早鎮(zhèn)痛幻燈-2017年.06.02

目錄1癌痛控制之路2

24小時及早充分鎮(zhèn)痛的理念3癌痛有效控制標(biāo)準(zhǔn)“321”的探索4我們的實踐及總結(jié)21第一頁，共34頁。李穗暉,等.鹽酸羥考酮控釋片改善中重度癌性疼痛患者不良情緒狀態(tài)的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,07:387-391.林海珍.癌痛控制現(xiàn)狀、治療、影響因素及管理[J].內(nèi)科,2014,04:477-480.樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題癌痛是獨(dú)立的疾病，也是腫瘤患者最常見、最恐懼的癥狀腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發(fā)生率最高1,2癌痛是隨著癌的發(fā)生、發(fā)展，以及癌的治療過程中產(chǎn)生的一系列的問題而導(dǎo)致的另一種獨(dú)立的疾病3癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對疾病的恐懼，對患者的軀體和精神造成了巨大的傷害，甚至使患者喪失了生存的意愿42第二頁，共34頁。癌痛貫穿病程始終，近80%的惡性腫瘤患者被癌痛困擾1.樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.2..CohenMZ,etal.CancerpainmanagementandtheJCAHO'spainstandards:aninstitutionalchallenge[J].JPainSymptomManage,2003,25(6):519-5273.王昆.癌痛治療[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2016,03:183..4.王杰軍.腫瘤姑息治療的研究.中國醫(yī)療保險,2016,(3);57-59

新診癌癥患者癌癥治療期間患者晚期癌癥患者臨床治愈后患者新發(fā)癌癥患者中約25％的患者有癌痛1治療期間30%~50%的患者存在癌痛1，2晚期癌癥患者中70%~90%的患者存在癌痛1,2臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生比率為34%3我國惡性腫瘤患者有近80％的癌痛沒有得到有效控制4

3第三頁，共34頁。及早控制疼痛，是醫(yī)生的責(zé)任，是患者的權(quán)利李穗暉,等.鹽酸羥考酮控釋片改善中重度癌性疼痛患者不良情緒狀態(tài)的臨床研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,07:387-391.李斌,羅建遠(yuǎn).規(guī)范癌痛診治強(qiáng)化臨床腫瘤教學(xué)的人文素質(zhì)教育.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2014,13(12);1231-1234請在此輸入您的標(biāo)題請在此輸入您的標(biāo)題請在此輸入您的標(biāo)題消除疼痛是患者的基本人權(quán)，是醫(yī)生的責(zé)任1醫(yī)師對患者提出的疼痛無作為，可能被視為不尊重或藐視患者的權(quán)利2癌痛必需得到控制應(yīng)成為醫(yī)護(hù)人員的一種信念2及早控制癌痛，讓患者更多身心獲益，這也是醫(yī)學(xué)整體觀的良好體現(xiàn)1

請在此輸入您的標(biāo)題請在此輸入您的標(biāo)題良好的醫(yī)學(xué)整體觀患者人權(quán)和醫(yī)生的責(zé)任醫(yī)護(hù)人員的信念4第四頁，共34頁。樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題樊碧發(fā),抗癌,需與治癌痛并重.家庭醫(yī)藥,2013,(2):32-33.王昆.癌痛治療[J].腫瘤代謝與營養(yǎng)電子雜志,2016,03:183..鎮(zhèn)痛與抗癌同樣重要，鎮(zhèn)痛進(jìn)入癌癥控制的“管理”時代在癌癥治療過程中，鎮(zhèn)痛與抗癌治療具有同等重要的作用1,21/3的腫瘤患者，臨床治愈后疼痛持續(xù)發(fā)生3，鎮(zhèn)痛已經(jīng)超出癌癥治療的時間范圍癌痛早已不是單純的治療問題，疼痛控制的概念也已經(jīng)從“治療”衍化為癌癥控制的“管理”35第五頁，共34頁。小結(jié)癌痛是腫瘤患者最恐懼的癥狀之一，往往超出對疾病的恐懼最恐懼癌痛貫穿病程始終，近80%的惡性腫瘤患者被癌痛困擾，臨床治愈后患者仍有1/3有疼痛最廣泛及早控制癌痛，讓患者更多身心獲益，是患者人權(quán)、醫(yī)生責(zé)任和良好醫(yī)學(xué)整體觀的體現(xiàn)最迫切腫瘤患者的自覺癥狀中，疼痛的發(fā)生率最高最常見最重要及早鎮(zhèn)痛與抗癌治療具有同等重要的作用，疼痛控制從“治療”衍化為癌癥控制的“管理”6第六頁，共34頁。目錄1癌痛控制之路2

