常見(jiàn)心理問(wèn)題與心身疾病

常見(jiàn)心理問(wèn)題與心身疾病第1頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容概要一、住院患者睡眠障礙的處理二、心身疾病的概念、種類(lèi)、發(fā)病機(jī)制三、心臟神經(jīng)官能癥四、進(jìn)食障礙五、“疑病”素質(zhì)患者的處理六、不同病程過(guò)程中的心理變化及應(yīng)對(duì)七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理八、支持性心理治療的原則及方法第2頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、住院患者睡眠障礙的處理★睡眠生理1、睡眠節(jié)律：慢波睡眠：肌肉松弛，心率減慢，血壓下降，胃腸蠕動(dòng)增加。生長(zhǎng)激素分泌增加，與生長(zhǎng)和體力恢復(fù)有關(guān)。

S1期：淺睡期，對(duì)外界刺激有反應(yīng)，頭腦中還有片斷的思維活動(dòng)，醒后仍可回憶；

S2期：對(duì)外界刺激已無(wú)反應(yīng)，亦無(wú)可回憶的精神活動(dòng)；

S3期：進(jìn)入較深的睡眠狀態(tài)；

S4期：深睡眠，睡眠很深。第3頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四快波睡眠：肌肉完全松弛，心率加快，血壓上升，呼吸加快而不規(guī)則，胃腸運(yùn)動(dòng)停止。多處于夢(mèng)境。睡眠周期：覺(jué)醒→S1→S2→S3→S4→S3→S2→第一次快波睡眠→S2→S3→S4→S3→S2→第二次快波睡眠……平均周期時(shí)間90分鐘，一夜經(jīng)過(guò)5～7次周期節(jié)律交替。2、睡眠需要：有很大的年齡差異和個(gè)體差異。嬰兒：12～22小時(shí)幼兒：9～10小時(shí)學(xué)齡兒童：8～9小時(shí)青年人：6～8小時(shí)中老年人：進(jìn)一步減少一、住院患者睡眠障礙的處理第4頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、住院患者睡眠障礙的處理3、睡眠剝奪研究睡眠完全剝奪：72小時(shí)以上持續(xù)不眠的受試者會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，言語(yǔ)紊亂，甚至出現(xiàn)妄想?？觳ㄋ邉儕Z：出現(xiàn)情緒不穩(wěn)定，沖動(dòng)、焦慮、興奮性較高而且多動(dòng)。動(dòng)物出現(xiàn)活動(dòng)增多，食欲和性欲亢進(jìn)現(xiàn)象。4、睡眠與夢(mèng)一夜睡眠中，第一個(gè)夢(mèng)出現(xiàn)在入睡后的90分鐘，持續(xù)5～15分鐘，一夜內(nèi)要作4～6個(gè)夢(mèng)，總共有1～2個(gè)小時(shí)的睡眠時(shí)間是在夢(mèng)中。第5頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、住院患者睡眠障礙的處理★睡眠障礙的原因及治療1、失眠：入睡困難型；保持睡眠困難型；早醒型失眠的原因：▲環(huán)境外界因素：聲音、光線、環(huán)境變化、物質(zhì)▲生理狀況：過(guò)度勞累、疼痛、咳嗽、呼吸不暢▲社會(huì)心理因素：壓力、緊張、不良自我暗示▲精神疾病：抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥第6頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、住院患者睡眠障礙的處理失眠的治療：▲排除環(huán)境干擾因素，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣（詳后）▲治療軀體、精神疾病▲藥物治療：①思諾思5～10毫克，睡前口服②地西泮2.5～10毫克，口服或肌注③阿普唑倫0.4～1.2毫克，睡前口服④瑞美隆15～30毫克，晚飯后口服⑤安慰劑▲心理治療第7頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、住院患者睡眠障礙的處理對(duì)失眠者的十點(diǎn)建議：1、首先建立信心6、使睡床單純化2、安排規(guī)律生活7、睡前飲食適當(dāng)3、保持適度運(yùn)動(dòng)8、飲酒不利睡眠4、睡前放松心情9、慎服安眠藥物5、設(shè)計(jì)安靜臥房10、失敗不要恐慌第8頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一、住院患者睡眠障礙的處理2、夢(mèng)魘：又稱(chēng)睡眠焦慮發(fā)作，常與噩夢(mèng)有關(guān)，表現(xiàn)為熟睡中突然出現(xiàn)緊張恐懼、呼吸急促、心率加快，常伴有窒息感。兒童、成人都會(huì)發(fā)生，多與疲勞過(guò)度、焦慮等不良心理刺激因素有關(guān)。3、夜驚：表現(xiàn)為睡眠中驚叫、騷動(dòng)、恐懼、不安、心跳、呼吸加快、出汗、不易被喚醒，通常發(fā)作數(shù)分鐘后又入睡，多見(jiàn)于兒童，多發(fā)生在睡眠前1/3階段的慢波睡眠期。治療：應(yīng)首先排除癲癇等器質(zhì)性疾病，消除影響睡眠的不良因素，疏導(dǎo)患者及家屬緊張焦慮的情緒，給予適當(dāng)劑量的安定藥物，放松訓(xùn)練等。第9頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、心身疾病的概念、種類(lèi)、發(fā)病機(jī)制

