循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓

循證醫(yī)學住院醫(yī)生培訓第1頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

第一講循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學總論第2頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四一、循證醫(yī)學的基本概念

（evidence-basedmedicine,EBM）

定義：循證醫(yī)學是遵循證據(jù)的醫(yī)學，是慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)、同時結(jié)合臨床醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出患者的治療措施。

實施循證醫(yī)學意味著醫(yī)生要參酌最好的研究證據(jù)、臨床經(jīng)驗和病人的意見進行臨床決策。《循證醫(yī)學：怎樣實踐和講授循證醫(yī)學》Sacker教授2000循證醫(yī)學總論第3頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四循證醫(yī)學是遵循最佳科學依據(jù)的醫(yī)學實踐過程循證醫(yī)學的核心是高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與經(jīng)驗是實踐循證醫(yī)學的必備條件

充分考慮患者的期望或選擇是實踐循證醫(yī)學的關(guān)鍵因素基本概念循證醫(yī)學總論一、循證醫(yī)學的基本概念

（evidence-basedmedicine,EBM）第4頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四最新的醫(yī)學研究成果最佳證據(jù)既往醫(yī)學研究成果患者最佳診療效果臨床醫(yī)生（尋求新證據(jù)）（生病就醫(yī)）（科學決策）循證醫(yī)學總論循證醫(yī)學實踐示意圖第5頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四隨機臨床試驗的歷史1

Meta-分析的歷史2二、循證醫(yī)學產(chǎn)生的歷史

臨床流行病學

33

Cochrane協(xié)作網(wǎng)

44循證醫(yī)學總論第6頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

哈佛大學醫(yī)學院院長SydneyBurwell教授曾對學生說過這樣一段話： 在十年內(nèi)，你們現(xiàn)在學習的知識有一半會證明是錯誤的，更糟糕的是我們不知道哪一半是錯的。

循證醫(yī)學總論第7頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)療防治知識中的謬誤

放血療法曾作為靈丹妙藥用了幾百年

乳房切除用于孕婦子癇所致的驚厥

Beta胡蘿卜素用于預防心臟病

維他命E用于預防肺癌循證醫(yī)學總論第8頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四布拉福德.希爾爵士

(BradfordA.Hill,1897-91)

英國著名醫(yī)學統(tǒng)計學家

流行病學家

世界第一個隨機對照臨床試驗的設(shè)計者循證醫(yī)學總論第9頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四阿奇.考科倫(ArchieCochrane,1909-1988)英國著名流行病學家英國著名流行病學家阿奇.考科倫醫(yī)生看到了這些研究證據(jù)對臨床實踐的巨大的潛在意義和價值，尖銳地指出了整個醫(yī)學界對這些研究成果的忽視，從而喚起了社會對系統(tǒng)總結(jié)、傳播和利用臨床研究證據(jù)的重視。循證醫(yī)學總論第10頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四大衛(wèi)·薩基特

(DavidSackett)加拿大臨床流行病學家循證醫(yī)學的先驅(qū)英國牛津大學循證醫(yī)學中心首任主任循證醫(yī)學總論第11頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四循證醫(yī)學的分支學科1

循證醫(yī)學的普及教育2三、循證醫(yī)學開展的現(xiàn)狀和發(fā)展方向

循證醫(yī)學證據(jù)的研究

33

中國循證醫(yī)學的現(xiàn)狀

44循證醫(yī)學總論第12頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

1998.7.4英國財經(jīng)時報

(FinancialTimes)認為循證醫(yī)學是醫(yī)學領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想。 2001.9.9紐約時報

(TheNewYorkTimes)循證醫(yī)學當選為當年八十個震蕩世界的偉大思想之一,是一場發(fā)生在病房里的革命。 2002.8.4美國華盛頓郵報

(WashingtonPost)將循證醫(yī)學稱為醫(yī)學史上又一最杰出成就。循證醫(yī)學總論第13頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四四、實踐循證醫(yī)學的基本條件循證醫(yī)學總論1.高素質(zhì)的臨床醫(yī)生2.最佳的研究證據(jù)3.臨床流行病學的基本方法和知識4.患者的參與

美國內(nèi)科學雜志發(fā)表的ACPJC副刊

循證醫(yī)學雜志Cochrane圖書館臨床證據(jù)第14頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四循證醫(yī)學總論臨床流行病學方法學基礎(chǔ)循證醫(yī)學的臨床實踐患者的參與最佳研究成果素質(zhì)良好的臨床醫(yī)生循證醫(yī)學實踐基本條件示意圖第15頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四五、實踐循證實踐的步驟和方法

1.提出需解決的實際問題2.查索現(xiàn)有最好的證據(jù)

3.評估研究方法學方面的質(zhì)量4.評估結(jié)果的大小與可信度

5.評估研究結(jié)果的外推性

6.綜合證據(jù)、資源和價值取向,做出決策*Nowcommonlyknownascriticalappraisalskills.

