失血性休克的處理流程

失血性休克的處理流程現(xiàn)在是1頁\一共有42頁\編輯于星期三概念：

休克是機體遭受強烈的致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減，全身組織、器官微循環(huán)灌注不良，引起組織代謝紊亂和細胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征?，F(xiàn)在是2頁\一共有42頁\編輯于星期三有效循環(huán)血量：是指單位時間內通過心血管系統(tǒng)進行循環(huán)的血量。依賴于：充足的血容量有效的心搏出量完善的周圍血管張力現(xiàn)在是3頁\一共有42頁\編輯于星期三

當其中任何一因素的改變，超出了人體的代償限度時，即可導致有效循環(huán)血量的急劇下降，造成全身組織、器官氧合血液灌流不足和細胞缺氧而發(fā)生休克現(xiàn)在是4頁\一共有42頁\編輯于星期三分類

低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克現(xiàn)在是5頁\一共有42頁\編輯于星期三

低血容量休克基本機制為循環(huán)血容量丟失外源性：各種原因大失血，燒傷、感染血漿丟失，嘔吐、腹瀉、不恰當脫水導致水電解質丟失。內源性：感染、過敏、內分泌異常導致血管通透性增高，導致循環(huán)容量向血管外滲引起?，F(xiàn)在是6頁\一共有42頁\編輯于星期三外源性大量失血引起的休克稱為失血性休克。

病因：創(chuàng)傷失血上消化道大出血大咯血婦產科疾病所致大出血手術損傷血液系統(tǒng)疾病所致大出血現(xiàn)在是7頁\一共有42頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)急性出血征象：大咯血、大嘔血、便血或柏油樣便、傷口出血、術后引流管出血、縫合口出血及大面積滲血、陰道流血?，F(xiàn)在是8頁\一共有42頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)急性貧血征象：表現(xiàn)和失血量成正比：顏面、瞼結膜、甲床蒼白，口渴、大汗、四肢濕冷及神志改變。內出血導致休克常常以突發(fā)急性進行性貧血為特征性改變，高度警惕?，F(xiàn)在是9頁\一共有42頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)原發(fā)病表現(xiàn)：據原發(fā)病不同臨床表現(xiàn)不一，注意既往史詢問?，F(xiàn)在是10頁\一共有42頁\編輯于星期三休克臨床表現(xiàn)休克早期（代償期）血壓變化不明顯，以交感神經興奮癥狀和體征為主；大多神志清楚，偶有煩躁、焦慮、激動，頭暈、嘔吐，部分尿量減少，呼吸急促，心率加快，但脈搏有力；收縮壓正常、略偏低，舒張壓相對略偏高，脈壓減少。極易因原發(fā)病癥狀掩飾，易漏診、誤診現(xiàn)在是11頁\一共有42頁\編輯于星期三休克中期（失代償期）表情淡漠、反應遲鈍，重者意識模糊、昏迷，血壓明顯降低，收縮壓80~60mmHg，脈壓減少<20mmHg；脈搏快、弱，重壓消失；淺表靜脈萎陷；明顯口渴，發(fā)紺，呼吸急促，尿少、無尿，可能伴有多器官功能障礙相關表現(xiàn)?，F(xiàn)在是12頁\一共有42頁\編輯于星期三休克晚期（不可逆期）昏迷，血壓極低或測不出，對升壓藥反應極差；伴有皮膚、黏膜、內臟出血表現(xiàn)；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性腎衰竭、急性肝衰竭、應激性潰瘍出血等多臟器衰竭表現(xiàn)。很難逆轉，死亡率極高現(xiàn)在是13頁\一共有42頁\編輯于星期三失血量估計現(xiàn)在是14頁\一共有42頁\編輯于星期三輔助檢查血液分析、血氣分析、生化、凝血功能、血型、輸血前檢查、合血、尿常規(guī)；胸腹腔穿刺術；心電圖、彩超、X線等影像學檢查；現(xiàn)在是15頁\一共有42頁\編輯于星期三血流動力學檢測CVP（中心靜脈壓）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心衰

