不良事件案例分析課件

不良事件案例分析

不良事件分類及占比事件類型例數(shù)所占比例事件類型例數(shù)所占比例公共設(shè)施問題1113.9%識別患者錯誤45%醫(yī)療材料故障1012.9%輸液反應(yīng)45%跌倒911.3%醫(yī)患溝通不到位45%導(dǎo)管脫出或拔出810.1%查對錯誤33.8%針刺傷67.5%院外發(fā)生意外22.5%醫(yī)源性皮膚損傷56.3%給藥錯誤11.3%院內(nèi)壓瘡56.3%墜床11.3%其他56.3%儀器故障11.3%3例查對錯誤案例事情經(jīng)過結(jié)果案例1霧化吸入治療，值班護士沒有查對，便拿上一套小兒霧化器給患兒使用，患兒家屬于發(fā)現(xiàn)小兒霧化器包裝袋顯示日期已過期。病情較前大有好轉(zhuǎn)，并沒有出現(xiàn)其他不良反應(yīng)案例2患者用250毫升鹽水沖管，護士貼成250毫升糖水，給病人換液時及時發(fā)現(xiàn)，并更改為鹽水，未造成不良后果案例3患者輸硫辛酸組液，夜班護士配好液后，未套避光袋放到移動治療車上，護士換液時未查到，予以更換。三查八對您做了嗎？跌倒的定義跌倒的影響

跌倒是老年病人常見的意外，亦是構(gòu)成威脅住院患者安全的重要因素之一。有文獻統(tǒng)計，跌倒傷害是65歲以上人群第六位致死原因。每年有30%65歲以上的老年人，其中50%是80歲以上老年人都經(jīng)歷過跌倒事件。跌倒的傷害程度性別年齡診斷住院時間患者情況神志特殊用藥有無陪護跌倒時間損傷程度跌倒經(jīng)過男86腦血栓24需輔助、行動不便清無無04:00沒有異常上廁所未叫家屬在廁所跌倒男84尿毒癥6不需要輔助支持清無不清09:00沒有異常上廁時在廁所跌倒男85慢阻肺、短暫性腦缺血發(fā)作1不需要輔助支持清無有08:00輕微挫傷入廁時跌倒男85慢粒單18需輔助、聽力下降、行動不便清無有06:00左眉弓約2厘米傷口，鼻部出血晨6:00在家屬陪伴下去廁所過程中發(fā)生跌倒男86冠心病、心律失常3需輔助、行動不便清艾司唑侖不清06:00拒絕檢查，沒有異常廁所洗漱后被廁所臺階絆倒男88腦梗死2需要輔助支持清無無03:00左手中指骨折入廁后在門口摔倒。女82MM3需要輔助支持清無不清17:30沒有異常上廁所后回病房距床1米處跌倒女39SAA1不需要輔助支持清無無07:30蛛網(wǎng)膜下腔出血中廳買飯時暈倒女59腦膠質(zhì)瘤56需要輔助支持清無有06:00右側(cè)眉弓處擦傷，出現(xiàn)一2厘米長傷口坐床上在旁家屬陪伴下栽倒9例跌倒患者情況跌倒原因分析2診斷腦血栓尿毒癥慢阻肺、短暫性腦缺血發(fā)作慢粒單冠心病、心律失常腦梗死MMSAA腦膠質(zhì)瘤疾病

在9例跌倒的患者中，心腦血管疾病的患者有5例，占總?cè)藬?shù)的55.6%。說明心腦血管疾病的病人的危險性很高，其次是血液病的患者，占病人總數(shù)的33.3%，可能與貧血有關(guān)。跌倒原因分析3環(huán)境

在9例跌倒的患者中，4例患者是在廁所跌倒，2例在廁所門口跌倒，1例是入廁后回病房跌倒。根據(jù)這些情況，考慮地面濕滑、地面凸起肯定也是跌倒的重要因素，另外從患者的住院時間看，9例跌倒的患者中有5例是在住院3天中發(fā)生的，那么對病房和廁所環(huán)境的不熟悉應(yīng)該也是導(dǎo)致跌倒的一個因素。住院時間跌倒經(jīng)過24上廁所未叫家屬在廁所跌倒6上廁時在廁所跌倒1入廁時跌倒18晨6:00在家屬陪伴下去廁所過程中發(fā)生跌倒3廁所洗漱后被廁所臺階絆倒2入廁后在門口摔倒。3上廁所后回病房距床1米處跌倒1中廳買飯時暈倒56坐床上在旁家屬陪伴下栽倒患者的活動能力