★心身疾病1、狹義心身疾病的概念：心理社會(huì)因素在發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體器質(zhì)性疾病，例如冠心病、原發(fā)性高血壓和潰瘍病。2、廣義心身疾病的概念：包括了狹義的心身疾病和心身障礙。3、心身障礙：心理社會(huì)因素在疾病發(fā)病、發(fā)展過(guò)程中起重要作用的軀體功能性障礙，例如神經(jīng)性嘔吐、偏頭痛。第10頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、心身疾病的概念、種類(lèi)、發(fā)病機(jī)制

★Alexander提出的七種心身疾病——“神圣七病”1、潰瘍病2、潰瘍性結(jié)腸炎3、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)4、局限性腸炎5、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎6、原發(fā)性高血壓7、支氣管哮喘第11頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、心身疾病的概念、種類(lèi)、發(fā)病機(jī)制

★心身疾病的發(fā)病機(jī)制1、心理動(dòng)力學(xué)理論發(fā)病三個(gè)要素：①未解決的心理沖突；②身體器官的脆弱易感傾向；③植物神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)性。例如：強(qiáng)烈的愛(ài)情欲望受挫→胃的過(guò)度活動(dòng)→胃潰瘍過(guò)分的悲傷、矛盾或逃避困難時(shí)→哮喘被壓抑的憤怒→交感神經(jīng)持久過(guò)度興奮→高血壓第12頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、心身疾病的概念、種類(lèi)、發(fā)病機(jī)制

★心身疾病的發(fā)病機(jī)制2、心理生理學(xué)理論重點(diǎn)說(shuō)明心理社會(huì)因素導(dǎo)致疾病發(fā)生的生物學(xué)機(jī)制。①傳統(tǒng)的應(yīng)激致病理論應(yīng)激→腎上腺素、皮質(zhì)醇水平升高→機(jī)體過(guò)度動(dòng)員→損傷②心理神經(jīng)免疫理論皮質(zhì)醇升高、交感神經(jīng)興奮→抑制免疫系統(tǒng)→疾病免疫系統(tǒng)改變包括：抗體和免疫球蛋白水平下降，巨噬細(xì)胞的活力減弱，T細(xì)胞成熟的速度延緩等。

第13頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四二、心身疾病的概念、種類(lèi)、發(fā)病機(jī)制

