腫瘤治療相關(guān)嘔吐防治

多種抗腫瘤治療，包括放療、化療、分子靶向治療、止痛治療、放療及

手術(shù)等，都可能引起患者惡心嘔吐，惡性腫瘤患者并發(fā)腸梗阻、水電解質(zhì)紊亂和腦轉(zhuǎn)移等，也可發(fā)生不同程度的惡心嘔吐。第一頁，共27頁。

惡心嘔吐對(duì)患者的情感、社會(huì)和體力功能都會(huì)產(chǎn)生明顯的負(fù)面影響，降低患者的生活質(zhì)量和對(duì)治療的依從性，并可能造成代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，體重減輕，增加患者對(duì)治療的恐懼感，嚴(yán)重時(shí)不得不終止抗腫瘤治療，因此積極合理地預(yù)防和處理肺癌治療相惡心嘔吐，將為肺癌治療的順利進(jìn)行提供保障。第二頁，共27頁。病理生理

嘔吐中樞和化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)（CTZ）可能是產(chǎn)生惡心嘔吐的中樞機(jī)制，除CTZ的傳入信號(hào)之外，化療藥物刺激胃和近段小腸粘膜，腸嗜鉻細(xì)胞釋放神經(jīng)遞質(zhì)刺激腸壁上的迷走神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)傳入纖維，將信號(hào)傳入道腦干直接刺激嘔吐中樞的神經(jīng)核，或間接通過CTZ啟動(dòng)嘔吐放射，來自中樞神經(jīng)系統(tǒng)的直接刺激，前庭系統(tǒng)的傳入信號(hào)也可誘導(dǎo)嘔吐。第三頁，共27頁。病理生理

神經(jīng)遞質(zhì)及其受體在嘔吐形成中也發(fā)揮著重要作用，與化療所致惡心嘔吐（CINV）關(guān)系最密切的神經(jīng)遞質(zhì)為5-HT、P物質(zhì)和大麻素，其他還包括多巴胺、乙酰膽堿、組胺等。第四頁，共27頁。病理生理近年來認(rèn)為5-HT是在CINV，特別是急性嘔吐中發(fā)揮重要作用的遞質(zhì)，在迷走神經(jīng)傳入纖維、化學(xué)感受器觸發(fā)區(qū)(CTZ)及孤束核中均有多種5-HT受體。P物質(zhì)屬于緩激肽家族的調(diào)節(jié)多肽，能夠結(jié)合神經(jīng)激肽（NK）受體，在急性和延遲性嘔吐中產(chǎn)生重要作用。第五頁，共27頁。病理生理

不同的神經(jīng)遞質(zhì)在不同的嘔吐類型中的作用和重要性存在差別，例如順鉑化療后8-12小時(shí)的CINV主要有5HT起介導(dǎo)作用，延遲性CINV主要有P物質(zhì)起主導(dǎo)作用?；煂?dǎo)致的細(xì)胞損傷及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中也起到重要作用，故臨床上常利用糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎效應(yīng)來防治延遲性CINV。第六頁，共27頁。類型

按照發(fā)生時(shí)間，CINV通常分為急性、延遲性、預(yù)期性、爆發(fā)性及難治性5種類型第七頁，共27頁。類型急性嘔吐一般發(fā)生于給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，并在給藥后5-6小時(shí)達(dá)高峰，但多在24小時(shí)內(nèi)緩解；延遲性惡性嘔吐多在化療24小時(shí)后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時(shí)，可持續(xù)數(shù)天；第八頁，共27頁。類型預(yù)期性惡心嘔吐是指在前一次化療時(shí)經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐，是一種條件反射，主要因精神、心理因素引起，其往往伴有焦慮、抑郁，與以往CINV控制不良有關(guān)，發(fā)生率為18%-57%，惡心比嘔吐常見；第九頁，共27頁。類型

爆發(fā)性嘔吐是指即使進(jìn)行了預(yù)防行處理仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行解救性治療；難治性嘔吐是對(duì)以往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療周期中仍然出現(xiàn)嘔吐第十頁，共27頁。高風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療方案-急性或延遲性嘔吐預(yù)防：

