《狼瘡性腎炎的治療》

狼瘡性腎炎的多靶點治療編輯pptSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

1997年美國風(fēng)濕病學(xué)會修訂的SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)頰部紅斑：遍及頰部的扁平或高出皮膚的固定性紅斑，常不累及鼻唇溝部位盤狀紅斑：隆起的紅斑上覆蓋有角質(zhì)性鱗屑和毛囊栓塞，舊病灶可有萎縮性瘢痕光過敏：

日光照射引起皮膚過敏口腔潰瘍：口腔或鼻咽部無痛性潰瘍關(guān)節(jié)炎：

非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及2個或以上的周圍關(guān)節(jié)，以關(guān)節(jié)腫痛或滲液為特點漿膜炎：

胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音、胸膜滲液心包炎：心電圖異常、心包摩擦音或心包滲液腎臟病變：持續(xù)性蛋白尿(大于0.5g/天或>+++)

或細(xì)胞管型：紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆粒管型或混合型管型編輯pptSLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)

8.神經(jīng)系統(tǒng)異常：癲癇發(fā)作或精神異常，除外藥物或已知的代謝紊亂9.血液學(xué)異常：溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細(xì)胞增多白細(xì)胞減少，至少兩次測定少于4×109/L

淋巴細(xì)胞減少，至少兩次測定少于1.5×109/L

血小板減少，少于100×109/L(除外藥物影響)10.免疫學(xué)異常：抗dsDNA抗體陽性/抗Sm抗體陽性/抗磷脂抗體陽性11.抗核抗體：

免疫熒光法或其他相應(yīng)方法檢測ANA抗體滴度異常，并排除了藥物因素注：符合其中4項或以上即可診斷為SLE。

編輯ppt狼瘡性腎炎概述狼瘡性腎炎（lupusnephritis,LN)是SLE累及腎臟而引起的免疫復(fù)合物性腎炎SLE患者有臨床腎臟受損表現(xiàn)者：50%～80%常規(guī)腎活檢有腎損者：80％～100％尸檢發(fā)現(xiàn)率幾乎達(dá)100%長期以來，腎功能受損是SLE的主要死亡原因編輯ppt狼瘡性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)

SLE患者有下列任何一項腎臟受累表現(xiàn)者即可診斷：蛋白尿﹥0.15g/24h或﹥

4mg/(kg.hr)血尿RBC

﹥5個/HP(離心尿)腎功能異常(包括腎小球和/或腎小管功能)腎活檢異常編輯pptLN的病理類型（1982，WHO）

I型正?；蛭⑿〔∽冃团R床多無腎炎表現(xiàn)

Ⅱ型系膜增殖性部分表現(xiàn)隱匿性腎炎ⅡA型－光鏡下無系膜細(xì)胞增殖ⅡB型－光鏡下有系膜細(xì)胞增殖

Ⅲ型局灶增殖性多表現(xiàn)輕中度腎炎

Ⅳ型

彌漫增殖性（最常見和嚴(yán)重）

75％表現(xiàn)為腎病綜合征

Ⅴ型膜性病變性80％表現(xiàn)為腎病綜合征

Ⅵ型

腎小球硬化性

LN的病理類型和治療效果密切相關(guān)，腎臟病理檢查對LN的治療有指導(dǎo)作用

腎臟病理還可提供LN活動性的指標(biāo)及慢性化的指標(biāo)編輯ppt重癥LN一般將Ⅲ型、Ⅳ型、V型、V+Ⅳ型和V+Ⅲ型稱為重癥LN。重癥LN傳統(tǒng)療法是采用激素聯(lián)合一種免疫抑制劑如環(huán)磷酰胺（CTX）、嗎替麥考酚酯（MMF）或他克莫司（FK506），治療緩解率低，預(yù)后差，5年終末期腎病（ESRD）發(fā)生率約為15%。編輯ppt多靶點概念2005年由黎磊石院士提出是針對重癥LN患者的多靶點免疫療法，簡稱多靶點：即聯(lián)合應(yīng)用激素、嗎替麥考酚酯（MMF）和他克莫司（FK506）。利用不同藥物作用于LN免疫機(jī)制不同環(huán)節(jié)的協(xié)同作用提高療效，并通過減小藥物劑量減少副作用發(fā)生。

編輯ppt嗎替麥考酚酯（MMF）

嗎替麥考酚酯：簡稱MMF，商品名驍悉。藥理學(xué)：MMF是霉酚酸（MPA）的酯類衍生物。MPA是高效、選擇性、非競爭性、可逆性的次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶(IMPDH)抑制劑，可抑制鳥嘌呤核苷酸的經(jīng)典合成途徑。對淋巴細(xì)胞具有高度選擇作用。包裝規(guī)格：250mg*40粒/盒生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥價格：編輯ppt優(yōu)點：無明顯的肝腎毒性及骨髓抑制常見不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)貧血和白細(xì)胞減少機(jī)會感染輕度增加可能誘發(fā)腫瘤（皮膚癌）動物試驗證實有致畸作用藥物相互作用：不能與硫唑嘌呤同時使用

同時服用制酸劑時，MMF的吸收減少兒童用藥的有效性和安全性尚未確定嗎替麥考酚酯（MMF）編輯ppt他克莫司（FK506）

他克莫司：又名FK506，是一種新型強(qiáng)效免疫抑制性大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。臨床應(yīng)用：主要用于抗移植排斥反應(yīng)，也可用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等自身免疫病。