★心身疾病的發(fā)病機(jī)制3、學(xué)習(xí)理論因外界刺激發(fā)生的腺體和內(nèi)臟的反應(yīng)活動(dòng)可以學(xué)習(xí)獲得。①經(jīng)典條件反射社會(huì)環(huán)境刺激→習(xí)得性心理生理反應(yīng)（情緒緊張、呼吸加快、血壓升高等）→強(qiáng)化或泛化→固定→癥狀和疾病②操作條件反射患兒哮喘發(fā)作→父母額外照顧→強(qiáng)化→反復(fù)發(fā)作③社會(huì)學(xué)習(xí)理論：觀察學(xué)習(xí)及模仿第14頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、心臟神經(jīng)官能癥★A型行為模式與冠心病

A型行為模式：具有好勝心強(qiáng)、雄心勃勃、努力工作而又急躁易怒的行為特點(diǎn)，概括為時(shí)間緊迫感和競(jìng)爭(zhēng)敵意傾向。

B型行為模式：按部就班、不加班加點(diǎn)、雙手不顫動(dòng)、放松地坐著談話、把生活看做是某種享受而不是戰(zhàn)斗。控制了年齡、血脂、血壓、吸煙等因素，A型行為模式患冠心病的危險(xiǎn)性約為B型的兩倍（1.9：1）。

A型行為模式與其他內(nèi)科疾病也有相關(guān)，A型性格男性患中風(fēng)的可能性是B型性格的6倍。第15頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、心臟神經(jīng)官能癥★心臟神經(jīng)官能癥1、臨床表現(xiàn)：多發(fā)生于20～40歲的青壯年，表現(xiàn)為心悸、心率加快、心前區(qū)或心尖部疼痛，常伴有疲乏、失眠、頭昏、頭痛、耳鳴、記憶力減退等神經(jīng)衰弱表現(xiàn)。2、與心絞痛發(fā)作區(qū)別：發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、與體力活動(dòng)無(wú)典型相關(guān)、受情緒及暗示影響明顯，無(wú)相應(yīng)客觀檢查異常。3、患者個(gè)性特征：敏感、過(guò)分關(guān)注身體、疑病、焦慮素質(zhì)傾向等4、治療：①指導(dǎo)患者了解發(fā)病機(jī)理，消除疑慮，減輕思想負(fù)擔(dān)；②酌情應(yīng)用β受體阻滯劑；③抗抑郁藥物治療。第16頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、進(jìn)食障礙★進(jìn)食障礙1、臨床表現(xiàn)：無(wú)顯著器質(zhì)性原因出現(xiàn)不能或不愿進(jìn)食，少量進(jìn)食甚至聞到、看到食物即可引起嘔吐等嚴(yán)重不適，致體重低于應(yīng)有體重的85％。2、發(fā)生機(jī)制：各種原因影響進(jìn)食→較長(zhǎng)期禁食或納差→胃腸道功能減退→對(duì)食物耐受性下降→進(jìn)一步影響進(jìn)食……3、患者個(gè)性特征：被動(dòng)、固執(zhí)4、治療：①營(yíng)養(yǎng)支持；②酌情應(yīng)用胃腸動(dòng)力藥物及促消化藥；③心理治療，進(jìn)食訓(xùn)練；④抗抑郁藥物治療。第17頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四五、“疑病”素質(zhì)患者的處理★患者“疑病”素質(zhì)在臨床工作中的表現(xiàn)

1、主訴繁多，非特異癥狀豐富，與客觀病情不符；2、病情受情緒影響波動(dòng)大；3、心態(tài)悲觀，夸大疾病的嚴(yán)重程度，專(zhuān)注于身體不適；4、依賴(lài)醫(yī)生，又缺乏主動(dòng)配合?！飸?yīng)對(duì)措施1、不要輕易“揭穿”患者；2、減少不必要的承諾，防止形成依賴(lài)；3、指導(dǎo)患者“帶著癥狀去生活”。第18頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、不同病程過(guò)程中的心理變化及應(yīng)對(duì)★患病早期的心理活動(dòng)特點(diǎn)1、否認(rèn)：不相信或難以接受已經(jīng)患病的事實(shí)；

