導管在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、嚴重的腎功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）時可考慮使用。食道超聲心肌缺血心電圖TEE敏感（冠脈血流下降50％就有改變，ECG為75％）反映比ECG早幾分鐘定位準確現(xiàn)在是18頁\一共有76頁\編輯于星期四TEE監(jiān)測心肌缺血現(xiàn)在是19頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中常規(guī)監(jiān)測呼吸監(jiān)測常規(guī)監(jiān)測SPO2、ETCO2和氣道壓。SPO2可及時發(fā)現(xiàn)術(shù)中低氧血癥，尤其在單肺通氣期間。ETCO2可及時的指導主動脈單純阻斷和開放期間通氣量的調(diào)整。氣道壓的升高往往提示肺順應性的改變或?qū)Ч芪恢米兓，F(xiàn)在是20頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中常規(guī)監(jiān)測溫度中心溫度（鼻溫、食道溫度）外周溫度（肛溫、膀胱溫度）血氣血氣全套指標α穩(wěn)態(tài)pH穩(wěn)態(tài)現(xiàn)在是21頁\一共有76頁\編輯于星期四脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）現(xiàn)在是22頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有76頁\編輯于星期四

脊髓局部低溫和腦積液測壓現(xiàn)在是24頁\一共有76頁\編輯于星期四脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）現(xiàn)在是25頁\一共有76頁\編輯于星期四脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）現(xiàn)在是26頁\一共有76頁\編輯于星期四體感誘發(fā)電位（SSEP）。通過監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)脊髓缺血，并及時糾正。SSEP監(jiān)測在臨床上存在某些問題，其只對脊髓后柱缺血敏感，對前柱缺血不敏感，術(shù)中SSPE正常，術(shù)后還可出現(xiàn)癱瘓。吸入麻醉藥和低溫可干擾SSPE信號

外周神經(jīng)缺血可延長信號的傳導時間（為避免干擾可采用硬膜外脊髓刺激代替外周神經(jīng)刺激）現(xiàn)在是27頁\一共有76頁\編輯于星期四脊髓監(jiān)測腦脊液壓力和溫度監(jiān)測腦脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等標志物的改變可反應神經(jīng)系統(tǒng)的損傷狀態(tài)。體感誘發(fā)電位（SSEP）運動誘發(fā)電位（MEP）現(xiàn)在是28頁\一共有76頁\編輯于星期四運動誘發(fā)電位（MEP）采用大腦皮層運動區(qū)或頸段脊髓刺激，在摑神經(jīng)處記錄信號是目前常用的監(jiān)測技術(shù)；此方法雖可精確的監(jiān)測脊髓缺血，但在技術(shù)方面要求較高，同時低溫和吸入麻醉藥也可影響監(jiān)測結(jié)果，尤其對非去極化肌松藥敏感?，F(xiàn)在是29頁\一共有76頁\編輯于星期四腦監(jiān)測腦電圖監(jiān)測。EEG被認為是監(jiān)測腦缺血的一個早期預警不能用EEG來監(jiān)測深部腦組織結(jié)構(gòu)的缺血