循證醫(yī)學總論第16頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四六、實踐循證醫(yī)學可能存在的問題和困難

循證醫(yī)學總論1.循證醫(yī)學信息資源數(shù)量不足，質(zhì)量不高2.循證醫(yī)學檢索策略制定中各方協(xié)作不利

3.查全與查準的對立與統(tǒng)一第17頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四實踐指南[綜合證據(jù)、資源和價值取向的一般性建議]證據(jù)概要[系統(tǒng)綜述和重大原始研究的總結(jié)和應用指點]系統(tǒng)綜述[多個相關(guān)研究結(jié)果的科學總結(jié)、提煉和整合]原始研究[如隨機對照臨床試驗]循證醫(yī)學雜志考科藍圖書館MEDLINE美國指南文庫

對證據(jù)的了解

對證據(jù)的接受

證據(jù)的適用性

用證據(jù)的能力

進行循證實踐

病人接受治療

病人依從醫(yī)囑直接效應病情改善生活質(zhì)量提高壽命延長病人滿意間接效應資源分配合理良好經(jīng)濟效益良好社會效應醫(yī)務人員和決策者的知識、態(tài)度、能力和行為病人的選擇和行為由于每個環(huán)節(jié)的不足，最終效果將隨反應鏈的延伸而不斷降低原始研究證據(jù)的形式及其數(shù)據(jù)庫證據(jù)效果反應鏈：影響證據(jù)轉(zhuǎn)換成效果的因素循證醫(yī)學總論第18頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四七、醫(yī)學研究證據(jù)的分級

1.美國預防醫(yī)學工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的分級方法，可以用于評價治療或篩查的證據(jù)質(zhì)量:

*I級證據(jù)：自至少一個設(shè)計良好的隨機對照臨床試驗中獲得的證據(jù)；*II-1級證據(jù)：自設(shè)計良好的非隨機對照試驗中獲得的證據(jù)；*II-2級證據(jù)：來自設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究(最好是多中心研究)的證據(jù)；

*II-3級證據(jù)：自多個帶有或不帶有干預的時間序列研究得出的證據(jù)。非對照試驗中得出的差異極為明顯的結(jié)果有時也可作為這一等級的證據(jù)；*III級證據(jù)：來自臨床經(jīng)驗、描述性研究或?qū)＜椅瘑T會報告的權(quán)威意見。

隊列研究

時間序列研究循證醫(yī)學總論第19頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

2.牛津循證醫(yī)學中心(OxfordCentreforEvidence-basedMedicine)提出了另外一套證據(jù)評價體系，可用于預防、診斷、預后、治療和危害研究等領(lǐng)域的研究評價：

*A級證據(jù)：具有一致性的、在不同群體中得到驗證的隨機對照臨床研究、隊列研究、全或無結(jié)論式研究、臨床決策規(guī)則；*B級證據(jù)：具有一致性的回顧性隊列研究、前瞻性隊列研究、生態(tài)性研究、結(jié)果研究、病例對照研究，或是A級證據(jù)的外推得出的結(jié)論；*C級證據(jù)：病例序列研究或B級證據(jù)外推得出的結(jié)論；*D級證據(jù)：沒有關(guān)鍵性評價的專家意見，或是基于基礎(chǔ)醫(yī)學研究得出的證據(jù)。循證醫(yī)學總論七、醫(yī)學研究證據(jù)的分級第20頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

3.在臨床指南和其他著述中，還有一套推薦評價體系，通過衡量醫(yī)療行為的風險與獲益以及該操作基于何種證據(jù)等級來對醫(yī)療行為的醫(yī)患溝通作出指導。以下是美國預防醫(yī)學工作組(U.S.PreventiveServicesTaskForce)的推薦評價標準：