2、自責(zé)、埋怨：表現(xiàn)為孤獨(dú)、自憐、情感脆弱；3、恐慌、擔(dān)憂(yōu)、矛盾：有時(shí)想把病情打聽(tīng)得清楚一些，有時(shí)又想“聽(tīng)天由命”，不愿意聽(tīng)醫(yī)護(hù)人員交待病情。★心理護(hù)理要點(diǎn)1、給予支持，樹(shù)立“希望”；2、“不幸中的萬(wàn)幸”最能夠幫助患者和家屬渡過(guò)危機(jī)；3、少談及“過(guò)去”，多談到“今后”，爭(zhēng)取患者和家屬的配合。第19頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、不同病程過(guò)程中的心理變化及應(yīng)對(duì)★治療期間的心理活動(dòng)特點(diǎn)1、已經(jīng)接納患病的事實(shí)，更加關(guān)心預(yù)后情況；

2、急切盼望治療效果；3、治療不順利時(shí)信心經(jīng)常動(dòng)搖；4、開(kāi)始擔(dān)心治療費(fèi)用、疾病對(duì)未來(lái)工作生活的影響等?！镄睦碜o(hù)理要點(diǎn)1、繼續(xù)樹(shù)立希望，幫助患者和家屬建立治療信心；2、適當(dāng)利用其他患者的事例；3、逐漸滲透治療費(fèi)用，遠(yuǎn)期預(yù)后等信息。第20頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、不同病程過(guò)程中的心理變化及應(yīng)對(duì)★康復(fù)期的心理活動(dòng)特點(diǎn)1、擔(dān)心恢復(fù)不徹底留下后遺癥或轉(zhuǎn)為遷延慢性疾??；

2、擔(dān)心出院后不能適應(yīng)；3、治療進(jìn)展緩慢出現(xiàn)急躁、憤怒甚至絕望情緒；4、親屬照料、社會(huì)支持的逐漸減少?！镄睦碜o(hù)理要點(diǎn)1、幫助患者和家屬接納現(xiàn)狀；2、將大的康復(fù)目標(biāo)分解為若干個(gè)小目標(biāo)；3、要讓患者覺(jué)得自己被“需要”。第21頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四六、不同病程過(guò)程中的心理變化及應(yīng)對(duì)★病危臨終期的心理活動(dòng)特點(diǎn)1、留戀人生，希望延長(zhǎng)生命；