24小時及早充分鎮(zhèn)痛的理念3癌痛有效控制標(biāo)準(zhǔn)“321”的探索4我們的實踐及總結(jié)27第七頁，共34頁。存在哪些問題探尋20年來我國癌痛控制的進(jìn)步與挑戰(zhàn)......王薇,等.北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)——北京市多中心癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,(01):5-12+17.FENPAI4090研究，采用問卷調(diào)查的方法對北京地區(qū)11家醫(yī)院的477例患者和217名醫(yī)師調(diào)查，與1992年調(diào)查結(jié)果進(jìn)行比較，研究發(fā)現(xiàn)：進(jìn)步：癌痛控制二十年來有明顯發(fā)展，包括阿片類藥物應(yīng)用比例升高等挑戰(zhàn)：針對癌痛控制存在的問題，醫(yī)師培訓(xùn)和患者教育仍是推動癌痛控制的重要任務(wù)8第八頁，共34頁。如何應(yīng)對癌痛控制面臨的挑戰(zhàn)？理念建立“及早鎮(zhèn)痛”的理念標(biāo)準(zhǔn)明確醫(yī)生認(rèn)同的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)方案實施能夠有效“及早鎮(zhèn)痛”的治療方案9第九頁，共34頁。建立“及早鎮(zhèn)痛”理念的必要性王薇,等.北京市癌痛控制20年進(jìn)步與挑戰(zhàn)——北京市多中心癌痛狀況調(diào)查(FENPAI4090)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2014,(01):5-12+17.FENPAI4090研究的一組數(shù)據(jù)——78.18%的患者在過去24小時內(nèi)最重的疼痛程度在中度及以上（4～6分42.44%，7～10分36.34%）