*A級推薦：良好的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益實質(zhì)性地壓倒其潛在的風險。臨床醫(yī)生應當對適用的患者告討論該醫(yī)療行為；*B級推薦：至少是尚可的證據(jù)提示該醫(yī)療行為帶來的獲益超過其潛在的風險。臨床醫(yī)生應對適用的患者討論該醫(yī)療行為；*C級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為能提供益處，但獲益與風險十分接近，無法進行一般性推薦。臨床醫(yī)生不需要提供此醫(yī)療行為，除非存在某些個體性考慮；

*D級推薦：至少是尚可的科學證據(jù)提示該醫(yī)療行為的潛在風險超過潛在獲益；臨床醫(yī)生不應該向無癥狀的患者常規(guī)實施該醫(yī)療行為；*E級推薦：該醫(yī)療行為缺少科學證據(jù)，或證據(jù)質(zhì)量低下，或相互沖突，例如風險與獲益無法衡量和評估。臨床醫(yī)生應當幫助患者理解該醫(yī)療行為存在的不確定性。

七、醫(yī)學研究證據(jù)的分級循證醫(yī)學總論第21頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四八、醫(yī)學研究證據(jù)的來源★數(shù)據(jù)庫資源★網(wǎng)站資源

★雜志

★會議文獻

★在研和(或)未發(fā)表的臨床試驗

循證醫(yī)學總論第22頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

第二講研究證據(jù)評價與系統(tǒng)評價循證醫(yī)學總論第23頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四一、評價臨床研究證據(jù)的重要性證據(jù)來源復雜證據(jù)質(zhì)量良莠不齊臨床研究證據(jù)必須結(jié)合患者具體情況研究證據(jù)評價第24頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、醫(yī)學文獻的主要類型1.原始研究證據(jù)，即原始論著:作者根據(jù)自己的工作實踐經(jīng)驗和科研成果寫成的原始論文，主要涉及病因、診斷、治療和預后。包括：

試驗性研究：給受試對象施加一定的干預措施，如：隨機對照實驗和非隨機對照實驗。

觀察性研究：未向受試對象施加干預措施，如：隊列研究、病例-對照研究、橫斷面調(diào)查、描述性研究、病案報道。研究證據(jù)評價第25頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、醫(yī)學文獻的主要類型2.二次研究證據(jù)：對原始文獻的系統(tǒng)閱讀、綜合分析、加工提煉和概括論述。如：Meta-分析、系統(tǒng)評價、綜述、評論、述評、實踐指南、決策分析和經(jīng)濟學分析等。研究證據(jù)評價第26頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四三、臨床證據(jù)的來源

1.一級來源證據(jù)：所提供的證據(jù)為原始研究證據(jù)。最有名的收集一級來源證據(jù)的數(shù)據(jù)庫包括:美國的“醫(yī)學索引在線”、歐洲的Embase數(shù)據(jù)庫和中國的“中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫”和“中國期刊全文數(shù)據(jù)庫”。研究證據(jù)評價第27頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

2.二級來源證據(jù)：為對原始文獻研究證據(jù)進行了處理的二次研究證據(jù)。這類證據(jù)的文獻數(shù)據(jù)庫包括：

Cochrane圖書館、最佳證據(jù)、循證醫(yī)學評價、指南數(shù)據(jù)庫、正在進行中的研究注冊目錄。

三、臨床證據(jù)的來源研究證據(jù)評價第28頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四胃食管反流病指南典型癥狀的PPI試驗治療；強大抑酸治療：快速減輕癥狀、愈合潰瘍；PPI用于維持治療更有效。研究證據(jù)評價第29頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

四、最佳臨床證據(jù)的特征

應用于循證醫(yī)學實踐的證據(jù)，應該是最佳證據(jù)，它必須要應用臨床流行病學和循證醫(yī)學的評價標準進行嚴格評價，且需要具備以下三個特征：

1.真實性2.重要性3.實用性研究證據(jù)評價第30頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻

1.明確閱讀文獻的目的2.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)3.選擇性地閱讀文獻

研究證據(jù)評價第31頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四1.明確閱讀文獻的目的

例如：要了解β-受體阻滯劑在心力衰竭患者中的應用價值，應先查尋有無相關(guān)的系統(tǒng)評價或高質(zhì)量文獻綜述，因為這類文獻濃縮了大量原始文獻信息，特別是系統(tǒng)評價，其嚴格的方法學使文獻的結(jié)論具有很高的真實性和可信度，可節(jié)省讀者逐篇閱讀和評價原始文獻的時間和精力，快速和有效地獲取有價值的信息資源。五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻研究證據(jù)評價第32頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四2.熟悉文獻的基本結(jié)構(gòu)