2、患者因病痛而煩躁易怒，性格改變；3、家屬身心俱疲，情緒易激惹；4、家屬悲傷絕望難以排解，易遷怒醫(yī)護(hù)人員?！镄睦碜o(hù)理要點(diǎn)1、給予患者人道主義關(guān)懷；2、寬慰家屬，稱(chēng)贊其盡心盡力等；3、出現(xiàn)醫(yī)患矛盾盡快解決，防止矛盾升級(jí)。第22頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理①嗜睡：安靜環(huán)境下經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，接受刺激后可以立即醒轉(zhuǎn)，能進(jìn)行簡(jiǎn)單交談，刺激一旦消失患者又入睡。②意識(shí)混濁：意識(shí)清晰度輕度受損，患者反應(yīng)遲鈍、思維緩慢，能回答簡(jiǎn)單問(wèn)題，對(duì)復(fù)雜問(wèn)題茫然不知所措，可出現(xiàn)舔唇、伸舌、強(qiáng)握、吸吮等原始動(dòng)作。③昏睡：對(duì)一般刺激沒(méi)有反應(yīng)，強(qiáng)痛刺激才引起防御性反射，深反射亢進(jìn)，病理反射陽(yáng)性。④昏迷：意識(shí)完全喪失，痛覺(jué)反應(yīng)和隨意運(yùn)動(dòng)消失。⑤譫妄：意識(shí)清晰度水平降低，同時(shí)產(chǎn)生大量的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，以幻視為多，內(nèi)容生動(dòng)而逼真。第23頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理★譫妄：病因?qū)W上非特異性的腦器質(zhì)性綜合征。1、臨床表現(xiàn)：意識(shí)清晰水平降低，同時(shí)產(chǎn)生大量的錯(cuò)覺(jué)和幻覺(jué)，以幻視為多?；糜X(jué)內(nèi)容生動(dòng)而逼真，病人多伴有緊張、恐懼等情緒反應(yīng)和相應(yīng)的興奮不安、行為沖動(dòng)、雜亂無(wú)章。病情波動(dòng)，多在晚間加重，恢復(fù)后可部分回憶。2、病因及誘因：①外傷、感染、中毒、高熱、肝性腦病、肺性腦?。虎谖镔|(zhì)中毒、物質(zhì)戒斷；③慢性腦器質(zhì)性疾病末期：阿爾采默病、血管性癡呆；第24頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理3、譫妄的診斷要點(diǎn)①意識(shí)不清（即對(duì)環(huán)境領(lǐng)悟的清晰度減低），伴有注意的集中、維持或轉(zhuǎn)移的能力減低；②認(rèn)知有改變（如記憶缺陷、定向不良、言語(yǔ)困難）或發(fā)生知覺(jué)異常，不能用原先存在的或正在發(fā)展的癡呆來(lái)解釋?zhuān)虎郯Y狀在短時(shí)期（一般幾小時(shí)或幾天）內(nèi)發(fā)展起來(lái)，并且在一天過(guò)程中有波動(dòng)趨勢(shì)；④有證據(jù)說(shuō)明障礙是某種特定原因的后果。第25頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理4、譫妄狀態(tài)的治療①積極治療原發(fā)疾病；②加強(qiáng)看護(hù)，防意外；③小劑量抗精神病藥物對(duì)癥治療（奮乃靜2～6mg、奧氮平2.5～5mg、氯丙嗪25～50mg）；④慎用安定類(lèi)藥物，避免加重意識(shí)障礙。第26頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理★癡呆：是一種綜合征，可見(jiàn)定向、記憶、理解、計(jì)算、學(xué)習(xí)等能力以及判斷力的障礙，并伴有影響腦功能的器質(zhì)性情況。

1、病因①阿爾采默?、谘苄园V呆（多發(fā)梗塞性癡呆）③帕金森氏病、亨廷頓氏病、頭外傷、正常壓力腦積水、腦腫瘤、甲狀腺功能減退、神經(jīng)梅毒、HIV感染④物質(zhì)引起的持久癡呆第27頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)A、發(fā)生多種認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為（1）與（2）：（1）記憶損害（學(xué)習(xí)新知識(shí)或回憶以前學(xué)到的知識(shí)的能力有損害）（2）下述的認(rèn)知障礙中至少有一項(xiàng)：①失語(yǔ)（言語(yǔ)困難）②失用（雖然運(yùn)動(dòng)功能無(wú)損，但不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)性活動(dòng)）③失認(rèn)（雖然感覺(jué)功能無(wú)損，但不能認(rèn)識(shí)或辨別物品）④實(shí)行功能（計(jì)劃、組織、排序、抽象）的困難B、A1與A2中的每種認(rèn)知缺陷導(dǎo)致社交或職業(yè)功能的顯著損害，并且是原有的功能水平的顯著減退。七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理第28頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四3、癡呆患者可能伴發(fā)的精神癥狀①情緒障礙：焦慮、抑郁、情感脆弱（血管性癡呆）②人格改變：情感淡漠、懶散退縮、暴躁、自我中心、情感行為幼稚、敏感多疑、行為不顧社會(huì)規(guī)范、藏匿物品、性脫抑制③進(jìn)食、睡眠和行為障礙：食欲減退、睡眠節(jié)律紊亂或顛倒、動(dòng)作重復(fù)刻板、糾纏周?chē)?、不讓家人走開(kāi)④精神病性癥狀：多繼發(fā)于人格改變及認(rèn)知缺陷，表現(xiàn)為感知覺(jué)障礙、被竊妄想、被害妄想、嫉妒妄想等七、意識(shí)障礙、癡呆患者的識(shí)別與處理第29頁(yè)，共33頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4、癡呆的治療①病因治療：積極