循環(huán)系統(tǒng)常見疾病癥狀和體征

循環(huán)系統(tǒng)常見疾病癥狀和體征第1頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第2頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四第3頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四循環(huán)系統(tǒng)疾病血液動(dòng)力學(xué)改變臨床癥狀和體征第4頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四

---心臟瓣膜病：由于炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等原因引起的單個(gè)或多個(gè)瓣膜結(jié)構(gòu)的功能或結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致瓣口狹窄及（或）關(guān)閉不全。---血液動(dòng)力學(xué)的改變主要基于心臟各瓣膜的受累程度而導(dǎo)致的血流機(jī)械障礙和/或返流。臨床最常見的受累瓣膜為二尖瓣，其次為主動(dòng)脈瓣。心臟瓣膜病第5頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四二尖瓣狹窄各種原因?qū)е碌亩獍臧耆~交界處的粘連、融合；瓣葉的增厚、攣縮、纖維化、鈣化；腱索及乳頭肌的粘連、縮短和融合導(dǎo)致二尖瓣瓣口面積縮小---二尖瓣狹窄。正常二尖瓣口面積約4.0-6.0cm2輕度狹窄：≤2.0

cm2中度狹窄：≤1.5cm2重度狹窄：≤1.0cm2第6頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因和病理病因風(fēng)濕性心臟病老年性退行性病變先天性其他：SLE，硬皮病，類風(fēng)關(guān)等病理生理左房壓↑→肺靜脈↑→肺小A反應(yīng)性收縮、硬化→肺A高壓→右室肥厚、三尖瓣和肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全→右心衰左房代償期：輕中度---左房壓增高---代償性肥厚、擴(kuò)大、左房失代償期：慢性肺淤血；急性肺水腫右心衰竭期：肺動(dòng)脈高壓---右室肥厚、擴(kuò)張---衰竭第7頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床癥狀左房代償期---無、輕微，能進(jìn)行一般的體力活動(dòng)左房衰竭期---呼吸困難（勞力性呼吸困難，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，肺水腫）咳嗽（干咳，夜間睡眠及勞累后加重）咯血（大量鮮血、血性痰、粉紅色泡沫樣痰）疲乏、聲音嘶啞、吞咽困難、動(dòng)脈栓塞右心受累期---呼吸困難、紫紺肺梗塞右心衰竭（上腹?jié)q滿、食欲減退、下肢浮腫）第8頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征左房代償期視診---二尖瓣面容-兩顴部小血管擴(kuò)張呈紫紅色-口唇輕度發(fā)紺第9頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四左房代償期觸診---心尖部可及舒張期震顫,心尖搏動(dòng)正?；虿幻黠@?？墼\---心濁音界腰部向左擴(kuò)大，呈梨形。體征第10頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四左房代償期聽診---1.特征性心尖區(qū)S1亢進(jìn)

2.二尖瓣開瓣音（緊隨S2之后、高調(diào)、清脆、短促、響亮）

3.心尖部舒張中晚期隆隆樣（滾筒樣）雜音，局限，不傳導(dǎo)，左側(cè)臥位增強(qiáng)4.肺動(dòng)脈瓣區(qū)S2亢進(jìn)、分裂-收縮早期喀喇音5.肺底部可及濕啰音體征第11頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征左房衰竭期肺動(dòng)脈高壓---Graham-Steell雜音（相對(duì)性肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全-肺動(dòng)脈瓣區(qū)舒張?jiān)缙诖碉L(fēng)樣雜音，吸氣末增強(qiáng)、呼氣末減弱）右心受累期心尖搏動(dòng)彌散功能性三尖瓣關(guān)閉不全-三尖瓣區(qū)收縮期吹風(fēng)樣雜音右心衰竭：舒張期奔馬律，體循環(huán)淤血（頸靜脈怒張、搏動(dòng)，肝頸回流征陽性，肝腫大，腹水，下肢浮腫）第12頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣結(jié)構(gòu)包括瓣葉、瓣環(huán)、腱索與乳頭肌，其中任何一部分的器質(zhì)性損害或功能失調(diào)，均可引起關(guān)閉不全。嚴(yán)重程度評(píng)估：1.最大返流面積/左房面積%2.左房?jī)?nèi)最大反流束面積輕度：<20%<4cm2

