特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理演示文稿

特發(fā)性血小板減少性紫癜患者的護(hù)理演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有52頁\編輯于星期三參加人員：主持人：主講人：時(shí)間：現(xiàn)在是2頁\一共有52頁\編輯于星期三張春霞（護(hù)士長）：金秋時(shí)節(jié)，丹桂飄香，每月一次的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)間又到了。今天我們的主題是“ITP”患者的護(hù)理。首先請夏莉莉進(jìn)行病情介紹。現(xiàn)在是3頁\一共有52頁\編輯于星期三病例介紹夏莉莉（護(hù)師）：患者任XX，女性，60歲主訴：因皮膚反復(fù)瘀點(diǎn)瘀斑一年余于8月7日入院?，F(xiàn)病史：兩年前無明顯誘因出現(xiàn)四肢皮膚瘀點(diǎn)瘀斑，多次檢查血小板較低，骨髓象提示”ITP”。予以糖皮質(zhì)激素、人免疫球蛋白治療后病情好轉(zhuǎn)，血小板恢復(fù)正常。一年來多次復(fù)發(fā)，經(jīng)前述治療方法后好轉(zhuǎn)。今年一月初現(xiàn)在是4頁\一共有52頁\編輯于星期三使用糖皮質(zhì)激素治療兩個(gè)月，因副反應(yīng)過重而停用，再次出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，并出現(xiàn)口腔血皰，檢查血小板31X109／L，予以人免疫球蛋白+口服甲潑尼龍+抗ITP治療后，血小板上升，查骨髓象示“巨核系成熟障礙”。后轉(zhuǎn)至100醫(yī)院口服環(huán)孢素250mg／d,后因肝功能損傷嚴(yán)重而停用。此次系血小板下降嚴(yán)重而收入我科治療?，F(xiàn)在是5頁\一共有52頁\編輯于星期三既往史：有糖尿病病史，口服降糖藥物治療；否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血、藥物過敏史。體格檢查：神志清楚，面部浮腫，全身未見瘀點(diǎn)瘀斑。心肺聽診（—），腹平軟，肋下未及肝臟脾臟，腎臟叩擊痛（—）。現(xiàn)在是6頁\一共有52頁\編輯于星期三治療：經(jīng)全院會診于術(shù)前一天即8月18日下午輸注血小板1個(gè)單位治療量，8月19日上午在全麻下行脾切除+腹腔引流術(shù)。術(shù)后予以抗感染、抑酸、補(bǔ)充電解質(zhì)等治療。病情逐漸好轉(zhuǎn)，8月20日拔除胃管，進(jìn)流食；8月28日拔除腹腔引流管；切口愈合良好；血小板恢復(fù)至正常范圍。于9月2日出院。現(xiàn)在是7頁\一共有52頁\編輯于星期三提問張春霞（護(hù)士長）：那么，什么是ITP（特發(fā)性血小板減少性紫癜）？現(xiàn)在是8頁\一共有52頁\編輯于星期三定義王晶（護(hù)師）：特發(fā)性血小板減少性紫癜（ITP）是一種原因不明的獲得性出血性疾病，以血小板減少、骨髓巨核細(xì)胞正?；蛟龆啵约叭狈θ魏卧?yàn)樘卣?。ITP在育齡期女性發(fā)病率高于男性，其他年齡階段男女比例無差別?，F(xiàn)在是9頁\一共有52頁\編輯于星期三提問張春霞（護(hù)士長）：ITP根據(jù)病程長短可分為哪3種類型？現(xiàn)在是10頁\一共有52頁\編輯于星期三張虹（主管護(hù)師）：ITP根據(jù)持續(xù)時(shí)間可分為新診斷、持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間在3～12個(gè)月）及慢性（持續(xù)時(shí)間大于或等于12個(gè)月）。成人典型病例一般隱匿起病，病前無明顯的病毒感染或其他疾病史，病程多為慢性過程。兒童ITP一般為自限性，約80%的患兒在6個(gè)月內(nèi)自發(fā)緩解。現(xiàn)在是11頁\一共有52頁\編輯于星期三病因及發(fā)病機(jī)制