例如：大多數(shù)原始論著均包括摘要、前言、材料和方法、結(jié)果、討論和參考文獻6個部分，如果想了解某篇文獻的結(jié)論是否適合于自己的患者，可直接閱讀方法學部分了解其設(shè)計方案、病例的選擇標準等以判斷其結(jié)論的應用范圍，無需從頭讀到尾。五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻研究證據(jù)評價第33頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四3.選擇性地閱讀文獻只閱讀感興趣和有臨床應用價值的文獻快速瀏覽文獻集中閱讀文獻的方法學部分可保留對文獻的最后裁決權(quán)五、如何高效率閱讀醫(yī)學文獻研究證據(jù)評價第34頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四六、如何評價臨床研究證據(jù)評價臨床研究證據(jù)的步驟

1.初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性2.確定研究證據(jù)的類型3.根據(jù)研究證據(jù)的類型評價其真實性和相關(guān)性研究證據(jù)評價第35頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四六、如何評價臨床研究證據(jù)1.初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性表1初篩臨床研究證據(jù)的真實性和相關(guān)性這篇文章是否值得花時間精讀是否

這篇文章是否來自同行評審（peer--reviewed）的雜志繼續(xù)停止這篇文章的研究場所是否與你的醫(yī)院相似，以便結(jié)果真實可應用于你的患者繼續(xù)停止該研究是否由某個組織所倡儀，其研究設(shè)計或結(jié)果是否可能因此受影響暫停繼續(xù)閱讀這篇文章摘要的結(jié)論部分，確定相關(guān)性

如果文章提供的信息是真實的，對我的患者的健康有無直接影響，是否為患者所關(guān)心的問題繼續(xù)停止是否為臨床實踐中常見的問題，文章中涉及的干預措施或試驗方法在我的醫(yī)院是否可行繼續(xù)停止如果文章提供的信息是真實的，是否會改變現(xiàn)有的醫(yī)療實踐繼續(xù)停止研究證據(jù)評價第36頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四2.確定研究證據(jù)的類型表2原始研究涉及的主要臨床問題及其常用的設(shè)計方案病因：評價某種因素是否與疾病的發(fā)生有關(guān)隊列研究或病例對照研究診斷：評價某一診斷試驗的真實性和可靠性橫斷面研究（將新的試驗與金標準進行比較）或評價某一試驗在應用于人群時檢測臨床前期病例的準確性治療：評價某種治療方法如藥物、外科手術(shù)，隨機、雙盲、安慰劑對照實驗或其他干預措施的效果預后：確定疾病的結(jié)局隊列研究

臨床問題常用設(shè)計方案六、如何評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價第37頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四3.根據(jù)研究類型評價臨床研究證據(jù)從三個方面綜合考慮臨床研究證據(jù)的價值：

⑴研究證據(jù)的內(nèi)在真實性⑵研究證據(jù)的臨床重要性⑶研究證據(jù)的外在真實性六、如何評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價第38頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

(1)研究證據(jù)的內(nèi)在真實性：是評價研究證據(jù)的核心。

例如：評價治療性研究，應考慮合格病例是否隨機分配到不同的治療組？隨機化方法是否完善？是否隱藏？統(tǒng)計分析時是否按隨機分配的組別將全部研究對象納入分析？是否采用盲法等？如果一篇文獻內(nèi)在真實性有缺陷，則勿需談論其他方面的價值。六、如何評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價第39頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

⑵研究證據(jù)的臨床重要性：是指研究結(jié)果本身是否具有臨床價值。評價其臨床價值主要采用客觀指標，而不同的研究類型其指標不同。例如：治療性研究可采用相對危險度降低率（RRR）、絕對危險度降低率（ARR）和防止一例某種事件的發(fā)生需要治療的病例數(shù)（NNT）等判斷某種治療措施的凈效應及其臨床價值；診斷性試驗則采用敏感度、特異度、陽性預測值和陰性預測值、似然比及ROC曲線等指標判斷某種診斷試驗的價值。六、如何評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價第40頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四⑶研究證據(jù)的外在真實性：是指文章的結(jié)果或結(jié)論在不同人群、不同地點和針對具體病例推廣應用價值。

例如：大型臨床試驗和系統(tǒng)評價均證實使用β-受體阻滯劑對心力衰竭有益，而你主管的心力衰竭患者有糖尿病，并且正在使用胰島素治療，是否立即使用β-受體阻滯劑需要仔細權(quán)衡其利弊，而不能盲目遵從文章結(jié)論。六、如何評價臨床研究證據(jù)研究證據(jù)評價第41頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四七、各類研究證據(jù)的評價原則(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)