中度：20%-40%4-8cm2

中重度：40%-60%

重度：>60%>8cm2第13頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因和病理病因瓣葉：風(fēng)濕性損害（1/3）、二尖瓣脫垂、感染性心內(nèi)膜炎、肥厚型心肌病、先心；瓣環(huán)擴(kuò)大：任何病因引起的左室增大或左心衰；腱索：先天性或獲得性；乳頭肌：缺血性心臟病。病理生理急性：（收縮期）血液反流左房+肺靜脈血流→左房、左室容量↑、壓力驟升→肺淤血、肺水腫→肺動(dòng)脈高壓、右心衰慢性：左室代償期：左室舒張末期容量增大、左室離心性肥厚→

EF可正常。左室衰竭期：左房、左室舒張末壓增高→左房擴(kuò)大→肺淤血、肺水腫右室衰竭期：肺動(dòng)脈高壓→右室肥厚、擴(kuò)張→衰竭第14頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床癥狀急性：輕度--勞力性呼吸困難；重度—急性左心衰，肺水腫，心源性休克。慢性：左室代償期---無癥狀（10年）或輕度心悸左室衰竭期---疲勞、乏力、頭昏（心排量降低，外周供血不足）呼吸困難（肺淤血）心悸（心排量降低-代償性心率增快或并發(fā)心律失常）其他（相關(guān)疾病癥狀，嚴(yán)重左室、左房增大引發(fā)的壓迫癥狀）右心衰竭期第15頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征急性：心尖搏動(dòng)呈高動(dòng)力型P2亢進(jìn)，?？杉癝4心尖區(qū)收縮期低調(diào)雜音心尖區(qū)S3和舒張期隆隆樣雜音（反流嚴(yán)重）第16頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征-慢性左室代償期視診---心尖搏動(dòng)移向左下觸診---抬舉性搏動(dòng)扣診---心濁音界左移第17頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征左室代償期聽診1.心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音（>3/6、粗糙、高調(diào)、往往掩蓋S1），可向左腋下傳導(dǎo)。2.心尖部舒張中期雜音（舒張期血流速度和流量增加）3.A2提前，P2亢進(jìn)（主動(dòng)脈瓣關(guān)閉提前）4.S3亢進(jìn)---中重度二尖瓣關(guān)閉不全的特征性體征第18頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四左室衰竭期心尖區(qū)彌散性搏動(dòng)心尖區(qū)全收縮期雜音可減輕，而P2進(jìn)一步亢進(jìn)心尖區(qū)舒張期奔馬律兩肺基底細(xì)濕羅音右室衰竭期體征第19頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四二尖瓣脫垂

心臟收縮期二尖瓣瓣膜的一葉或二葉向左心房膨出，影響二尖瓣關(guān)閉。病因原發(fā)性：粘液性變使瓣葉膨大繼發(fā)性：遺傳性結(jié)締組織病病理生理常累及后葉第20頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)和體征臨床表現(xiàn)不典型胸痛心悸自主神經(jīng)功能失調(diào)：焦慮、易激動(dòng)、乏力、過度換氣眩暈或暈厥體征女性多見，伴瘦長(zhǎng)體型收縮中期喀喇音及收縮中晚期雜音深吸氣、坐位或直立位，喀喇音提前、雜音變長(zhǎng)并響亮（左室舒張末期容量減少-脫垂加重）。第21頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四主動(dòng)脈瓣狹窄正常主動(dòng)脈瓣口面積≥3cm2輕度狹窄1.5－3.0cm2中度狹窄1.0－1.5cm2重度＜0.8cm2第22頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因風(fēng)濕性心臟病-單純累及主動(dòng)脈瓣者少見先天性發(fā)育異常-最常見為二瓣畸形（>50%），發(fā)展緩慢老年退行性動(dòng)脈粥樣硬化性其他：感染性心內(nèi)膜炎伴贅生物形成病理生理左室代償期：左室/主動(dòng)脈壓力階差增大（輕度5-20，中度20-50，重度>50mmHg）→左室收縮負(fù)荷加重→向心性肥大→心搏量正常失代償期：左室舒張末期容量增加→室壁應(yīng)力增高、心肌缺血和纖維化→左心功能減退→肺淤血→肺動(dòng)脈高壓→累及右心