DAY1:A,B,C方案任選一個(gè)DAYS2，3，4

化療前A:包含阿瑞匹坦方案：NK1拮抗劑：阿瑞匹坦125mg口服一次福沙匹坦150mgIV一次AND多拉司瓊100mgPOonce格拉司瓊2mgPOonce,or1mgPOBID,or0.01mg/kg(max1mg)IVonce,or3.1mg/24h經(jīng)皮給藥，在第一次化療前24-48h昂丹司瓊16-24mgPOonceor8-16mgIVonce帕洛諾司瓊0.25mgIVonceAND地塞米松12mgPO/IVonceA:若第一天口服阿瑞匹坦，則第2,3天口服80mg若靜脈滴注福沙匹坦，第2,3天不需要再次用福沙匹坦AND若第一天口服阿瑞匹坦，地塞米松8mgPO/IVdailydays2,3,4若靜脈滴注福沙匹坦，dexamethasone8mgPO/IVonceonday2,then8mgPO/IVBIDdays3,4B:包含奈妥吡坦的方案：奈妥吡坦300mg或帕洛諾司瓊0.5mgPOonce地塞米松12mgPO/IVonceB:地塞米松8mgPO/IVdailyondays2,3,4C包含奧氮平的方案：奧氮平10mgPOonce帕洛諾司瓊0.25mgIVonce地塞米松20mgIVonceC：奧氮平10mgPOdailyondays2,3,4第十一頁，共27頁。中級(jí)風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療方案—急性或延遲性嘔吐預(yù)防DAY1:A,B,C方案任選一個(gè)DAYS2，3化療前第十二頁，共27頁。A:選擇性5-HT3受體拮抗劑+類固醇化合物+NK1受體拮抗劑：多拉司瓊100mgPOonce格拉司瓊2mgPOonce,or1mgPOBID,or0.01mg/kg(max1mg)IVonce,or3.1mg/24h經(jīng)皮給藥，在第一次化療前24-48h昂丹司瓊16-24mgPOonceor8-16mgIVonce帕洛諾司瓊0.25mgIVonceAND地塞米松12mgPO/IVonceANDNK1拮抗劑：阿瑞匹坦125mg口服一次福沙匹坦150mgIV一次A:選擇性5-HT3受體拮抗劑單藥療法：多拉司瓊100mgPOdailyondays2,3格拉司瓊1-2mgPOdailyor1mgPOBIDor0.01mg/kg(maximum1mg)IVdailyondays2,3昂丹司瓊8mgPOBIDor16mgPOdailyor8-16mgIVdailyondays2,3AND：地塞米松單藥：8mgPO/IVdailyondays2,3AND：NK1受體拮抗劑±類固醇：第一天使用阿瑞匹坦的：阿瑞匹坦80mgPOdailyondays2,3±地塞米松8mgPO/IVdailyondays2,3第一天使用福沙匹坦的：±地塞米松8mgPOorIVdailyondays2,3B:包含奈妥吡坦的方案：奈妥吡坦300mg或帕洛諾司瓊0.5mgPOonce地塞米松12mgPO/IVonceB:±地塞米松8mgPO/IVdailyondays2,3C包含奧氮平的方案：奧氮平10mgPOonce帕洛諾司瓊0.25mgIVonce地塞米松20mgIVonceC：奧氮平10mgPOdailyondays2,3第十三頁，共27頁。低級(jí)風(fēng)險(xiǎn)靜脈化療方案：嘔吐預(yù)防：化療前連續(xù)多日的每天重復(fù)劑量的化療：

地塞米松12mgPO/IVdailyh或者胃復(fù)安10-40mgPO/IVandtheneitherevery4orevery6hPRN或者奮乃靜10mgPO/IVandthenevery6hPRN(maximum40mg/day)第十四頁，共27頁?；蛘哌x擇性5-HT3受體拮抗劑（任選一種）多拉司瓊100mgPOdaily格拉司瓊1-2mg(totaldose)POdaily昂丹司瓊8-16mgPOdaily第十五頁，共27頁。口服化療嘔吐預(yù)防：