2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)研究證據(jù)評價第42頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)

臨床醫(yī)師經(jīng)常遇到正常人群/患者暴露于某種可能有害因素如環(huán)境中的各種危險因素（X射線、物理和化學物質(zhì)等）或者藥物等醫(yī)療干預措施，因此暴露者常常提出各類問題。七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第43頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四表3評價病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)的基本原則研究結(jié)果的真實性

1.研究對象是否明確？除暴露的危險因素或干預措施外，其他重要特征在組間是否可比2.測量各組暴露因素/干預措施和臨床結(jié)局的方法是否一致（結(jié)果測量是否客觀或采用盲法）3.研究對象是否完成了隨訪期限，隨訪時間是否足夠長4.研究結(jié)果是否符合病因的條件結(jié)果時象關(guān)系是否明確劑量-效應關(guān)系是否存在危險因素的消長與疾病或不良反應的消長是否一致不同研究的結(jié)果是否一致危險因素與疾病或不良反應的關(guān)系是否符合生物學規(guī)律研究結(jié)果的臨床重要性

1.暴露因素與結(jié)果之間的聯(lián)系強度如何2.危險度的精確度如何研究結(jié)果是否改變你的患者的治療

1.你的患者與研究中的研究對象是否存在較大的差異，導致研究結(jié)果不能應用2.你的患者發(fā)生不良反應的危險性如何？從治療中獲得的利益如何3.你的患者對治療措施的期望和選擇如何？價值觀如何4.是否有備選的治療措施七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第44頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第45頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四診斷性研究證據(jù)

要針對每個患者給予有效的治療措施，必須診斷正確。因此，臨床醫(yī)師時刻都面臨著如何合理、有目的地選擇診斷試驗和解釋其結(jié)果，正確判斷患者的疾病情況和嚴重程度。如應用CT掃描診斷闌尾炎，其價值如何？為此，必須明確每種診斷試驗方法的準確度，解釋試驗結(jié)果的真實性、診斷價值和應用性。七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第46頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四研究結(jié)果的真實性

1.是否將診斷試驗與金標準進行獨立、盲法比較2.研究對象是否包括了各種類型病例3.診斷試驗的結(jié)果是否影響金標準的應用4.診斷試驗的真實性是否在另一組獨立的研究對象中得到證實研究結(jié)果的重要性

是否計算了似然比或提供了相關(guān)數(shù)據(jù)研究結(jié)果的適用性

1.該診斷試驗在你的醫(yī)院是否可用？患者是否能支付？準確度和精確度如何？2.根據(jù)個人經(jīng)驗、患病率、臨床實踐的數(shù)據(jù)資料或其他臨床研究，是否能判斷你的驗前概率3.研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者情況類似4.此研究證據(jù)是否可能改變你的患者某種疾病的可能性5.根據(jù)研究證據(jù)提供的試驗結(jié)果所計算的驗后概率是否能夠改變你的治療方案并對患者有益6.根據(jù)試驗結(jié)果是否能有助于判斷下一步的診斷、治療決策7.你的患者是否愿意進行診斷試驗檢查表4評價診斷性試驗研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第47頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第48頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

有效的治療是患者和醫(yī)師的共同愿望，患者總希望咨詢醫(yī)師以了解治療方案的利弊。例如：Ⅰ-Ⅱ級心功和射血分數(shù)降低的患者問醫(yī)師：服用螺內(nèi)酯是否能延長壽命？為了回答他的問題，你查尋資料找到一篇隨機對照試驗的文章，有研究對象1663例，但該研究的研究對象為Ⅲ-Ⅳ心功的患者，每天服用一次螺內(nèi)酯（25毫克），隨訪兩年，效果較好，是否適用你的患者？七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第49頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四研究結(jié)果的真實性

1.研究對象是否隨機分配？是否隱藏了隨機分配方案2.研究對象隨訪時間是否足夠長？所有納入的研究對象是否均進行了隨訪3.是否根據(jù)隨機分組的情況對所有患者進行結(jié)果分析（是否采用意向分析法分析結(jié)果）4.是否對患者和醫(yī)師采用盲法5.除試驗方案不同外，各組患者接受的其他治療是否相同6.組間基線是否可比研究結(jié)果的重要性

