綜合病區(qū)病人跳樓自殺RCA

患者自殺根因分析

目錄一、成立RCA工作小組二、還原事件經(jīng)過三、確認問題四、列出直接原因（近端原因）五、確認根本原因六、制訂整改計劃第一階段第二階段第三階段第四階段1第一頁，共28頁。一、成立患者自殺根因分析工作小組2第二頁，共28頁?；颊咦詺⒏蚍治龉ぷ餍〗M

組長：潘學武

成員：吳山茅王敬萍毛智華樂民周清福

王紫蘭滿景武張小玲候詩琴3第三頁，共28頁。患者走失根因分析工作小組責任分工圖4序號職務姓名職務任務分工1組長潘學武院長組織會議、采取措施、改進任務2組員吳山茅醫(yī)療院長原因分析、采取措施、參與改進3組員王敬萍護理部副主任原因分析、采取措施、參與改進4組員毛智華質(zhì)控科科長原因分析、采取措施、參與改進5組員樂民保衛(wèi)科科長原因分析、采取措施、參與改進6組員周清?？倓湛瓶崎L原因分析、采取措施、參與改進7組員王紫蘭保潔總管原因分析、采取措施、參與改進8組員滿景武綜合病區(qū)主任原因分析、參與改進9組員張小玲綜合病區(qū)護士長原因分析、參與改進10組員候詩琴評審辦、護理部干事資料收集、匯成報告第四頁，共28頁。二、還原事件經(jīng)過5第五頁，共28頁。事件：患者、男、58歲，五保戶，于10月11日入院，診斷為腰椎間盤突出，患者自述有癲癇病史，高血壓病史，于10月13日21:30訴腹痛、頭痛，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予低流量氧氣吸入2L/分，0.9%NS100ml+奧美拉唑40mg靜脈滴注，半小時后訴癥狀緩解，于22:20患者情緒躁動，告知醫(yī)生后給予遷至有防護門的13床繼續(xù)觀察，期間，護士多次安撫患者并與之溝通均無效于00:45患者仍持續(xù)情緒躁動，強烈要求外出活動，并不停損壞公共設施，嚴重影響其他患者休息，勸說阻攔無效后，通知保衛(wèi)科，保衛(wèi)人員安慰患者并陪護在旁，患者仍情緒激動，繼續(xù)損壞公共設施，告知醫(yī)生，于02:57遵醫(yī)囑給予地西泮注射液10mg肌肉注射，半小時后癥狀較前好轉(zhuǎn)，于03:50左右保衛(wèi)人員見患者情緒平穩(wěn)于是撤離，于05:50給予患者測量生命體征為T36.6℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，測量完生命體征后患者在護士站與其他病友聊天。護工做生活護理進入防護門時，未鎖門。護士于06:10發(fā)現(xiàn)患者上廁所后未見人影，立即去其他病房尋找，幾分鐘后保衛(wèi)人員上來告知患者已跳樓（監(jiān)控顯示時間為06：12），立即告知當班醫(yī)生，并通知主任護士長。6第六頁，共28頁。什么問題What何處發(fā)生Where何時發(fā)生When如何發(fā)生How何種程度Extent患者自殺綜合病區(qū)2016.10.1322:20患者出現(xiàn)情緒躁動，安撫患者并告知醫(yī)生后予遷床至有防護門的床位患者情緒激動躁動不安綜合病區(qū)2016.10.1400.45患者情緒持續(xù)躁動，強烈要求外出活動，并不停損壞公共設施，勸阻無效，通知保衛(wèi)科，保安人員安撫并陪護在旁，仍情緒激動，于是遵醫(yī)囑給予地西泮10mg肌肉注射，半小時后較前好轉(zhuǎn)患者經(jīng)處理后情緒較前平穩(wěn)，溝通正常，能自由活動綜合病區(qū)2016.10.1403:50保安人員見患者情緒平穩(wěn)，于是撤離病房患者情緒平穩(wěn)，生命體征正常，在病房休息綜合病區(qū)2016.10.1406:12于05:：50左右給患者測生命體征均正常，護工做生活護理進入防護門時，未鎖門。護士06：10左右發(fā)現(xiàn)上衛(wèi)生間后未見人影，于是到各個病房尋找，幾分鐘后，保安上來告知患者已跳樓自殺，監(jiān)控顯示時間為06:12患者已自殺死亡7第七頁，共28頁。嚴重度分級嚴重程度嚴重較嚴重中等較輕微輕微發(fā)生頻率數(shù)周1次11233一年數(shù)次112341-2年1次122342-5年1次12344五年以上1次23344嚴重度分級矩陣(SACSeverityAssessmentCode）嚴重度評估表是將不安全事件根據(jù)事件的嚴重程度和發(fā)生頻率分為一到四級，一級為最高風險級別，四級為最低風險級別。8第八頁，共28頁。嚴重度分析（SAC）1.病人死亡2.2-5年一次（2014年1月1日腫瘤二科患者肝癌晚期，跳樓自殺）3.造成較大的影響，擾亂醫(yī)院的工作秩序，嚴重度級別：SAC=1級9第九頁，共28頁。三、確認問題10第十頁，共28頁?；颊哂凶詺A向時程序發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時→向上級領(lǐng)導匯報，通知值班醫(yī)師→通知家屬，要求24小時陪護→做好必要的防范措施→每班重點交接班，掌握心理狀態(tài)。發(fā)現(xiàn)患者有自殺傾向時→未上級領(lǐng)導匯報，通知值班醫(yī)師→無家屬，未進行24小時陪護→做好必要的防范措施→每班重點交接班，掌握心理狀態(tài)。11第十一頁，共28頁。四、列出直接原因（近端原因）12第十二頁，共28頁。結(jié)果：找出近端原因患者自殺原因之一為：自殺傾向的患者24小時陪護未落實原因之二為：護士巡視不到位原因之三為：未及時上鎖防護門原因之四為：有自殺傾向的應急預案和程序，無管理制度。。。。。。