EEG不是一個特異性的腦缺血監(jiān)測方法

指導停循環(huán)的時機和腦代謝抑制藥的應用

體感誘發(fā)電位。經(jīng)顱多普勒（TCD）。腦氧飽和度。頸靜脈竇氧飽和度和頸靜脈竇氧分壓?，F(xiàn)在是30頁\一共有76頁\編輯于星期四

腦缺血時的EEG改變現(xiàn)在是31頁\一共有76頁\編輯于星期四主動脈根部和升主動脈手術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有76頁\編輯于星期四升主動脈替換現(xiàn)在是33頁\一共有76頁\編輯于星期四David手術(shù)現(xiàn)在是34頁\一共有76頁\編輯于星期四Bentall手術(shù)現(xiàn)在是35頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點心肌保護有效的灌注心肌停跳液。防止冠脈栓塞。維持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注）。保持良好的心功能儲備。維持血流動力學穩(wěn)定（避免血壓過高）現(xiàn)在是36頁\一共有76頁\編輯于星期四心臟復蘇困難及處理充分的左心引流。維持足夠的冠脈灌注壓和灌注時間。藥物處理?，F(xiàn)在是37頁\一共有76頁\編輯于星期四涉及主動脈弓的手術(shù)現(xiàn)在是38頁\一共有76頁\編輯于星期四部分弓部替換現(xiàn)在是39頁\一共有76頁\編輯于星期四全弓替換術(shù)現(xiàn)在是40頁\一共有76頁\編輯于星期四全弓替換+象鼻手術(shù)現(xiàn)在是41頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是42頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點現(xiàn)在是43頁\一共有76頁\編輯于星期四腦保護仔細的外科操作。維持穩(wěn)定的血流動力學(避免長時間低血壓)。呼吸和血氣管理。PaCO2PaO2（深低時高氧）pH穩(wěn)態(tài)（在深低溫時）深低溫現(xiàn)在是44頁\一共有76頁\編輯于星期四腦保護經(jīng)右腋動脈選擇性腦灌注壓力30－60mmHg。流量10ml/Kg。溫度18－220C。問題？現(xiàn)在是45頁\一共有76頁\編輯于星期四腦保護腦保護藥麻醉藥巴比妥鹽、異丙酚、依托咪酯、強效吸入麻醉藥、。糖皮質(zhì)激素鎂離子（N－甲基門冬氨酸受體阻斷劑）。自由基清除劑（甘露醇）現(xiàn)在是46頁\一共有76頁\編輯于星期四常溫非體外循環(huán)下胸降主動脈替換現(xiàn)在是47頁\一共有76頁\編輯于星期四部分胸降主動脈替換術(shù)部分胸降主動脈替換術(shù)+遠端支架植入術(shù)

外科技術(shù)現(xiàn)在是48頁\一共有76頁\編輯于星期四胸降主動脈＋腹主動脈替換術(shù)現(xiàn)在是49頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物現(xiàn)在是50頁\一共有76頁\編輯于星期四主動脈阻斷時

血流動力學改變：

動脈壓室壁運動異常。左室壁張力。心輸出量。腎血流。射血分數(shù)。肺動脈嵌壓。中心靜脈壓。

冠脈血流。

現(xiàn)在是51頁\一共有76頁\編輯于星期四主動脈阻斷時代謝改變：全身氧耗。全身CO2產(chǎn)量。SvO2。全身氧攝取率。血兒茶酚胺。呼吸性堿中毒。代謝性酸中毒 。現(xiàn)在是52頁\一共有76頁\編輯于星期四影響因素阻斷水平。心功能狀態(tài)。阻斷近端和遠端的側(cè)枝循環(huán)。血容量。交感神經(jīng)系統(tǒng)的活動。麻醉藥物和技術(shù)?，F(xiàn)在是53頁\一共有76頁\編輯于星期四處理措施減輕后負荷SNP吸入麻醉藥氨力農(nóng)、米力農(nóng)

減少前負荷NTG分流或部分體外循環(huán)靜脈放血其它減小通氣量現(xiàn)在是54頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物現(xiàn)在是55頁\一共有76頁\編輯于星期四主動脈開放時

血流動力學改變：

心肌收縮力。動脈壓。中心靜脈壓。靜脈回流心輸出量?，F(xiàn)在是56頁\一共有76頁\編輯于星期四主動脈開放時代謝改變：

全身氧耗。血乳酸。代謝性酸中毒。SvO2。CO2生成。炎性反應：

腎素－血管緊張素、氧自由基、前列腺素、中性粒細胞、激活的補體、細胞因子和心肌抑制因子等?，F(xiàn)在是57頁\一共有76頁\編輯于星期四處理對策減少吸入麻醉藥。減少擴血管藥。補充容量。糾正呼吸和代謝性酸中毒。給與血管收縮藥和正性肌力藥。再次阻斷主動脈?，F(xiàn)在是58頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物現(xiàn)在是59頁\一共有76頁\編輯于星期四血泵法血液回輸現(xiàn)在是60頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物現(xiàn)在是61頁\一共有76頁\編輯于星期四脊髓動脈的解剖現(xiàn)在是62頁\一共有76頁\編輯于星期四脊髓動脈的解剖現(xiàn)在是63頁\一共有76頁\編輯于星期四現(xiàn)在是64頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物現(xiàn)在是65頁\一共有76頁\編輯于星期四

現(xiàn)在是66頁\一共有76頁\編輯于星期四術(shù)中處理重點循環(huán)調(diào)控阻斷時開放時血泵法血液回輸脊髓保護維持近端血壓或分流腦脊液引流脊髓局部低溫或全身亞低溫（34－35℃）藥物現(xiàn)在是