1.干預措施的效應如何2.效應值的精確性如何研究結(jié)果的適用性

1.你的患者是否與研究證據(jù)中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不能應用于你的患者2.該治療方案在你的醫(yī)院能否實施3.你的患者從治療中獲得的利弊如何4.你的患者對治療結(jié)果和提供的治療方案的價值觀表5評價治療性研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第50頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四(一)、原始研究證據(jù)1.病因?qū)W/不良反應研究證據(jù)2.診斷性研究證據(jù)3.治療性研究證據(jù)4.預后研究證據(jù)七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第51頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

臨床醫(yī)師可從3個方面為患者提供幫助：確定診斷、提供利大于弊的治療方案和預測疾病的結(jié)局。例如：一名20多歲的青年，不吸煙、有輕度高膽固醇血癥、無高血壓或冠心病家族史。他在近10-20年間發(fā)生不良心血管事件的危險度非常低，沒有必要現(xiàn)在就使用降脂藥物。七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第52頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四研究結(jié)果的真實性

1.研究對象的代表性如何？是否為疾病的早期或同一時期2.研究對象的隨訪時間是否足夠長？是否隨訪了所有納入的研究對象3.是否采用客觀的標準和盲法判斷結(jié)果4.如果發(fā)現(xiàn)亞組間的預后不同，是否校正了重要的預后因素研究結(jié)果的重要性

1.研究結(jié)果是否隨時間改變2.對預后估計的精確性如何研究結(jié)果的適用性

1.研究證據(jù)中的研究對象是否與你的患者相似2.研究結(jié)果是否能改變對患者的治療決策表6評價預后研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第53頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四(二)、二次研究證據(jù)

1.系統(tǒng)評價

2.臨床決策分析

3.經(jīng)濟學分析

4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第54頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

評估系統(tǒng)評價報告質(zhì)量的量表或指南較多。其中，由Moher領(lǐng)導的專家小組對Meta－分析報告的質(zhì)量進行了方法學的評價，并提出了一套評價原則稱為QUOROM(thequalityofreportingofmeta-analyses),成為目前公認的評估系統(tǒng)評價報告質(zhì)量的標準。七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第55頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四研究結(jié)果的真實性

1.是否根據(jù)隨機對照試驗進行的系統(tǒng)評價2.在系統(tǒng)評價的“方法學”部分，是否描述了①檢索和納入所有相關(guān)研究的方法②評價單個研究證據(jù)的方法3.不同研究的結(jié)果是否一致4.統(tǒng)計分析中使用的數(shù)據(jù)資料是單個患者的資料還是單個研究的綜合資料研究結(jié)果的重要性

1.治療效果的強度大小如何2.治療效果的精確性如何研究結(jié)果的適用性

1.你的患者是否與系統(tǒng)評價中的研究對象差異較大，導致結(jié)果不可用2.系統(tǒng)評價中的干預措施在你的醫(yī)院是否可行3.你的患者從治療中獲得的利弊如何4.對于治療的療效和不良反應，你的患者的價值觀和選擇如何表7評價治療性研究證據(jù)系統(tǒng)評價或Meta-分析的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第56頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四(二)、二次研究證據(jù)

1.系統(tǒng)評價

2.臨床決策分析

3.經(jīng)濟學分析

4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第57頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

臨床決策分析（ClinicalDecisionAnalysis,CDA）：是采用明確的、定量的方法，綜合考慮和比較多種治療方法產(chǎn)生各種可能結(jié)局的概率和患者的價值觀，獲得各種治療方案的平均效用值，最高者即為最佳決策方案。七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第58頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果的真實性

是否考慮到所有重要的治療方案（包括不給干預措施）和可能的結(jié)果有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的概率是否真實、可靠有關(guān)各種治療方案可能產(chǎn)生的結(jié)局的效用值是否真實、可靠是否驗證了結(jié)論的論證強度結(jié)果的重要性

該臨床決策分析是否能決出一最佳的治療方案適當改變各種結(jié)局的概率或效用值，是否會改變臨床決策分析的結(jié)論結(jié)果的適用性

該臨床決策分析中各種結(jié)局的概率是否可應用于你的患者你的患者的效用值是否穩(wěn)定、可用表8評價臨床決策分析研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第59頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四(二)、二次研究證據(jù)1.系統(tǒng)評價2.臨床決策分析研究證據(jù)3.經(jīng)濟學分析4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第60頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