高嘔吐風(fēng)險(xiǎn)：化療前和繼續(xù)每天：選擇性5-HT3受體拮抗劑（任選一種）多拉司瓊100mgPOdaily格拉司瓊1-2mgPOdaily昂丹司瓊16-24mgPOdaily第十六頁，共27頁。中至低級(jí)嘔吐風(fēng)險(xiǎn)：化療前和繼續(xù)每天：胃復(fù)安10-40mgPOandtheneitherevery4orevery6hPRN或者奮乃靜10mgPOandthenevery6hPRN(maximum40mg/day)或者氟哌啶醇1-2mgPOevery4orevery6hPRN或者選擇性5-HT3受體拮抗劑（任選一種）多拉司瓊100mgPOdaily格拉司瓊1-2mg(totaldose)POdaily昂丹司瓊8-16mgPOdaily第十七頁，共27頁。

靜脈抗腫瘤藥物致嘔吐風(fēng)險(xiǎn)：第十八頁，共27頁。

高催吐風(fēng)險(xiǎn)嘔吐頻率>90%

多柔吡星或表柔比星聯(lián)合環(huán)磷酰胺卡莫司汀>250mg/m2順鉑環(huán)磷酰胺>1,500mg/m2達(dá)卡巴嗪多柔吡星≥60mg/m2表柔比星>90mg/m2異環(huán)磷酰胺≥2g/m2perdose鹽酸氮芥鏈脲霉素第十九頁，共27頁。中級(jí)催吐風(fēng)險(xiǎn)嘔吐頻率30%-90%

阿地白介素>12-15millionIU/m2氨磷汀>300mg/m2三氧化二砷阿扎胞苷白消安卡鉑卡莫司汀≤250mg/m2氯法拉濱環(huán)磷酰胺≤1500mg/m2阿糖胞苷>200mg/m2放線菌素D第二十頁，共27頁。中級(jí)催吐風(fēng)險(xiǎn)嘔吐頻率30%-90%柔紅霉素多柔比星<60mg/m2表柔比星≤90mg/m2異環(huán)磷酰胺<2g/m2perdoseα干擾素≥10millionIU/m2伊立替康美法侖甲氨蝶呤奧沙利鉑替莫唑胺伊達(dá)比星苯達(dá)莫司汀第二十一頁，共27頁。低級(jí)嘔吐風(fēng)險(xiǎn)嘔吐發(fā)生頻率10-30%

阿地白介素≤12million來那度胺阿糖孢苷100-200mg/m2多西他賽多柔吡星（脂質(zhì)體）艾日布林依托泊苷5-FU氟尿苷吉西他濱第二十二頁，共27頁。α干擾素>5<10millionIU/m2伊沙匹甲氨蝶呤>50mg/m2<250mg/m2絲裂霉素米托蒽醌高三尖杉酯堿紫杉醇白蛋白紫杉醇培美曲塞噴司他丁普拉曲沙拓?fù)涮婵档诙摚?7頁。口服抗腫瘤藥物止吐風(fēng)險(xiǎn)：第二十四頁，共27頁。中級(jí)至高級(jí)嘔吐風(fēng)險(xiǎn)

六甲蜜胺白消安(≥4mg/day)色瑞替尼克唑替尼環(huán)磷酰胺(≥100mg/m2/day)雌氮芥依托泊苷Lenvatinib洛莫司汀米托坦奧拉帕尼帕比司他甲基芐肼替莫唑胺維莫德吉第二十五頁，共27頁。不良反應(yīng)及并發(fā)癥的處理1、電解質(zhì)紊亂：尿量在30ml/h以上時(shí)，方可考慮補(bǔ)鉀，低鈉血癥患者多伴有低鉀血癥，導(dǎo)致細(xì)胞外鈉轉(zhuǎn)入細(xì)胞