肝功能不全公開課課件

第十五

章

肝功能不全

Hepaticdysfunction*主要內(nèi)容

*

概述

肝性腦病

(

HepaticEncephalopathy,HE)

Concept，Clinicalfeaturesandclassification

Pathogenesis

PrecipitatingfactorsofHEPrinciplesoftreatmentforHE

肝腎綜合征(

HepatorenalSyndrome,HRS)

Concept&Pathogenesis肝臟的生理功能

肝臟疾病和肝功能衰竭的病因

肝臟疾病的發(fā)展過程*

概述

*肝臟病變重型遷延進展廣泛肝細胞壞死肝硬變肝功能衰竭肝功能不全肝功能衰竭肝性器質(zhì)性腎衰竭肝昏迷肝性功能性腎衰竭肝性腦?。ǜ文I綜合征）*

概述

*HepaticEncephalopathy肝性腦病

肝性腦病是繼發(fā)于肝功能紊亂的一系列嚴重的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)精神綜合癥，其主要臨床表現(xiàn)是意識障礙、行為失常和昏迷。

肝性腦病是各種嚴重肝病的并發(fā)癥，而患者陷入嚴重昏迷狀態(tài)常常是疾病的終末表現(xiàn)。

定義分類內(nèi)源性肝性腦病

常由重型肝炎所引起，肝細胞多發(fā)生廣泛的變性、壞死或嚴重的脂肪變性，患者經(jīng)短期興奮、躁動等譫妄狀態(tài)后很快進入深昏迷，常在數(shù)日內(nèi)死亡。血氨水平大多正常(＜59mol／L)。故也稱為急性暴發(fā)性肝性腦病。外源性肝性腦病

常見于肝硬化患者或門體性腦病者（門腔靜脈間有手術(shù)分流或自然形成的側(cè)支循環(huán)，使門靜脈血中的有毒物質(zhì)繞過肝臟，進人體循環(huán)，結(jié)果導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的機能障礙），它常因口服鎮(zhèn)靜劑或利尿劑、胃腸道出血、攝入蛋白質(zhì)過多、抽取腹水、外科手術(shù)及并發(fā)感染等誘發(fā)。去除這些誘因腦病常能改善，故也稱慢性復發(fā)性肝性腦病。圖：門靜脈與腔靜脈之間的交通支胃底、食管下段交通支直腸下段、肛管交通支前腹壁交通支腹膜后交通支臍旁V胃冠狀V胃短V腸系膜下V發(fā)病機制

肝性腦病是在嚴重肝臟病變的基礎(chǔ)上，由多種毒素引起的對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合性中毒作用，以及因機體內(nèi)環(huán)境嚴重紊亂而導致的中樞神經(jīng)功能紊亂的綜合征。氨中毒學說GABA學說假性神經(jīng)遞質(zhì)學說氨基酸失衡學說其他神經(jīng)毒質(zhì)當肝功能障礙和門靜脈血繞肝臟分流時，腸道內(nèi)產(chǎn)生的某些胺類未經(jīng)肝臟解毒，便由血液進入中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素能神經(jīng)元內(nèi)，形成假性神經(jīng)遞質(zhì)（falseneurotransmitter），即羥苯乙醇胺和苯乙醇胺，取代了正常的神經(jīng)遞質(zhì)，使神經(jīng)突觸部位沖動傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙并導致肝性腦病。

假性神經(jīng)遞質(zhì)學說（Falseneurotransmisson）肝性腦病患者血漿氨基酸失衡的原因和機制血漿氨基酸失衡與肝性腦病發(fā)病的關(guān)系血漿氨基酸失衡學說（Aminoacidimbalance）r-氨基丁酸的增多

肝功能衰竭時，肝臟對來自腸道細菌產(chǎn)生的GABA攝取和滅活降低，使血液中GABA濃度升高；而且肝功能衰竭時，血腦屏障對GABA的通透性增加，因此血液中GABA可以進入腦內(nèi)，與突觸后膜上的GABA受體結(jié)合，從而引起細胞外Cl

內(nèi)流，使神經(jīng)元呈超極化阻滯狀態(tài)，最終造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制而引發(fā)肝性腦病。

GABA受體的增多氨對GABA能神經(jīng)活動的加強作用GABA學說（Gamma-aminobutyricacidandencephalopathy）常見的誘發(fā)因素（precipitatingfactors）上消化道出血和不適當?shù)牡鞍罪嬍忱騽┲雇?、?zhèn)靜、麻醉藥的使用不當腎功能衰竭感染便秘其它*思考題*1．肝性腦病的基本概念？2．肝性腦病的主要發(fā)病機制？3．假性神經(jīng)遞質(zhì)學說與血漿氨基酸失衡學說的聯(lián)系和區(qū)別？4．肝性腦病的病因與誘因的區(qū)別？5．根據(jù)"氨中毒學說"，可采用哪些方法治療肝性腦病？6．使用左旋多巴治療肝性腦病的機制？7．治療肝性腦病時應(yīng)輸注何種氨基酸液？肝腎綜合征

（Hepatorenalsyndrome）肝腎綜合征是指肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功能性腎功能衰竭（又稱肝性功能性腎衰竭）。肝腎綜合征的主要表現(xiàn)為：失代償性肝硬化患者，有黃疸、肝脾腫大、低白蛋白血癥及門脈高壓癥狀，少尿與氮質(zhì)血癥突然或逐漸發(fā)生。TheEnd尿素AANH3NH3NH3鳥AA瓜AA精AA尿素NH3

干擾能量代謝改變神經(jīng)遞質(zhì)抑制神經(jīng)細胞膜腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)其它組織產(chǎn)NH3谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸氨基丁酸檸檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿膽堿NADHNAD氨對腦組織的毒性作用NH3CH2CHCOOHNH2CH2CHCOOHNH2HOCH2CHCOOHNH2HOHOCH2CH2NH2HOHOOHCH2CHCOOHNH2HOCH2CH2NH2HOHOCH2CH2NH2HOCH2CH2NH2HOOHCH2CH2NH2CH2CH2NH2OH假性神經(jīng)遞質(zhì)正常神經(jīng)遞質(zhì)羥化酶羥化酶羥化酶羥化酶脫羧酶脫羧酶脫羧酶羥苯乙醇胺苯乙醇胺多巴胺去甲腎酪氨酸多巴酪氨酸酪胺苯丙氨酸苯乙胺芳香族AA芳香族AA芳香族AA代謝胰島素胰高血糖素支鏈AA胰島素胰高血糖素芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羥苯乙醇胺5羥色胺支鏈AA其它來源芳香族AA

BCAAAAA

各種病因嚴重損傷肝細胞（包括肝實質(zhì)細胞和枯否細胞），使其代謝、分泌、合成、解毒與免疫等功能嚴重障礙，機體可出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病等臨床綜合癥。肝功能不全（hepaticinsufficiency）肝功能衰竭（hepaticfailure）

一般是指肝功能不全的晚期階段。肝功能衰竭的臨床主要表現(xiàn)為肝昏迷與腎功能衰竭。正常胃底彎窿部圖No.4：有部分病人可以清晰見到脾臟壓跡，呈外壓性隆起，突出于胃腔內(nèi)，初學者易誤診為腫物。No.4圖No.1：呈蚯蚓狀或息肉樣，紫藍色不顯著，若被誤為息肉而取活組織，常會