在9例跌倒的患者中，需要輔助支持、行動不方便的患者6例，占跌倒總?cè)藬?shù)的66.7%。毫無疑問活動能力差的患者比較容易跌倒。另外，需要輔助支持，行動不便的患者入廁卻沒有家屬的陪同這也是容易跌倒的原因之一?；颊咔闆r有無陪護需輔助、行動不便無不需要輔助支持不清不需要輔助支持有需輔助、聽力下降、行動不便有需輔助、行動不便不清需要輔助支持無需要輔助支持不清不需要輔助支持無需要輔助支持有跌倒原因分析4跌倒原因分析5神志和特殊用藥神志特殊用藥清無清無清無清無清艾司唑侖清無清無清無清無跌倒時間04:0009:0008:0006:0006:0003:0017:3007:3006:00跌倒時間

在9例跌倒的患者中，8例發(fā)生在早晨9：:00以前，占跌倒總?cè)藬?shù)的88.9%。這說明在早晨護士比較忙碌，患者需要上廁所，是跌倒的高發(fā)時段。需要我們護士入院宣教時要跟家屬特別交代患者入廁，一定要有人跟著扶著?？偨Y(jié)分析

9例跌倒患者中，有7例是80歲以上老人，，5例患有心腦血管疾病，6例患者活動性差需要輔助支持。這說明高齡自理老人、心腦血管疾病，活動能力差的患者的安全需引起重視。另外在9例跌倒的患者中，4例患者是在廁所跌倒，2例在廁所門口跌倒，1例是入廁后回病房跌倒。這說明廁所和上廁的途中是發(fā)生跌倒高發(fā)地段，上午9點以前是跌倒的高發(fā)時間。護理人員要向患者和家屬再三的宣教和強調(diào)。跌倒的高位人群跌倒的預(yù)防措施1、認(rèn)真評估新入院病人。

患者入院2小時內(nèi)填寫患者跌倒（墜床）危險因素評估記錄單和預(yù)防病人跌倒/墜床告知書，做到對病人的基本情況了然于心，，根據(jù)評分，輕（2）、中度（3-5）危險因素著每月評估一次；重度（5）危險因素著每周評估一次并重點宣教和指導(dǎo)?；颊卟∏榘l(fā)生變化或轉(zhuǎn)科時要再次評估。跌倒的預(yù)防措施

2、增強患者安全管理意識。

通過評估確定患者具有跌倒的潛在危險時，醫(yī)護人員要及時制定保護性預(yù)防措施，向高?；颊吆图覍偬峁┙逃c訓(xùn)練，告知老年人動作不能太快，起床、站立、轉(zhuǎn)頭、彎腰等動作均應(yīng)緩慢，改變體位要遵守“三部曲”。提醒高?；颊呱稀⑾聵翘菀龇鍪?，轉(zhuǎn)動身體要慢，并進行針對性的訓(xùn)練。跌倒的預(yù)防措施

3、藥物指導(dǎo)。

合理用藥，注意藥物的不良反應(yīng)。護理人員要提醒服用鎮(zhèn)靜、安神藥物的患者，在其尚未完全清醒的狀態(tài)下不要下床活動，應(yīng)用降壓、降糖、利尿及抗心律失常等藥物時要告知患者藥物的不良反應(yīng)及預(yù)防措施，觀察患者有無藥物引起的頭暈、體位性低血壓、排尿性暈厥、低血糖性休克、心源性休克等。應(yīng)用抗精神病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥以及左旋多巴時也應(yīng)嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即停藥并對癥處理。對于有服藥此類藥物的患者，醫(yī)護人員要加強護理巡視，若有情況發(fā)生，需及時發(fā)現(xiàn)。跌倒的預(yù)防措施4、提供安全的住院環(huán)境。

室內(nèi)使用光線柔和的照明設(shè)施，，且電源開關(guān)易觸及;室內(nèi)的陳設(shè)應(yīng)方便患者使用，易拿取，不受限;地面應(yīng)平整，