病因和病理第23頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄引起的心肌缺血機(jī)制：1.心肌耗O2增加2.心肌毛細(xì)血管密度相對(duì)減少3.心內(nèi)膜下冠脈受壓4.冠脈灌注壓降低第24頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床癥狀左室代償期可多年無癥狀，但尸解發(fā)現(xiàn)5%的主動(dòng)脈瓣狹窄患者發(fā)生猝死左室失代償期呼吸困難：勞力型→陣發(fā)性夜間呼吸困難→端坐呼吸→急性肺水腫心絞痛：常提示重度狹窄（瓣口面積<0.8cm2），50%的40歲以上患者合并冠心病）暈厥：多見于勞動(dòng)后、臥位-直立位，黑朦或短暫的意識(shí)喪失（腦缺血）。（心肌缺血加重，外周血管阻力降低，心律失常→體循環(huán)A壓↓→腦循環(huán)灌注壓↓）心力衰竭心性猝死：急性心肌缺血誘發(fā)的心室顫動(dòng)或心臟驟停第25頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征左室代償期視診---心尖搏動(dòng)向左下移位觸診---主動(dòng)脈瓣區(qū)可及收縮期震顫扣診---心界向左下擴(kuò)大聽診

1.心尖部S1減弱或正常，主動(dòng)脈瓣區(qū)S2減弱并可有逆向分裂，可及S4。

2.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期響亮（>3/6）、粗糙、高調(diào)、吹風(fēng)樣雜音，向兩側(cè)頸動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈傳導(dǎo)。第26頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征左室失代償期心尖區(qū)2-3/6收縮期吹風(fēng)樣雜音（左室擴(kuò)大-相對(duì)性二尖瓣關(guān)閉不全）心尖區(qū)S4奔馬律（左心功能不全）細(xì)遲脈（收縮壓和脈壓均下降）第27頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全第28頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四病因急性：感染性心內(nèi)膜炎、主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈竇瘤破裂、人工瓣膜置換術(shù)后慢性：風(fēng)濕性心臟?。?0%-80%）、感染性心內(nèi)膜炎，先天性畸形、類風(fēng)關(guān)、強(qiáng)直性脊柱炎、高血壓性心臟病、梅毒性主動(dòng)脈炎病理生理急性：左室容量負(fù)荷急劇增加→急性擴(kuò)張受到限制→LVDEP明顯增高→冠脈血流量降低、左心衰竭、急性肺水腫慢性代償期：左室容量負(fù)荷過重-舒張末壓增高-左室擴(kuò)張/心內(nèi)膜下缺血慢性失代償期：數(shù)年--收縮功能受損--肺淤血病因和病理第29頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床癥狀急性發(fā)病肺水腫有劇烈胸痛時(shí)提示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可能慢性代償期無明顯癥狀，代償期可長(zhǎng)達(dá)20-30年慢性失代償期心絞痛---臥位多見，伴血壓升高、心率加快左心功能不全---肺淤血、肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭猝死---多由惡性心律失常引起充血性心力衰竭，病情發(fā)展迅速，不救治常在2-3年內(nèi)死亡第30頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征急性主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音，性質(zhì)由不同原發(fā)病因決定（主A與左心室壓差快速下降）雜音多限于舒張?jiān)缰衅冢墓δ懿蝗唠s音明顯減輕、消失Austin-Flint雜音心尖區(qū)S1減弱或消失，P2亢進(jìn)心功能不全時(shí)可產(chǎn)生病理性S3及舒張期奔馬律心功能不全時(shí)可出現(xiàn)交替脈第31頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征慢性：左室代償期視診---心尖搏動(dòng)向左下移位，范圍較廣。觸診---心尖搏動(dòng)左下移位且增強(qiáng)、呈抬舉性?？墼\---心濁音界移向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形心。第32頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征左室代償期聽診1.