用魚骨圖分析法進行根因分析確認根本原因（如圖）

13第十三頁，共28頁?；颊咦詺⒏蚍治觯~骨圖）患者自殺的原因分析對患者病情評估不到位未通知總值班有癲癇病史無家屬陪護年齡大溝通困難未履行崗位職責護工安全意識差監(jiān)督不到位保安及護工職能部門未對防護門進行監(jiān)管窗戶無防護措施患者進出無管控管理環(huán)境相關(guān)制度落實不到位上報制度落實不到位自殺傾向的患者24小時陪護未落實醫(yī)生對用藥后效果評估不到位有自殺傾向的應急預案和程序，無管理制度五樓通往天臺的門壞了醫(yī)務人員患者情緒不穩(wěn)定心理負擔重對治療缺乏信心心理評估不到位護士巡視不到位安全設施不全面無門禁系統(tǒng)未及時上鎖防護門未履行陪護的崗位職責總務無人修理保衛(wèi)科未巡查各類安全門14第十四頁，共28頁。五、確認根本原因15第十五頁，共28頁。確認根本原因的方法：從眾多原因中找出根本原因，回答以下三個問題：當這個原因不存在，問題還會發(fā)生嗎？當這個原因被排除，問題還會因為相同因素而再次發(fā)生嗎？當這個原因被排除，還會導致類似事件發(fā)生嗎？答案“是”，為直接原因；答案“否”，為根本原因。16第十六頁，共28頁。確認根本原因：

RCA小組成員使用加權(quán)投票法分析得出，該案例患者自殺的根本原因是：1、自殺傾向的患者24小時陪護未落實；(10)2、無自殺傾向的患者管理制度；（10）3、未及時上鎖防護門；（9）4、未履行陪護的崗位職責；（8）5、五樓通往天臺的門壞了；（8）6、醫(yī)生對用藥后效果評估不到位；（7）7、對有自殺傾向的患者心理評估不到位。（7）17第十七頁，共28頁。患者自殺根因分析（魚骨圖）患者自殺的原因分析對患者病情評估不到位未通知總值班有癲癇病史無家屬陪護年齡大溝通困難護工與保安之間的溝通不到位護工安全意識差保安監(jiān)督不到位保安及護工保衛(wèi)科未對防護門進行監(jiān)管窗戶無防護措施患者進出無管控管理環(huán)境相關(guān)制度落實不到位上報制度落實不到位自殺傾向的患者24小時陪護未落實醫(yī)生對用藥后效果評估不到位有自殺傾向的應急預案和程序，無管理制度五樓通往天臺的門壞了醫(yī)務人員患者情緒不穩(wěn)定心理負擔重對治療缺乏信心心理評估不到位護士巡視不到位安全設施不全面無門禁系統(tǒng)未及時上鎖防護門未履行陪護的崗位職責總務無人修理保衛(wèi)科未巡查各類安全門18第十八頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱柛驹蛘拇胧┴熑尾块T/人完成時限范圍1

