心臟介入圍手術(shù)期管理

心臟介入圍手術(shù)期管理第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

冠狀動脈造影術(shù)是利用造影導(dǎo)管對冠狀動脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分支進行的放射性影像學(xué)檢查，屬介入性診斷技術(shù)定義第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

目前，診斷性冠狀動脈造影術(shù)已成為心導(dǎo)管檢查術(shù)中一種既常用又安全的臨床檢查方法，是冠狀動脈疾患明確診斷的

金標(biāo)準(zhǔn)！然而，診斷性冠狀動脈造影術(shù)也有其嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證；在評估冠狀動脈病變時，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要！第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四一、冠狀動脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動脈造影的適應(yīng)癥以確立冠狀動脈疾病診斷為目的以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞痛進行鑒別，為明確診斷者；

確立冠狀動脈疾患診斷為目的第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺血改變，而無臨床癥狀者；第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4、不明原因的心律失常，如頑固性室性心律失?；蛐掳l(fā)傳導(dǎo)阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行鑒別；第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（激光、旋切、旋磨或PCI等）或CABG術(shù)后反復(fù)發(fā)作的難以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如：飛行員、汽車司機、警察、運動員及消防隊員等或醫(yī)保需要；

第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四8、非冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣膜病等重大手術(shù)前，其易合并有冠狀動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手術(shù)的同時進行干預(yù)：

第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1）風(fēng)濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術(shù)前，且年齡

>40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術(shù)前；3）心室壁瘤手術(shù)前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術(shù)前；第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四

5）先天性心臟病行矯正手術(shù)前，尤其法洛氏四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠狀動脈畸形者；

6）其它非心血管疾病腫瘤或胸腹部大手術(shù)前須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情況以及評價左心室功能。第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響學(xué)習(xí)、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近端病變的可能性較大，屬高危組，需冠脈評價，盡早干預(yù)；第13頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率高，一般不宜常規(guī)進行冠脈造影，但以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作12小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在12小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術(shù)；第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導(dǎo)致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術(shù)治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后早期（2周內(nèi)）癥狀復(fù)發(fā)者。第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四5、陳舊性心肌梗死（OMI）OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者；OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關(guān)的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四6、其它高齡患者如原發(fā)性心肌病、高血壓性心臟病、風(fēng)濕性心臟病及糖尿病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾患及選擇治療方案時。第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四冠狀動脈造影的禁忌癥碘過敏或造影劑過敏；有嚴(yán)重的心肺功能不全，不能耐受手術(shù)者；未控制的嚴(yán)重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；嚴(yán)重的肝腎功能不全者出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四二、冠狀動脈造影術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前必需設(shè)備：放射性影像系統(tǒng)心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng)造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng)

第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四2、完善術(shù)前各種輔助檢查：血、尿常規(guī)檢查和血型；血生化全項了解肝腎功能、血糖及電解質(zhì)；凝血功能；輸血前檢查(乙丙肝、梅毒、艾滋等）第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四3、術(shù)前討論依據(jù)病人臨床和輔助檢查結(jié)果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術(shù)中可能出現(xiàn)問題及術(shù)前藥物準(zhǔn)備等予以評估和落實第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四4、術(shù)前應(yīng)認(rèn)真詢問病人過敏史包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史5、術(shù)前行碘過敏試驗6、備齊術(shù)前和術(shù)中用藥第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四7、術(shù)前一日行雙側(cè)手腕、腹股溝和會陰部備皮8、經(jīng)橈動脈穿刺者行ELLEN試驗9、術(shù)前檢查股動脈、雙側(cè)足背動脈搏動情況，以助手術(shù)并與術(shù)后對照第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四10、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、心功能差及腎功能受損等病人選用非離子型造影劑；術(shù)前給予地塞米松5-10mg或氫化可的松100mgiv；盡量減少造影劑用量。第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四11、術(shù)前不常規(guī)禁食12、術(shù)前應(yīng)糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)13、穩(wěn)定血壓、控制血糖等第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四14、疑有冠狀動脈痙攣者，術(shù)前2－3天服用鈣拮抗劑和／或硝酸酯類藥物15、對于精神緊張者，術(shù)前給予少量鎮(zhèn)靜劑如安定等第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四16、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除其顧慮，以配合手術(shù)17、詳細(xì)了解病人病情，術(shù)前初步預(yù)測冠狀動脈的病變情況，以幫助術(shù)中選擇投照體位第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四18、術(shù)前囑病人行平臥位排尿訓(xùn)練19、訓(xùn)練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作20、簽訂術(shù)前協(xié)議書21、術(shù)前給予負(fù)荷量阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg（長期服用阿司匹林及氯吡格雷者達4-5個半衰期者除外)第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四三、手術(shù)時操作方法1.橈動脈→肱動脈→鎖骨下動脈→頭臂干→升動脈→主動脈根部→左右冠狀動脈口（主要）2.股動脈→腹主動脈→降動脈→主動脈根部→左右冠狀動脈口右冠開口

左冠開口

主動脈瓣

第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四1.STEMI行PCI的患者，可盡早應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑(IIa類推薦，證據(jù)水平B)2.接受擇期PCI并置入支架的高?；颊呋蚋呶２∽?如ACS、近期MI、橋血管狹窄、冠狀動脈慢性閉塞病變及CAG可見的血栓病變等)，可應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(Ⅱa類推薦，證據(jù)水平B)3.替羅非班負(fù)荷量0.4ug/kg/min靜脈滴注30min維持量0.1ug/kg/min靜脈滴注48-108h四、PCI術(shù)后替羅非班的使用第33頁，共34頁，2023年，2月20日，星期四五、松橈封器注意事項1.橈動脈止血器加壓包扎，每個1h放氣一次，根據(jù)患者個人情況如手術(shù)時間、凝血