S1減弱，A2減弱或消失。2.主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)舒張?jiān)缙跐娝畼踊驀@氣樣雜音，向心尖區(qū)傳導(dǎo)，坐位前傾吸氣后可加重第33頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四左室代償期聽診3.Austin-Flint雜音：見于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)低調(diào)、短促舒張中期隆隆樣雜音，收縮期前加重4.主動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音：見于重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，2-3/6，吹風(fēng)樣，噴射性（心搏量增多，擴(kuò)張已擴(kuò)大的主A）外周血管征：脈壓差增大---點(diǎn)頭征、水沖脈、槍擊音、毛細(xì)血管搏動(dòng)征左室失代償期除上述體征外，可有心尖區(qū)S3奔馬律體征第34頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心包積液病因感染性：結(jié)核性、化膿性、真菌性免疫-變態(tài)反應(yīng)與結(jié)締組織?。猴L(fēng)濕性、類風(fēng)關(guān)、SLE代謝、內(nèi)分泌疾?。耗蚨景Y性、痛風(fēng)性、糖尿病、膽固醇性病理生理正常心包內(nèi)含30-50ml漿液性液體；少量：<500ml；中：500-1000ml；大：>1000ml急性積液大于150ml即可引起血液動(dòng)力學(xué)障礙；慢性滲出（1000-2000ml）也可能無臨床癥狀左心充盈受限-心搏出量銳減、肺循環(huán)-淤血；右心充盈受限---體循環(huán)淤血心包填塞：心包腔壓力增高-心室容量進(jìn)行性減少-心室舒張壓上升第35頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四臨床癥狀及體征癥狀小、中量慢性積液可無臨床癥狀心包填塞：胸前區(qū)不適以及胸部臨近組織器官受壓癥狀，咳嗽、氣促、心動(dòng)過速、嘶啞、吞咽困難呼吸困難是心包填塞的重要癥狀第36頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四體征視診---心尖搏動(dòng)減弱或消失，頸靜脈怒張。觸診---心尖搏動(dòng)減弱或觸不到，脈搏快、小，有奇脈（吸氣時(shí)脈搏減弱）。扣診---濁音界向兩側(cè)擴(kuò)大，心濁音界隨體位改變。聽診---心音低遠(yuǎn)而快，心包摩擦音其他-支氣管呼吸音（EWART征）-脈壓變小-肝頸回流征陽性第37頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四心功能不全定義由不同病因的心血管疾病所致的心臟損害，特別是心室肌收縮和/或舒張功能受損時(shí)，在有適量靜脈回流的情況下，心臟不能維持足夠的排血量，并導(dǎo)致周身組織灌注量減少，肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的一組臨床癥候群。第38頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四慢性心力衰竭的臨床癥狀和體征左心功能不全病因：高心、冠心病、主閉和二閉等。病理生理：肺循環(huán)淤血癥狀疲勞、乏力呼吸困難：勞力性-夜間陣發(fā)性-端坐呼吸-嗜睡、煩躁咳嗽、咳痰、咯血少尿及腎功能損害體征紫紺、端坐呼吸左室增大，S1減弱，P2亢進(jìn)心尖區(qū)舒張期奔馬律肺部羅音第39頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四右心功能不全病因：多繼發(fā)于左心功能不全，也可有肺心及先心等引起。病理生理：體循環(huán)及門靜脈淤血。癥狀：右上腹脹痛，胃腸道癥狀呼吸困難：繼發(fā)于左心衰，分流性先心患者。體征：紫紺頸靜脈怒張右心室擴(kuò)大三尖瓣區(qū)收縮期雜音：相對(duì)關(guān)閉不全肝腫大、壓痛，肝頸回流征陽性水腫，可有胸腹水（體靜脈壓力增高）第40頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四全心功能不全病因：多由左心功能不全發(fā)展所致，也見于心肌炎、心肌病。病理生理：肺循環(huán)及體循環(huán)淤血癥狀及體征：右心和左心功能不全的綜合體現(xiàn)，常以一側(cè)為主。第41頁，共45頁，2023年，2月20日，星期四急性心力衰竭心臟在短時(shí)間內(nèi)發(fā)生心肌收縮力明顯下降或心室容量負(fù)荷加重而導(dǎo)致的急性心排血量減少。常見于急