患者都希望醫(yī)師為他（她）們做出的決策既有良好療效，又花費不多。這就涉及衛(wèi)生經(jīng)濟學分析，通過比較不同診治方案的成本和效果。七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第61頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四結(jié)果的真實性

該研究證據(jù)涉及的經(jīng)濟學問題是否比較了所有的備選方案（干預措施）是否指定從什么角度來估計成本和效果該經(jīng)濟學分析引用的各種備選方案效果的資料是否真實該經(jīng)濟學分析是否確定了所有的成本和效果，并選擇了可靠和準確的估計方法針對提出的臨床問題，選擇的經(jīng)濟學分析類型是否恰當是否驗證了該經(jīng)濟學分析結(jié)果的論證強度結(jié)果的重要性

該經(jīng)濟學分析所產(chǎn)生的成本或每健康單位所獲得的成本是否有臨床意義合理改變成本和效果的估計，是否會改變經(jīng)濟學分析的結(jié)果結(jié)果的應用性

該經(jīng)濟學分析的成本估計是否可應用于你的醫(yī)院該經(jīng)濟學分析中提到的治療方案在你的醫(yī)院是否有效表9評價衛(wèi)生經(jīng)濟學分析研究證據(jù)的基本原則七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第62頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四(二)、二次研究證據(jù)1.系統(tǒng)評價2.臨床決策分析研究證據(jù)3.經(jīng)濟學分析4.臨床實踐指南七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第63頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

臨床實踐指南（clinicalpracticeguideline）:

是針對某種具體疾病，組織該領(lǐng)域?qū)＜也⒔Y(jié)合大量文獻研究證據(jù)制定而成，是臨床醫(yī)師進行疾病診治的規(guī)范。七、各類研究證據(jù)的評價原則研究證據(jù)評價第64頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四七、各類研究證據(jù)的評價原則指南的真實性

指南的制定是否對過去12個月的文獻資料進行了綜合性、可重復的查閱指南的每條推薦意見是否標明了引用證據(jù)的級別強度和引文信息指南的適用性（該指南是否能夠應用于你的患者/臨床實踐/你的醫(yī)院/你所在的社區(qū)？）

1.疾病的負擔（在你社區(qū)的發(fā)病或患病情況，或者你患者的驗前概率，或期望事件發(fā)生率）太低，而不能夠應用2.你的患者或社區(qū)對指南提供的干預措施或干預措施結(jié)局的信任度與指南是否不相符3.實施此指南的機會成本是否需要考慮你的精力或你社區(qū)的資源情況4.是否實施此指南的阻礙（包括地理、組織、傳統(tǒng)、權(quán)威及法律或行為）太多，不值得想辦法克服表10評價臨床實踐指南的基本原則研究證據(jù)評價第65頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

系統(tǒng)評價循證醫(yī)學總論第66頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)文獻綜述傳統(tǒng)文獻綜述的定義：

綜述是查閱了某一專題在一段時期內(nèi)的相當數(shù)量的文獻資料，經(jīng)過分析研究，選取有關(guān)情報信息，進行歸納整理，作出綜合性描述。

特點：

①綜合性：綜述要“縱橫交錯”，縱向的進展，橫向的比較。②評述性：對所綜述的內(nèi)容進行綜合、分析、評價，反映作者的觀點和見解。③先進性：要搜集最新資料，獲取最新內(nèi)容。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第67頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四針對某個主題進行的二次研究，在復習、分析、整理和綜合針對該主題的全部原始文獻的基礎(chǔ)上進行綜合大量類似研究，是循證決策的良好依據(jù)系統(tǒng)評價過程依照一定的標準化方法

系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第68頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四傳統(tǒng)綜述和系統(tǒng)評價的差別系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第69頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四一、系統(tǒng)評價的概念系統(tǒng)評價（Systematicreview）:是一種嚴格的評價文獻的方法，它針對某一個具體的臨床問題，采用臨床流行病學減少偏倚和隨機誤差的原則和方法，系統(tǒng)、全面地收集全世界所有已發(fā)表或未發(fā)表的臨床研究結(jié)果，篩選出符合質(zhì)量標準的文獻，進行定性分析或定量合成，獲得較為可靠的結(jié)論。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第70頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法1.有對照的臨床試驗研究的系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第71頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法（1）提出問題一個好的問題應包括4個要素：研究的設(shè)計方案研究對象研究的干預措施或暴露因素研究的結(jié)果系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第72頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法(2)制定研究計劃

