意識障礙張大春

意識障礙張大春第1頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識的概念（一）何為意識人們對“意識”的認(rèn)識很不一致意識在不同的范疇有不同的涵義各種學(xué)科，如哲學(xué)的、心理學(xué)的、醫(yī)學(xué)的以及精神醫(yī)學(xué)的，對意識的認(rèn)識有各自的概念第2頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識的概念（2）哲學(xué)上“意識”是“精神”或“思想”的同義詞，時與物質(zhì)存在相對立的一個名詞《辭海》（1999）對“意識”的解釋察覺；與“物質(zhì)”相對應(yīng)的哲學(xué)范疇，指高度發(fā)展的特殊物質(zhì)——人腦的機(jī)能和屬性，客觀世界在人腦中的主觀映像，意識和思維有時是同義的概念；佛學(xué)“八識”中的一種。第3頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識的概念（3）心理學(xué)上對意識的認(rèn)識也是廣義的，意識的概念是以客觀世界在人腦中的反應(yīng)為命題。意識時自覺的心理過程。Jaspers給意識下了一個人定義：所為意識是“在現(xiàn)在一瞬間的心理活動總和”。

Consciousnessisthesumofvariousmentalfunctions，thewholeofpresentmentallife.

第4頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識的概念（4）精神分析學(xué)派把意識視作心理活動，但又另一層意思S.freud的心理分域?qū)W說：把意識分為幾個層次意識，能察覺到的心理活動。前（準(zhǔn)）意識，發(fā)展于兒童，指潛意識中可召回的部分，人們能夠回憶起來的經(jīng)驗，介于意識及潛意識之間。潛意識，自己不能察覺到的心理活動。第5頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識的概念（5）精神醫(yī)學(xué)的意識概念更為精微：意識是一種認(rèn)識自身與環(huán)境的精神活動；意識是機(jī)體對自身和環(huán)境的一種認(rèn)識；意識不是單獨的精神活動和反應(yīng)，它是一種腦的普遍的功能狀態(tài)，使人們正確而清晰地認(rèn)識自我和周圍環(huán)境，并作出適當(dāng)?shù)姆磻?yīng)?！袊t(yī)學(xué)百科全書意識是指個體對周圍環(huán)境及自身的認(rèn)識和反應(yīng)能力。——精神病學(xué)（高等醫(yī)學(xué)院校教材），郝偉（2002）第4版。意識是覺醒狀態(tài)下的覺知，包括對客體的覺知和把自己與其他個體及特體相區(qū)別的覺知?！癫W(xué)，沈魚邨（2002）第4版。第6頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識的概念（6）神經(jīng)科定義意識是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。對外界環(huán)境的認(rèn)知功能（環(huán)境意識）：對時間、地點、人物的認(rèn)知，在此前提下，才能進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等思維過程。對自身的認(rèn)知功能（自我意識）：對自己的姓名、行不、年齡、住址、職業(yè)等項目的確認(rèn)，并同其他個體相區(qū)分。Jaspers認(rèn)為：自我意識有存在性、能動性、同一性、統(tǒng)一性、界限性等五個方面的特性。第7頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四維持意識的基本條件腦干上行網(wǎng)狀激動系統(tǒng)（開關(guān)系統(tǒng)）：維持覺醒狀態(tài)，指人腦的一種生理過程，即與睡眠稱周期性交替的清醒狀態(tài)。屬于皮質(zhì)下激動系統(tǒng)的功能。大腦皮質(zhì)：產(chǎn)生意識內(nèi)容。指人們的知覺、思維、情緒、記憶、意志活動等精神活動，還有通過言語、聽覺、視覺、技巧性運(yùn)動及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機(jī)能，屬大腦皮質(zhì)功能。第8頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識障礙定義意識障礙是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙，是多種原因引起的一種嚴(yán)重的腦功能紊亂，多由于高級神經(jīng)中樞功能活動（意識、感覺和運(yùn)動）受損所引起，嚴(yán)重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷。第9頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四意識障礙可分兩種情況腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)不能正常工作——不能維持正常的覺醒狀態(tài)，表現(xiàn)為嗜睡、昏睡和昏迷。大腦皮質(zhì)不能正常工作——意識內(nèi)容出現(xiàn)變化。表現(xiàn)為譫妄、精神錯亂等。精神科把意識障礙分為環(huán)境意識障礙和自我意識障礙。第10頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四環(huán)境意識障礙的分類意識清晰度水平降低為主（覺醒障礙）嗜睡昏睡昏迷（輕度昏迷、中度昏迷、深度昏迷）意識內(nèi)容改變?yōu)橹髯d妄狀態(tài)夢樣狀態(tài)意識范圍變窄為主意識模糊朦朧狀態(tài)走動性自動癥第11頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（1）嗜睡（somnolence）是最輕的意識障礙，是一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被（語言）喚醒，并能回答問題和做出各種反應(yīng)，但當(dāng)刺激去除后很快又再次入睡?