進(jìn)一步做到快速、有效控制患者的疼痛具有現(xiàn)實必要性“快速鎮(zhèn)痛理念（及早鎮(zhèn)痛理念）”還需要加強(qiáng)宣傳、培訓(xùn)和實踐操作，強(qiáng)調(diào)盡可能在最短時間內(nèi)控制疼痛10第十頁，共34頁。及早鎮(zhèn)痛——醫(yī)療大背景下的基本需要樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題李印.食管癌加速康復(fù)外科治療策略與展望.中華胃腸外科雜志;2016,9:965-970.劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-592原凌燕,柳珂,王杰軍，等．羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在中重度癌痛滴定中的臨床觀察[J]．臨床腫瘤學(xué)雜志,2015,20(8):722-725節(jié)約醫(yī)療資源患者住院日縮短床位周轉(zhuǎn)加快1部分腫瘤科室患者住院僅3~4天或更短1加速康復(fù)外科（ERAS）理念和模式的建立，使外科腫瘤患者包含手術(shù)在內(nèi)的整個住院期間，通常不超過一周2臨床需要在更短的時間內(nèi)，快速控制疼痛1快速鎮(zhèn)痛可以提高患者滿意度和對醫(yī)護(hù)人員的信任感3,411第十一頁，共34頁。及早鎮(zhèn)痛——符合“以患者為導(dǎo)向”的治療理念醫(yī)務(wù)人員除了通過醫(yī)療專業(yè)技術(shù)殺滅腫瘤外，更要注重緩解患者軀體癥狀及心理、精神的障礙1需要越發(fā)關(guān)注“人”，而不僅僅是“病”1對疼痛的控制是姑息治療范疇里最重要的一部分2王杰軍,宋正波.腫瘤姑息治療的研究[J].中國醫(yī)療保險,2016,(03):57-59.王存德,等.惡性腫瘤姑息治療的進(jìn)展[J].中國腫瘤,2012,(03):206-210.由以“疾病為導(dǎo)向（抗癌治療）”轉(zhuǎn)為“以患者為導(dǎo)向（鎮(zhèn)痛、抗癌同等重要）”的治療理念盡早鎮(zhèn)痛，正是關(guān)注患者的一種體現(xiàn)以患者為導(dǎo)向及早鎮(zhèn)痛12第十二頁，共34頁。及早鎮(zhèn)痛理念——符合癌痛控制管理的新要求對于癌痛管理，臨床不僅要求能有效控制疼痛，而且更要及早控制疼痛癌痛治療的第1天尤為關(guān)鍵1：療效迅速穩(wěn)定的滴定可以減輕患者的疼痛癥狀增加患者對后續(xù)治療的信心和對醫(yī)務(wù)人員的信任度增加患者對腫瘤治療的依從性縮短住院時間樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-59213第十三頁，共34頁。及早鎮(zhèn)痛——可以更好保障癌痛治療的成功王劍,等.阿片類藥物滴定在癌癥疼痛治療中的研究進(jìn)展[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育,2013,01:52-55.衛(wèi)生部.癌癥疼痛診療規(guī)范2011年版[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]161號.原凌燕,,等.羥考酮控釋片作為止痛背景用藥在中重度癌痛滴定中的臨床觀察[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2015,20（8）:722-725.王雅杰,等.羥考酮控釋片用于滴定中度癌痛的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志.2011,40(4):52-54.溫一陽,等.鹽酸羥考酮控釋片在癌痛滴定中的應(yīng)用[J].醫(yī)藥論壇雜志.2012,33(12):111-113.何志勇,等.中重度癌痛患者初始治療失敗原因分析及治療對策[J].淮海醫(yī)藥,2010,01:33-35滴定不充分、摸索時間過長是癌痛治療失敗的主要原因：臨床醫(yī)生未掌握阿片類藥物滴定方法，不重視滴定，阿片類藥物滴定藥物選擇不當(dāng)1~5劑量摸索時間過長，影響患者依從性1~5滴定速度慢、滴定劑量偏差大，不能真正達(dá)到劑量滴定的目的，劑量滴定不足是初始疼痛控制失敗的最主要原因6初始治療24h后甚至更長時間才調(diào)整止痛藥劑量6及早鎮(zhèn)痛的必要性14第十四頁，共34頁。2012年歐洲臨床腫瘤學(xué)會（ESMO）癌痛指南指出，阿片類藥物滴定應(yīng)盡快起效；阿片類藥物滴定是快速調(diào)整阿片類藥物劑量，以達(dá)到足夠鎮(zhèn)痛，且不良反應(yīng)可耐受體現(xiàn)了“及早鎮(zhèn)痛”的理念樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題及早鎮(zhèn)痛理念——在指南中逐步體現(xiàn)15第十五頁，共34頁。解讀來自專家和一線醫(yī)生的癌痛控制新理念的調(diào)研調(diào)研的醫(yī)生：來自17個城市、92家醫(yī)院（大多數(shù)為三甲醫(yī)院），共完成了97份問卷調(diào)研的問題聚焦：癌痛有效控制的標(biāo)準(zhǔn)癌痛控制時間可實現(xiàn)24小時癌痛控制的鎮(zhèn)痛方案樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題16第十六頁，共34頁。絕大多數(shù)專家認(rèn)為理想的鎮(zhèn)痛時間是在24小時內(nèi)專家普遍認(rèn)為：應(yīng)及時進(jìn)行疼痛評估、盡早有效控制疼痛有35%人認(rèn)為越快越好，27%的專家認(rèn)為應(yīng)1天內(nèi)控制樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題62%的專家認(rèn)為：理想的控制疼痛時間，應(yīng)在24小時內(nèi)控制17第十七頁，共34頁。24小時內(nèi)疼痛的有效控制對于癌痛患者意義重大早期解除患者痛苦，可增加患者診療信心和腫瘤治療依從性1顯著改善患者生活質(zhì)量，使其身心受益1第一天的鎮(zhèn)痛效果，影響患者對醫(yī)務(wù)人員的信任度，直接影響鎮(zhèn)痛治療的結(jié)果224小時樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-5918第十八頁，共34頁。小結(jié)快速、有效控制疼痛是我們未來癌痛管理中的一個巨大挑戰(zhàn)及早鎮(zhèn)痛，可以提高患者滿意度，滿足患者為導(dǎo)向的治療理念要求滴定不充分、摸索時間過長是癌痛治療失敗的主要原因；及早鎮(zhèn)痛可以更好保障癌痛治療的成功及早鎮(zhèn)痛理念符合癌痛控制管理的新要求，在指南中也有所體現(xiàn)隨著住院時間的縮短，快速康復(fù)的實施，在更短的時間內(nèi)，快速控制疼痛成為臨床治療的需求調(diào)研顯示，絕大多數(shù)專家認(rèn)為理想的鎮(zhèn)痛時間是在24小時內(nèi)19第十九頁，共34頁。目錄1癌痛控制之路2