題目研究計劃背景檢索相關(guān)的原始研究方法選擇合格的原始研究收集原始研究中的資料統(tǒng)計分析系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第73頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法(3)檢索原始文獻1.查閱個人文檔2.檢索適當?shù)碾娮游墨I數(shù)據(jù)庫3.查閱檢索獲得的所有研究的參考文獻4.請專家為這個原始文獻的列表提補充意見5.手工檢索核心期刊6.檢索“醫(yī)學索引”7.檢索科學引文索引系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第74頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法(3)檢索原始文獻8.考慮從以下方面獲取資料：會議論文集畢業(yè)論文專著科研資助機構(gòu)臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫政府工作報告醫(yī)藥公司系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第75頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法(4)選擇文獻選擇文獻可分為三步1.初篩2.閱讀全文3.與作者聯(lián)系系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第76頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法(5）評價文獻的質(zhì)量評價文獻質(zhì)量至少包括從以下幾個方面：是否在抽樣和分組過程中采用了嚴格的隨機方法？是否對隨機分配方案實施了盲法？是否做到影響研究結(jié)果的重要混淆因素在治療組和對照組分布均勻？是否對研究對象、干預措施實施者、研究結(jié)果測量者采用了盲法？是否采用了恰當?shù)慕y(tǒng)計學方法處理研究對象違背治療方案、失訪和退出等情況？系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第77頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法（6）分析數(shù)據(jù)和報告結(jié)果

定性分析

分析數(shù)據(jù)同質(zhì)性檢驗定量分析Meta分析敏感性分析系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第78頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法（7）解釋系統(tǒng)評價的結(jié)果該系統(tǒng)評價的局限性該系統(tǒng)評價的論證強度該系統(tǒng)評價的實用性該系統(tǒng)評價的經(jīng)濟學意義該系統(tǒng)評價對未來醫(yī)學研究的意義系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第79頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四二、系統(tǒng)評價的基本方法2.其他類型的系統(tǒng)評價采用原始研究中的個體資料進行Meta分析前瞻性Meta分析﹡

前瞻性Meta分析：是指在臨床研究完成之前，系統(tǒng)、全面地檢索、評價和確定要納入系統(tǒng)評價的相關(guān)研究并追蹤它們的進展，待試驗結(jié)束后對合格的研究進行定性分析和定量合成。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第80頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四三、系統(tǒng)評價的特點清楚地表明題目和目的采用綜合檢索策略明確的研究入選和排除標準列出所有入選的研究清楚地表達每個入選研究的特點并對它們的方法學質(zhì)量進行分析闡明所有排除的研究的原因如果可能,使用meta分析合并合格的研究的結(jié)果如果可能,對合并的結(jié)果進行敏感性分析采用統(tǒng)一的格式報告研究結(jié)果系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第81頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四四、系統(tǒng)評價的應用臨床實踐的需要科研工作的需要學科發(fā)展的需要醫(yī)學教育的需要衛(wèi)生決策的需要系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第82頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四五、Cochrane系統(tǒng)評價

定義：Cochrane系統(tǒng)評價是指在Cochrane協(xié)作網(wǎng)統(tǒng)一工作手冊指導下，在相應Cochrane評價組編輯部指導和幫助下所完成的系統(tǒng)評價。系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第83頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四五、Cochrane系統(tǒng)評價

項目

Cochrane系統(tǒng)評價一般系統(tǒng)評價資料搜集 全面 不一定全面質(zhì)量控制措施 完善 不一定完善方法學 規(guī)范 不一定規(guī)范不斷更新 是 否反饋意見及修正及時 不一定及時系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

Cochrane系統(tǒng)評價與一般系統(tǒng)評價的區(qū)別第84頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四

Cochrane系統(tǒng)評價完成過程選題及在專業(yè)評價組注冊題目完成研究方案(Protocol)送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表完成全文送專業(yè)評價組編輯部審批修改接受和發(fā)表隨時更新

五、Cochrane系統(tǒng)評價系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價

第85頁，共97頁，2023年，2月20日，星期四以病人為中心(當今世界潮流)幫助臨床決策，解決病人的問題

采用與病人密切相關(guān)的判效指標Patientoriented/Patientcenteredoutcome

以實踐者(醫(yī)生、政府決策者)為主要使用者復雜問題簡單化、科學語言白話化五、Cochrane系統(tǒng)評價Cochrane系統(tǒng)評價的指導思想系統(tǒng)評價與Cochrane系統(tǒng)評價