目前認(rèn)為ITP是一種器官特異性自身免疫性出血性疾病，是由于人體產(chǎn)生抗血小板自身抗體導(dǎo)致單核巨噬系統(tǒng)破壞血小板過多造成血小板減少，其發(fā)病原因尚不完全清楚，可能與感染、免疫因素、肝、脾與骨髓的因素及其它因素有關(guān)，發(fā)病機(jī)制也未完全闡明。現(xiàn)在是12頁\一共有52頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)一般起病隱襲，表現(xiàn)為散在的皮膚出血點(diǎn)及其他較輕的出血癥狀，如鼻衄、牙齦出血等。紫癜及淤斑可出現(xiàn)在任何部位的皮膚或黏膜，但常見于下肢及上肢遠(yuǎn)端。ITP患者的出血表現(xiàn)在一定程度上與血小板計(jì)數(shù)有關(guān)?，F(xiàn)在是13頁\一共有52頁\編輯于星期三臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是14頁\一共有52頁\編輯于星期三血小板數(shù)在20～50×109/L之間輕度外傷即可引起出血，少數(shù)為自發(fā)性出血，如淤斑、淤點(diǎn)等，血小板數(shù)小于20×109/L，有嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)，血小板數(shù)小于10×109/L，可能出現(xiàn)顱內(nèi)出血。查體通常無脾大，少數(shù)患者可有輕度脾大，可能由于病毒感染所致。現(xiàn)在是15頁\一共有52頁\編輯于星期三實(shí)驗(yàn)室檢查1.血象檢查：①急性型血小板常低于20×109／L，慢性型在(30～80)×109／L之間。②血小板平均容積(MPV)增大。③血小板功能正常。④放射性核素測定血小板壽命，較正常明顯縮短。2.骨髓檢查：急性型幼稚巨核細(xì)胞明顯增多，且伴有成熟障礙；慢性型顆粒型巨核細(xì)胞增多。血小板生成減少。現(xiàn)在是16頁\一共有52頁\編輯于星期三骨髓象：顆粒巨核細(xì)胞

現(xiàn)在是17頁\一共有52頁\編輯于星期三骨髓象：幼稚巨核細(xì)胞

現(xiàn)在是18頁\一共有52頁\編輯于星期三3.出凝血機(jī)制檢查：出血時(shí)間延長、血塊回縮不良、束臂試驗(yàn)陽性。束臂試驗(yàn)（毛細(xì)血管脆性實(shí)驗(yàn)）：在手臂局部加壓，使靜脈回流受阻，給毛細(xì)血管以負(fù)荷，檢查一定范圍內(nèi)新出現(xiàn)的出血點(diǎn)的數(shù)目來估計(jì)血管壁的完整性和脆性。正常值：男性小于5個(gè)，女性及兒童小于10個(gè)?，F(xiàn)在是19頁\一共有52頁\編輯于星期三4.血小板抗體檢查：血小板相關(guān)抗體（PAIg）增高和血小板相關(guān)補(bǔ)體（PAC3）增高。現(xiàn)在是20頁\一共有52頁\編輯于星期三診斷要點(diǎn)目前ITP的診斷仍是臨床排除性診斷。其診斷要點(diǎn)如下：①至少2次檢查血小板計(jì)數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常；②脾一般不大；③骨髓中巨核細(xì)胞數(shù)正?；蛟龆啵橛谐墒煺系K；④需排除其他繼發(fā)性血小板減少癥?，F(xiàn)在是21頁\一共有52頁\編輯于星期三治療

張虹（主管護(hù)師）：本病治療的目的是控制出血癥狀，減少血小板的破壞，但不強(qiáng)調(diào)將血小板計(jì)數(shù)提高至正常，以確保患者不因出血發(fā)生危險(xiǎn)，又不因過度治療而引起嚴(yán)重不良反應(yīng)。現(xiàn)在是22頁\一共有52頁\編輯于星期三包括一般治療糖皮質(zhì)激素脾切除免疫抑制劑輸血及血小板懸液急重癥處理其它治療現(xiàn)在是23頁\一共有52頁\編輯于星期三一般治療

血小板明顯減少時(shí)臥床休息防止創(chuàng)傷避免使用可引起血小板

減少的藥物現(xiàn)在是24頁\一共有52頁\編輯于星期三糖皮質(zhì)激素

首選，近期有效率是80%。其作用：

1.降低毛細(xì)血管通透性；2.減少PAIgG生成及減輕抗原抗體反應(yīng)；3.阻止血小板破壞；4.刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放；現(xiàn)在是25頁\一共有52頁\編輯于星期三脾切除