自殺傾向的患者24小時陪護未落實

1.完善有自殺傾向的患者24小時陪護流程。醫(yī)務科護理部2016-11-08全院2.落實環(huán)境安全防護措施，隨時檢查病人空間的危險物品，教育醫(yī)務人員、家屬與陪伴人員認識危險物品，注意妥善保管，確保病人安全。護士長2016-10-20全院病區(qū)3.規(guī)范陪伴及探視人員管理，減少病區(qū)閑雜人員流動，創(chuàng)造寧靜舒適的照顧環(huán)境，提高醫(yī)務人員對病人動向的敏感度。護士長2016-10-20全院病區(qū)19第十九頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱柛驹蛘拇胧┴熑尾块T/人完成時限范圍2

無自殺傾向的患者管理制度

1.建立有自殺傾向患者的管理制度。組織醫(yī)務人員進行相關(guān)培訓，并進行考核。醫(yī)務科護理部2016-11-08全院2.職能部門對該管理制度進行監(jiān)管。醫(yī)務科護理部2016-11-10全院3.避免有自殺傾向的患者獨處，實行24小時陪護制度，增加巡視的頻率，并將此類病人納入重點交班內(nèi)容。護士長2016-10-22全院病區(qū)20第二十頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱柛驹蛘拇胧┴熑尾块T/人完成時限范圍3

未及時上鎖防護門

1.對護工進行相關(guān)制度、警示教育的培訓，養(yǎng)成安全防護意識。護士長王紫蘭2016-10-22全院護工2.定期對防護門上鎖情況進行監(jiān)管。保衛(wèi)科2016-10-20綜合病區(qū)3.病房的醫(yī)務人員對防護門上鎖情況及時查看，特別是護工人員進出防護門的時段。醫(yī)務人員2016-10-20綜合病區(qū)21第二十一頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱柛驹蛘拇胧┴熑尾块T/人完成時限范圍4

未履行陪護的崗位職責

1.重新組織護工學習崗位職責，并進行考核。護士長王紫蘭2016-10-22全院護工2.護士對護工履職情況進行監(jiān)管。護士長定期抽查，并將結(jié)果納入護工績效考核。護士長2016-10-28全院護工22第二十二頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱柛驹蛘拇胧┴熑尾块T/人完成時限范圍5

五樓通往天臺的門壞了

1.通往五樓的樓梯口及兩層樓之間的樓梯口窗戶都裝上防護門窗，所有活動的能打開的窗戶都做好設施使之不能完全打開?？倓仗?016-10-20綜合病區(qū)

2.下班之前上班后負責防護門的關(guān)閉與開放保衛(wèi)處2016-10-20綜合病區(qū)3.制定重點崗位、重點部門的安全防護職責。制定安全門的分布圖。保衛(wèi)處2016-11-08全院病區(qū)4.定期巡查全院各類安全門，建立安全巡查表。若有安全隱患，及時聯(lián)絡總務處進行維修或更換。保衛(wèi)處2016-11-10全院病區(qū)5.履行維護安全門的職責，并建立維護記錄本?？倓仗幪庨L對本科室員工履職情況進行監(jiān)管。總務處2016-11-10全院6.分管院長協(xié)調(diào)兩部門共同維護安全門的有效性，定期進行排查。潘學武杜遠鵬2016-11-10全院23第二十三頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱柛驹蛘拇胧┴熑尾块T/人完成時限范圍6

醫(yī)生對用藥后效果評估不到位

1.重新組織科內(nèi)人員對本科室常見病種多發(fā)病種及用藥情況的相關(guān)培訓并進行考核?？剖抑魅?016-10-25全院2.職能部門加強監(jiān)管。醫(yī)務科護理部藥劑科2016-10-26全院3.加強對醫(yī)護人員的培訓，認真落實上報制度，夜間病人出現(xiàn)異常情況及時上報值班護長及醫(yī)療總值班?？剖抑魅?016-10-16全院24第二十四頁，共28頁?；颊咦詺⒌恼拇胧┬蛱柛驹蛘拇胧┴熑尾块T/人完成時限范圍7

對有自殺傾向的患者心理評估不到位

1.建立有自殺傾向患者評估量表，并對全院范圍內(nèi)進行培訓考核。醫(yī)務科護理部2016-11.10全院2.職能部門對培訓效果加強監(jiān)管。醫(yī)務科護理部2016-11.10全院3.對于有自殺傾向的高風險患者，啟動會診制度。醫(yī)務科護理部藥劑科2016-11.10全院4.對典型案例進行分析討論，提高每一位醫(yī)務人員的安全意識，減少安全事故的發(fā)生。質(zhì)控科2016-11.10全院25第二十五頁，共28頁。六、制訂整改計劃26第二十六頁，共28頁。27