24小時及早充分鎮(zhèn)痛的理念3癌痛有效控制標(biāo)準(zhǔn)“321”的探索4我們的實踐及總結(jié)220第二十頁，共34頁。專家認(rèn)為的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)與方案？理念建立“及早鎮(zhèn)痛”的理念標(biāo)準(zhǔn)明確醫(yī)生認(rèn)同的鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)方案實施能夠有效“及早鎮(zhèn)痛”的治療方案21第二十一頁，共34頁。有效控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)——321方案注：321方案：疼痛平均評分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次；開始治療后24小時內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)；331方案：疼痛平均評分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤3次；開始治療后24小時內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題疼痛平均評分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次；開始治療1天內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)58%的專家贊同“321方案”22第二十二頁，共34頁。實現(xiàn)24小時有效控制癌痛的可行鎮(zhèn)痛方案86%的專家認(rèn)為，選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時即根據(jù)疼痛評分及爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量，可實現(xiàn)24小時有效鎮(zhèn)痛也有部分專家考慮其他方案，如中重度癌痛增加阿片類藥物的起始劑量（66%）即釋阿片類藥物滴定完成后及時更換為緩釋藥物（55%）樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題23第二十三頁，共34頁。實現(xiàn)24小時有效控制癌痛的可行鎮(zhèn)痛方案調(diào)研中86%專家認(rèn)為（最可行的方案）：選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時即根據(jù)疼痛評分及爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量，可實現(xiàn)24小時有效鎮(zhèn)痛樊碧發(fā),王哲海.癌痛控制新理念：24小時及早鎮(zhèn)痛.醫(yī)學(xué)論壇報2016年12月29日.B8專題24第二十四頁，共34頁。羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時調(diào)整阿片類藥物用藥劑量目前此方案在臨床中應(yīng)用情況如何？實現(xiàn)24小時有效控制癌痛——最可行方案25第二十五頁，共34頁。羥考酮緩釋片作為背景用藥，12小時內(nèi)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量的臨床探索——24小時疼痛顯著緩解率高24小時疼痛顯著緩解率95.8％（疼痛評分≤3分）易基群,王秀文,梁繼珍,等.羥考酮緩釋片用于癌痛患者滴定治療的可行性分析.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2013,10(19);9-11曾娟紫,吳國武.鹽酸羥考酮緩釋片用于重度癌痛滴定治療的臨床研究.中國醫(yī)藥指南,2014;12(17):43-44.2624小時疼痛顯著緩解率73.8％（疼痛評分≤3分）第二十六頁，共34頁。羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析結(jié)果顯示：羥考酮緩釋片組滴定24h疼痛緩解率顯著優(yōu)于嗎啡即釋片組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(RR=1.13，95%CI:1.04~1.24,P=0.005)與嗎啡即釋片組相比，羥考酮緩釋片組24h的疼痛緩解率顯著增高13%羥考酮緩釋片組24h的疼痛緩解率明顯優(yōu)于嗎啡即釋片組劉勇,宋正波,梁軍等.羥考酮緩釋片和嗎啡即釋片在中重度癌痛滴定中療效及安全性比較的Meta分析.臨床腫瘤學(xué)雜志,2016,21(7);585-5927第二十七頁，共34頁?！?21”方案及早鎮(zhèn)痛合理的鎮(zhèn)痛方案合理鎮(zhèn)痛方案是及早達(dá)到鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)鍵羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時調(diào)整阿片類藥物用藥劑量，是絕大多數(shù)專家認(rèn)同的，能夠達(dá)到24小時內(nèi)有效鎮(zhèn)痛的合理的鎮(zhèn)痛方案28第二十八頁，共34頁。小結(jié)3多數(shù)專家認(rèn)同有效控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)——321標(biāo)準(zhǔn)：疼痛平均評分≤3分；爆發(fā)性疼痛次數(shù)≤2次；開始治療后24小時內(nèi)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)1羥考酮緩釋片作為背景用藥，12小時內(nèi)調(diào)整阿片類藥物用藥的方案，值得在臨床中使用2專家認(rèn)為實現(xiàn)24h有效控制癌痛的最可行鎮(zhèn)痛方案：選擇使用羥考酮緩釋片作為背景用藥輔以即釋嗎啡處理爆發(fā)痛，入院12小時即根據(jù)疼痛評分及爆發(fā)痛次數(shù)調(diào)整阿片類藥物用藥劑量29第二十九頁，共34頁。目錄1癌痛控制之路2

24小時及早充分鎮(zhèn)痛的理念3癌痛有效控制標(biāo)準(zhǔn)“321”的探索4我們的實踐及總結(jié)230第三十頁，共34頁。12小時調(diào)整阿片類藥物劑量的滴定方式的探索和實踐——分享病例一初次給藥24小時充分鎮(zhèn)痛12h后劑量調(diào)整晚9時給予鹽酸羥考酮緩釋片30mg（前12h阿片藥物總劑量轉(zhuǎn)換為鹽酸羥考酮），夜間睡眠良好，未出現(xiàn)爆發(fā)痛鹽酸羥考酮緩釋片20mg（9:00am），下午3時出現(xiàn)爆發(fā)痛，給予即釋嗎啡針5mg處理后疼痛緩解病例1：阿片未耐受患者，重度疼痛（NRS評分8分）現(xiàn)病史：患者男性，53歲，直腸癌伴