適應(yīng)證：1.糖皮質(zhì)激素治療3~6個(gè)月無效者；2.出血明顯，危及生命者

；3.激素治療有效但維持量大30mg/d者；4.51Cr（鉻）掃描脾區(qū)放射指數(shù)增高者；禁忌證：妊娠期或不能耐受手術(shù)者。現(xiàn)在是26頁\一共有52頁\編輯于星期三提問張春霞（護(hù)士長）：51Cr掃描是什么？張虹（主管護(hù)師）：51Cr（鉻）用于標(biāo)記紅細(xì)胞，進(jìn)行紅細(xì)胞壽命、血小板壽命、血容量測定，也可用于脾掃描，測定脾功能?，F(xiàn)在是27頁\一共有52頁\編輯于星期三免疫抑制劑不做首選適應(yīng)證：用于以上療法無效或療效差常用藥物：長春新堿、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤、環(huán)孢素現(xiàn)在是28頁\一共有52頁\編輯于星期三輸血及血小板懸液

1.危重出血2.脾切除術(shù)現(xiàn)在是29頁\一共有52頁\編輯于星期三張春霞（護(hù)士長）：患者術(shù)前一天輸完1個(gè)單位治療量血小板1小時(shí)后，出現(xiàn)了寒顫，數(shù)分鐘后自行緩解，未用藥，患者的體溫是正常的，并未發(fā)熱。在我們急診科，需要輸血小板治療的病人很少。那么，在輸注血小板時(shí)應(yīng)注意那些？現(xiàn)在是30頁\一共有52頁\編輯于星期三輸注血小板注意事項(xiàng)

1、使用前充分混勻：血小板患者在輸注前血小板前應(yīng)輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻，輸注時(shí)應(yīng)使用Y形標(biāo)準(zhǔn)輸血器。

2、盡快輸注：如用全血制備的濃縮血小板，多個(gè)單位合并后應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)盡快輸注，以免發(fā)生細(xì)菌污染，如果未及時(shí)現(xiàn)在是31頁\一共有52頁\編輯于星期三輸注應(yīng)放在室溫下暫時(shí)保存，4℃儲血冰箱保存可降低血小板的功能。3、嚴(yán)密監(jiān)測病情：血小板一般應(yīng)在30分鐘內(nèi)輸完，在輸注過程中應(yīng)該嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，應(yīng)酌情減慢輸注速度?，F(xiàn)在是32頁\一共有52頁\編輯于星期三4、輸注ABO同型血小板：因血小板表面有ABO血型抗原，而受血者體內(nèi)的抗-A/抗-B與輸入血小板表面的紅細(xì)胞A/B抗原相互作用，可導(dǎo)致血小板破壞，引起受血者紅細(xì)胞溶血。Rh（D）陽性獻(xiàn)血者的血小板不能輸給可能懷孕的Rh（D）陰性婦女。現(xiàn)在是33頁\一共有52頁\編輯于星期三急重癥處理治療方法：

①血小板懸液輸注根據(jù)病情可重復(fù)使用

②大劑量甲潑尼龍

③靜脈注射丙種球蛋白④血漿置換現(xiàn)在是34頁\一共有52頁\編輯于星期三靜脈輸注丙球劑量：0.4g/kg/日，連用5天，有效率60~80%，一般用藥后第2天即可見血小板數(shù)量上升。治療機(jī)制：1、封閉單核-巨噬細(xì)胞FC受體2、抑制抗體產(chǎn)生3、中和抗血小板抗體產(chǎn)生4、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)現(xiàn)在是35頁\一共有52頁\編輯于星期三提問張春霞（護(hù)士長）：ITP最嚴(yán)重的并發(fā)癥是什么？伍向陽（護(hù)士）：是顱內(nèi)出血。張春霞（護(hù)士長）：回答正確?，F(xiàn)在是36頁\一共有52頁\編輯于星期三張春霞（護(hù)士長）：ITP常見的護(hù)理診斷、措施有哪些？請張虹一一闡述。現(xiàn)在是37頁\一共有52頁\編輯于星期三護(hù)理診斷張虹（主管護(hù)師）：P1：組織完整性受損：出血與血小板減少、血小板生存時(shí)間縮短及血小板抗體有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間出血減少。I：1、病情監(jiān)測：觀察病人生命體征及神志

變化，注意出血部位和出血量。觀察

尿、便的顏色，注意觀察皮膚出血點(diǎn)