藥理學(xué)：抑制T細(xì)胞的活化作用以及T輔助細(xì)胞依賴B細(xì)胞的增生作用。也會抑制如白介素-2、白介素-3及γ-干擾素等淋巴因子的生成與白介素-2受體的表達(dá)。不良反應(yīng)：高血壓（經(jīng)常性）心絞痛、心悸、滲液（偶發(fā)生）包裝規(guī)格：1mg*50粒/盒生產(chǎn)廠家：成都川抗萬樂藥業(yè)有限公司價格：編輯ppt多靶點療法的研究發(fā)展2008年7月2日，國際最頂尖的腎臟病刊物-美國腎臟病學(xué)會雜志(JASN)的電子版，正式發(fā)表了黎磊石、劉志紅的題為《成功應(yīng)用多靶點療法治療重型狼瘡性腎炎》的研究報告，在國際醫(yī)學(xué)界引起了震動。2009年5月，黎磊石和劉志紅院士牽頭發(fā)起了多靶點治療LN的多中心（全國28個腎臟病中心）、前瞻性、隨機(jī)對照臨床研究。編輯ppt多靶點療法的研究發(fā)展該研究以多靶點為治療組，間斷靜脈注射CTX為對照組，以完全緩解率（尿蛋白完全消失，血漿蛋白和腎功能正常）為主要療效指標(biāo)。計劃入組396例重型LN患者（包括Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅴ+Ⅳ和Ⅴ+Ⅲ型），現(xiàn)已入組270例患者，其中130例治療時間超過6個月。

編輯ppt多靶點療法入組標(biāo)準(zhǔn)符合美國風(fēng)濕病協(xié)會的系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)的活動性狼瘡患者，SLE-DAI＞10分；年齡18-60歲，性別不限；入組前12周行腎活檢，病理類型為活動性Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+Ⅲ型LN，慢性化指數(shù)（CI）＜3；Ⅳ型、Ⅴ+Ⅳ型及Ⅴ+Ⅲ型:蛋白尿≥1.5g/24h，伴或不伴活動性尿沉渣表現(xiàn)（尿沉渣紅細(xì)胞計數(shù)＞10萬/ml，或白細(xì)胞＞5個/HP，或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型）；經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)通過，簽署書面知情同意書。編輯ppt多靶點療法排除標(biāo)準(zhǔn)存在以下臨床情況不納入研究：血清肌酐＞265.2umol/L，或肌酐清除率＜30ml(min﹒1.73m2);肝酶或總膽紅素超過正常上限2倍以上；糖代謝異常，定義為空腹血糖＞6.1mmol/L和進(jìn)食2h后血糖＞7.8mmol/L；3個月內(nèi)使用過MMF、CYC、FK506、環(huán)孢霉素A、丙種球蛋白靜脈注射、大劑量甲潑尼松龍沖擊治療；已知對MMF、CTX、FK506或糖皮質(zhì)激素中的任何成分過敏或有禁忌癥；編輯ppt多靶點療法排除標(biāo)準(zhǔn)目前或以往有：a.在隨機(jī)分組前3個月內(nèi)有活動性乙肝（包括大三陽或小三陽）、丙肝、肺結(jié)核、巨細(xì)胞病毒、真菌或HIV感染；b.在隨機(jī)分組前3個月內(nèi)有未愈的活動性消化道潰瘍；c.濫用毒品或酗酒；明顯營養(yǎng)不良（體質(zhì)量指數(shù)）＜18.5(kg/m2)或體重＜45kg;其他活動性疾病：a.如嚴(yán)重的心血管疾病;b.慢性阻塞性肺病或需要應(yīng)用口服激素治療的哮喘;c.排除SLE活動導(dǎo)致的骨髓抑制:白細(xì)胞計數(shù)＜3×109/L，絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)＜1.3×109/L，血小板計數(shù)＜50×109/L；存在狼瘡性腦病等危及生命的并發(fā)癥。編輯ppt合并用藥血壓控制：兩組患者均口服頡沙坦80mg/d，要求血壓在120/75mmhg，必要時加用二氫吡啶鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑或α受體阻滯劑，但不增加頡沙坦劑量或加用ACEI可使用藥物：利尿劑、抗凝劑、紅細(xì)胞生成素及粒細(xì)胞集落刺激因子等避免使用藥物：大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、氟康唑、利福平、苯巴比妥及卡馬西平等禁止使用藥物：來氟米特、甲氨喋呤等免疫抑制劑編輯ppt多靶點治療療效判斷主要指標(biāo)為完全緩解率：尿蛋白＜0.4g/24h、血清白蛋白≥35g/L、血肌酐正常次要指標(biāo)為部分緩解率、不良反應(yīng)發(fā)生率、尿蛋白和免疫學(xué)指標(biāo)的變化部分緩解：尿蛋白較基礎(chǔ)值減少50%以上且尿蛋白＜3.5g/24h、血清白蛋白≥30g/L和血肌酐穩(wěn)定（升高不超過基線值25%）編輯ppt多靶點療法治療方案

采用激素、MMF和FK506三聯(lián)治療誘導(dǎo)治療期：時間為6-9個月甲潑尼龍0.5givgttqd*3天口服潑尼松：0.8mg/kg﹒d，最大量45mg/d，4周后減量，每2周減5mg/d至20mg/d，再每2周減2.5mg/d，直至每日10mg維持MMF誘導(dǎo)期治療劑量0.5gpoq12h，根據(jù)血嗎替麥考酚酯濃度調(diào)整劑量FK506誘導(dǎo)期治療劑量2mgpoq12h，根據(jù)FK506血藥谷濃度調(diào)整劑量編輯ppt多靶點療法治療方案6-9個月完全緩解，進(jìn)入維持期治療，繼續(xù)多靶點維持:

（MMF減為0.5-0.75g/d，F(xiàn)K506減至2-3mg/d），或改硫唑嘌呤1-2mg/kg﹒d6個月獲部分緩解，繼續(xù)誘導(dǎo)