；杷╯tupor）是接近于不省人事的意識狀態(tài)?；颊咛幱谑焖癄顟B(tài)，不易喚醒。雖在強(qiáng)烈疼痛刺激下（如壓迫眶上神經(jīng)，搖動患者身體等）可被喚醒，但很快又入睡。醒時答話含糊或答非所問。第12頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（2）昏迷（coma）按程度分為三個階段：輕度昏迷：意識大部喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射等可存在，生命體征平穩(wěn)。中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射。角膜反射減弱、瞳孔對光反射遲鈍、眼球無運(yùn)動，生命體征可有變化。深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)。深、淺反射均消失，生命體征常改變。第13頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（3）譫妄（delirium）：是一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。臨床表現(xiàn)為意識模糊、定向力喪失、感覺錯亂（幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂，晝輕暮重。譫妄可發(fā)生于急性感染的發(fā)熱期，也可見于某些藥物中毒或戒斷癥狀、肝性腦病和中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。夢樣狀態(tài)（oneiroidstate）伴有意識清晰度降低的一種夢境樣的體驗，常與幻覺和其他想象性的體驗相結(jié)合，有時也可伴有妄想性質(zhì)的幻想性體驗。多出現(xiàn)假性幻覺，患者常常以參與者身份出現(xiàn)。而譫妄則以真性幻覺為主，以旁觀者身份出現(xiàn)。第14頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（4）意識模糊（confusion）是一種較輕的意識障礙，意識水平輕度下降，意識范圍變窄，患者對時間、地點、人物的定向能力發(fā)生障礙，常常伴隨錯覺，但保持簡單的精神活動。常見于老年性缺血性卒中、肝腎功能不全引起的代謝性腦病。朦朧狀態(tài)（twilightstate）意識范圍縮小或狹窄，同時意識清晰度降低。意識活動集中于狹窄而孤立的范圍類，只對這部分體驗?zāi)芨兄??？沙霈F(xiàn)定向力障礙、片段的幻覺、錯覺和妄想。常突然發(fā)生，突然中止，持續(xù)時間一般不長。可見于顱腦損傷、感染中毒、癲癇及癔癥。第15頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（5）走動性自動癥（ambulatoryautomatism）是意識朦朧狀態(tài)的一種特殊形式，他以不具有幻覺妄想為臨床特點，病人在意識障礙中可執(zhí)行某種無目的性的，且與當(dāng)時處境不相適應(yīng)，甚至是沒有意義的動作。夢游癥（somnambulism）神游癥（fugue）第16頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四特殊的意識障礙（1）去皮質(zhì)狀態(tài)：皮質(zhì)與腦干功能分離；能睜眼或出現(xiàn)無目的眼球游動（醒狀昏迷）；對言語及外界刺激缺乏有意識的反應(yīng)或有目的肢體活動；腦干反射及自主神經(jīng)功能存在，可出現(xiàn)原始反射，對痛覺有反應(yīng)；睡眠－覺醒周期混亂；缺乏情感反應(yīng)；肢體屈曲或下肢伸直。第17頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四特殊的意識障礙（2）無動性緘默（下丘腦－前額葉或中腦受損）：睜眼凝視，外界刺激下可出現(xiàn)自發(fā)性眼球跟隨運(yùn)動；沒有或幾乎沒有自發(fā)的言語或活動能力；隨著指令偶可發(fā)出低聲單音節(jié)，貌似應(yīng)答；四肢不動，對疼痛刺激無明顯痛苦表情；肢體無痙孿或強(qiáng)直發(fā)生；睡眠－覺醒周期保存；EEG呈廣泛慢波。第18頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四特殊的意識障礙（3）植物狀態(tài)（大腦皮質(zhì)嚴(yán)重受損，腦干功能基本保存）認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令；保存自主呼吸和血壓；存在睡眠－覺醒周期；不能理解或表達(dá)語言；能自動睜眼或在刺激下睜眼；可有無目的性眼球跟隨活動；丘腦下部及腦干功能基本保存。第19頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四自我意識障礙人格解體對自我的不真實感多突然產(chǎn)生常伴有昏厥感有面臨災(zāi)難的惶恐緊張感Jaspers認(rèn)為人格解體是喪失存在意識的一種臨床相多見于精神分裂癥、抑郁癥、顳葉癲癇及器質(zhì)性精神病自我意識障礙還包括交替人格、雙重人格、多重人格及人格轉(zhuǎn)換第20頁，共22頁，2023年，2月20日，星期四伴隨癥狀（1）伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見于重癥感染性疾病；先有意識障礙后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等；伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒，銀環(huán)蛇咬傷等；伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精等中毒及癲癇、低血糖狀態(tài)等；伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮?、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類等