現(xiàn)在是16頁\一共有42頁\編輯于星期三平均動脈血壓MAP（平均動脈血壓）MAP=舒張壓+1/3脈壓正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠狀動脈灌注不足?，F(xiàn)在是17頁\一共有42頁\編輯于星期三常規(guī)監(jiān)測血壓：對休克程度判斷有重要提示作用，對休克早期血壓變化不明顯。脈搏：脈搏增快常在血壓下降之前，為機體代償；治療后血壓仍低，但脈搏下降、有力，提示休克趨于好轉?，F(xiàn)在是18頁\一共有42頁\編輯于星期三意識：反應腦組織灌流情況。尿量：間接反應腎臟灌流情況，判斷休克程度簡單、有效；低于25ml每小時提示早期休克，穩(wěn)定在30ml以上提示休克緩解或得到糾正。肢體溫度色澤：反應體表組織灌流情況。常規(guī)監(jiān)測現(xiàn)在是19頁\一共有42頁\編輯于星期三搶救與治療措施原則：盡早去除休克病因、控制休克進展、盡快恢復有效循環(huán)血量、改善微循環(huán)；盡力維持機體正常代謝，保護重要臟器功能。有效止血和迅速擴容是根本措施現(xiàn)在是20頁\一共有42頁\編輯于星期三休克不重的情況下?lián)尵戎委熤攸c是止血的同時抗休克。休克較嚴重時抗休克是治療重點，同時兼顧止血?，F(xiàn)在是21頁\一共有42頁\編輯于星期三一般性處理一、體位：平臥位或下肢抬高15°-20°體位。二、呼吸：保持呼吸道通暢、氧療。三、溫度：注意保暖，但切勿體表加溫現(xiàn)在是22頁\一共有42頁\編輯于星期三四、建立通暢輸液通道：大口徑靜脈穿刺針（可2-3條通道同時輸液）中心靜脈置管靜脈切開插管保證液體有效輸入、搶救藥品使用現(xiàn)在是23頁\一共有42頁\編輯于星期三止血藥物止血：多用于無手術指征的咯血、嘔血、便血、鼻出血、陰道流血等情況；亦可對有手術指征患者進行輔助止血治療。常用：維生素K1、氨甲環(huán)酸、卡絡磺鈉、血凝酶等?，F(xiàn)在是24頁\一共有42頁\編輯于星期三止血手術止血：各種創(chuàng)傷所致出血多采取壓迫、填塞、包扎等暫時控制出血。待血壓平穩(wěn)后再手術治療徹底止血。難以臨時止血的肝脾破裂、宮外孕破裂出血，應積極抗休克同時做好術前準備，抓住時機盡早實施手術徹底止血。現(xiàn)在是25頁\一共有42頁\編輯于星期三補充血容量補充血容量是抗休克的關鍵和首要措施原則上補血、液量超過預計失血量現(xiàn)在是26頁\一共有42頁\編輯于星期三液體選擇晶體液：林格液生理鹽水（初始劑量1000-2000ml快速滴注）觀察患者反應決定是否繼續(xù)快速輸液、血。輸注晶體液后會出現(xiàn)血管內外再分布25%血管內，75%血管外現(xiàn)在是27頁\一共有42頁\編輯于星期三膠體：人血白蛋白、羥乙基淀粉、右旋糖酐、明膠腎功不全慎用葡萄糖液不適合擴容抗休克現(xiàn)在是28頁\一共有42頁\編輯于星期三晶體、膠體、血液成分有一定的比例晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（0.5-1）嚴重大失血晶體、膠體、血液擴容比例：3：1：（1.5-2）現(xiàn)在是29頁\一共有42頁\編輯于星期三輸血需多少、補多少紅細胞懸液Hb<70g/L推薦輸血新鮮冰凍血漿血小板冷沉淀

大量輸血需補充凝血因子現(xiàn)在是30頁\一共有42頁\編輯于星期三輸液量掌握原則是需要多少，補充多少。大量補液據血流動力學監(jiān)測指標調整。無血流動力學可據臨床指標調整?，F(xiàn)在是31頁\一共有42頁\編輯于星期三1、患者意識由淡漠遲鈍或煩躁轉為清醒安靜2、指甲、口唇由蒼白轉為紅潤，肢端濕冷轉為溫柔3、血壓回升（>90/40mmHg）4、脈壓增大（>30mmHg）5、脈搏變慢有力（<100次/分）6、每小時尿量>30ml以上?，F(xiàn)在是32頁\一共有42頁\編輯于星期三積極處理原發(fā)病病因治療是各種類型休克治療的關鍵措施，是抗休克的先決條件，應根據不同病因采取不同的處理方式。對于需外科手術方能去除原發(fā)病變的休克，應積極抗休克同時捕捉手術時機?，F(xiàn)在是33頁\一共有42頁\編輯于星期三未控制出血的失血性休克復蘇見于嚴重創(chuàng)傷（貫通傷、血管傷、實質臟器損傷、長骨和骨盆骨折、胸部創(chuàng)傷、腹膜后血腫）、消化道出血、婦產科出血?，F(xiàn)在是34頁\一共有42頁\編輯于星期三積極復蘇→稀釋性凝血功能障礙→再出血血液過度稀釋→血紅蛋白降低→減少組織氧供現(xiàn)在是35頁\一共有42頁\編輯于星期三控制性液體復蘇（延遲復蘇）在活動性出血控制前應小容量液體復蘇，短期允許的低血壓范圍（MAP60-80mmHg）內維持重要的臟器灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反應（顱腦外傷、老年人、高血壓應避免延遲復蘇）現(xiàn)在是36頁\一共有42頁\編輯于星期三其他問題縮血管藥物

足夠液體復蘇后仍存在低血壓、輸液還未開始的嚴重低血壓病人短時間使用，血壓回升盡快減量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭?，F(xiàn)在是37頁\一共有42頁\編輯于星期三正性肌力藥如果出血控制，補液量已充足而血壓仍低，應注意心肌收縮功能不全，可給與正性肌力藥（多巴胺、多巴酚丁胺或西地蘭等）現(xiàn)在是38頁\一共有42頁\編輯于星期三利尿劑休克時尿少、無