情況，是否有新增出血點(diǎn)?，F(xiàn)在是38頁\一共有52頁\編輯于星期三2、飲食以半流、軟食為主。避免進(jìn)食粗硬食

物及油炸或有刺激的食物，以免誘發(fā)消化

道出血。多吃蔬菜、水果，防止便秘。3、預(yù)防或避免加重出血：避免一切可能造成

身體受傷害的因素，如剪短指甲，預(yù)防抓

傷皮膚；避免撲打、拳擊；禁止牙簽剔牙

或用硬牙刷刷牙等。保持皮膚清潔，穿棉現(xiàn)在是39頁\一共有52頁\編輯于星期三質(zhì)寬松衣物，避免皮膚受刺激引起出血；注意保暖，避免受涼、咳嗽；避免使用引

起血小板減少的藥物如：阿司匹林、磺胺

等；應(yīng)使用生理鹽水封管，不要使用稀釋

肝素液。4、提高靜脈穿刺的準(zhǔn)確性，穿刺針頭宜選用

小號，穿刺結(jié)束應(yīng)注意按壓穿刺點(diǎn)?，F(xiàn)在是40頁\一共有52頁\編輯于星期三5、用藥護(hù)理：長期服用激素者應(yīng)向病人解釋該藥物可引起庫欣綜合征，易誘發(fā)或加重感染，應(yīng)注意預(yù)防；長春新堿可引起骨髓造血功能抑制、末梢神經(jīng)炎；環(huán)磷酰胺可致出血性膀胱炎等。用藥期間定期檢查血壓、血糖、尿糖、白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)，并觀現(xiàn)在是41頁\一共有52頁\編輯于星期三察藥物的療效。發(fā)現(xiàn)可疑藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)配合醫(yī)生處理。6、成分輸血的護(hù)理O:患者術(shù)后血小板逐漸恢復(fù)正常，出血減少。現(xiàn)在是42頁\一共有52頁\編輯于星期三P2：體溫升高：與抵抗力下降、手術(shù)有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：體溫恢復(fù)正常。I：1、Q4H監(jiān)測體溫變化；2、遵醫(yī)囑合理使用抗生素；3、物理降溫；4、遵醫(yī)囑使用退熱劑。O：患者體溫恢復(fù)正常?，F(xiàn)在是43頁\一共有52頁\編輯于星期三P3：焦慮、恐懼：與血小板過低、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。I：1、對病人的不良情緒表示理解，安慰病

人，鼓勵(lì)病人表達(dá)自己的感受，耐心

解答病人提出的各種問題；現(xiàn)在是44頁\一共有52頁\編輯于星期三2、進(jìn)行護(hù)理操作要沉著冷靜、敏捷準(zhǔn)確，增

加病人的安全感和信任感;3、取得家屬的緊密配合，滿足病人情感上的

需要；4、告知病人術(shù)后血小板在逐漸上升，樹立戰(zhàn)

勝疾病的信心；O:患者情緒穩(wěn)定，睡眠良好。現(xiàn)在是45頁\一共有52頁\編輯于星期三P4：潛在并發(fā)癥:

顱內(nèi)出血。預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。I：1、當(dāng)血小板計(jì)數(shù)在20X109/L以下時(shí)應(yīng)警惕腦出血，應(yīng)囑病人臥床休息；2、便秘、劇烈咳嗽會誘發(fā)腦出血，故便秘時(shí)要用瀉藥或開塞露，劇咳者可用鎮(zhèn)咳藥；3、嚴(yán)密觀察病人生命體征和神志的變化，若現(xiàn)在是46頁\一共有52頁\編輯于星期三有煩躁不安、嗜睡、頭痛、嘔吐，甚至驚

厥、頸項(xiàng)抵抗，提示顱內(nèi)出血。應(yīng)及時(shí)處

理。4、顱內(nèi)出血時(shí)，出現(xiàn)呼吸變慢不規(guī)則、雙側(cè)

瞳孔大不等，提示合并腦疝。按相應(yīng)護(hù)理

常規(guī)護(hù)理。O:患者住院期間未發(fā)生顱內(nèi)出血。

現(xiàn)在是47頁\一共有52頁\編輯于星期三總結(jié)張春霞（護(hù)士長）：兒童ITP屬良性疾病，少數(shù)重度血小板減少患者可并發(fā)顱內(nèi)出血而死亡，死亡率不到1%。成人ITP自發(fā)緩解者很少，約1/3的患者對激素及脾切除無效，這些患者常常遷延不愈，約5%的患者可死于顱內(nèi)出血。做好出院指導(dǎo)是十分重要的。現(xiàn)在是48頁\一共有52頁\編輯于星期三保健指導(dǎo)1、給病人講述本病有關(guān)的知識，使其能正確認(rèn)