心律失常tuhui課件

心律失常（cardiacdysrhythmia）心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)構(gòu)成--特殊心肌細(xì)胞竇房結(jié)結(jié)間束（房間束）房室結(jié)希氏束左右束支普肯野氏纖維

傳導(dǎo)系統(tǒng)神經(jīng)支配與血供1.交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)支配2.竇房結(jié)動(dòng)脈供血右冠狀動(dòng)脈60%左冠回旋支40%3.房室結(jié)動(dòng)脈供血右冠狀動(dòng)脈80%左冠狀動(dòng)脈20%心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)LAHLPH傳導(dǎo)時(shí)間交感神經(jīng)、迷走神經(jīng)血液供應(yīng)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)構(gòu)成心律失常的定義1.沖動(dòng)形成異常部位、頻率、節(jié)律2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)阻滯、傳導(dǎo)途徑心律失常是指心臟沖動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)順序的異常，1.沖動(dòng)形成異常竇性心律異位心律

被動(dòng)性：逸搏，逸搏心律主動(dòng)性：早搏，心動(dòng)過速2.沖動(dòng)傳導(dǎo)異常生理性：干擾性房室脫節(jié)病理性：不同部位傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)徑途異常：預(yù)激綜合征心律失常分類(二)交界區(qū)逸搏室性逸搏房性逸搏竇房傳導(dǎo)阻滯房室希氏束左束支右束支房內(nèi)竇房阻滯發(fā)生部位心律失常發(fā)生機(jī)制（一）沖動(dòng)形成異常1、自律性增高

原有自律性的心肌細(xì)胞異常原無自律性的心肌細(xì)胞異常2、觸發(fā)活動(dòng)

動(dòng)作電位后產(chǎn)生的除極活動(dòng)（后除極）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常1、傳導(dǎo)阻滯

生理性病理性2、折返（reentry）心律失常發(fā)生機(jī)制（二）折返的形成機(jī)制1.存在折返環(huán)兩個(gè)以上部位傳導(dǎo)性與不應(yīng)性不相同2.單向阻滯3.另一通道傳導(dǎo)緩慢4.原先阻滯的通道再次激動(dòng)AB竇性心律失常1.竇性心動(dòng)過速2.竇性心動(dòng)過緩3.竇性停搏4.竇房傳導(dǎo)阻滯5.病態(tài)竇房結(jié)綜合征

竇性心動(dòng)過速（sinustachycardia）

診斷：

（1）竇性P波，頻率＞100次/分，在100-150次/分。

（2）逐漸開始，逐漸終止。

（3）健康人、甲亢、發(fā)熱、貧血、心力衰竭等。

治療：

（1）治療病因，去除誘因；

（2）β-受體阻滯劑。竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）

診斷及臨床意義：

（1）竇性P波，頻率＜60次/min。（2）健康青年人、睡眠、運(yùn)動(dòng)員。（3）顱內(nèi)疾患、低溫、藥物。

治療：

（1）無癥狀者無需治療；（2）擬腎上腺素類制劑；（3）必要時(shí)心臟起搏治療。特征：竇性P波頻率<60次/分常伴有竇性心律不齊竇性心動(dòng)過緩（sinusbradycardia）竇性停搏（SinusPauseorsinusarrest,SP）診斷及臨床意義（1）在較正常PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波或P波與QRS波群均缺如;（2）長的PP間期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系;（3）長時(shí)間竇性停搏后，可伴交界性或室性逸搏（逸搏心律）控制心室。黑蒙、短暫意識(shí)喪失。治療

參照SSS。竇房傳導(dǎo)阻滯（sinoatrialblock,SAB）診斷（1）Ⅰ度SAB在ECG無法診斷，Ⅲ度SB與竇性停搏難以鑒別；（2）Ⅱ度I型SAB：PP間期逐漸縮短，直至出現(xiàn)一次長PP間期，該長間期小于基本PP間期的兩倍；（3）Ⅱ度Ⅱ型SAB：長PP間期為基本PP間期的整數(shù)倍。治療

見竇性停搏。病態(tài)竇房結(jié)綜合征

（sicksinussyndrome，SSS）

病因

1、竇房結(jié)病變導(dǎo)致功能減退。2、冠心病、心肌病及竇房結(jié)退行性變及其周圍組織缺血、纖維化、退行性變及炎癥。3、迷走神經(jīng)張力增高、甲減及抗心律失常藥物臨床表現(xiàn)

發(fā)作性頭暈、黑蒙、暈厥等。SSS—診斷典型心電圖結(jié)合臨床癥狀Holter阿托品試驗(yàn)（ivAtropime2mg,before,After,0,1,3,5,7,10,15min若HR＜90bpm；

）食道心房調(diào)搏固有心率測定：118.1－（0.57×年齡）竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間：確診SNRT>2000msSSS治療1.觀察2.起搏器治療SSS心室起搏房性心律失常1.房性早搏2.房性心動(dòng)過速3.心房撲動(dòng)4.心房顫動(dòng)正常心臟興奮傳導(dǎo)特征：1.于Ⅱ?qū)?lián)可見一提前出現(xiàn)的P'波,P'-R間期>0.12s2.P'后QRS波群正常3.其后代償間歇不完全房性前期收縮（atrialprematurebeats）房性心動(dòng)過速連續(xù)3次或以上的P’150－200（250）次/分

P’可按不同比例下傳房性心動(dòng)過速房速分類自律性房性心動(dòng)過速折返性房性心動(dòng)過速紊亂性房性心動(dòng)過速

3種以上形態(tài)的P100－130次/分PP、RR不規(guī)則易致房顫心房撲動(dòng)鋸齒狀F波高低一致頻率規(guī)律250－350次/min不同比例下傳心房顫動(dòng)V1P波消失，代之以“f”波頻率350-600次/min心室律不規(guī)則 QRS形態(tài)一般正常房顫分類急性房顫：24－48h慢性房顫：陣發(fā)性（<48h）持續(xù)性（>48h）永久性（>6個(gè)月）

心房顫動(dòng)的危害1、心房收縮消失，心排血量比竇性心律減少25%以上。2、心室率不快時(shí)可無癥狀，快速房顫容易出現(xiàn)心衰，尤其心室率＞150次/分，出現(xiàn)心悸,頭暈、呼吸困難。3、體循環(huán)栓塞心房纖顫的病因心臟病

高血壓心臟病、冠心風(fēng)心二狹老年退行性變甲亢“正常人”少數(shù)(孤立性房顫)家族性

臨床表現(xiàn)癥狀

心悸栓塞誘發(fā)或加重心衰體征三個(gè)不一致

S1強(qiáng)弱不一致快慢不一致心率脈率不一致（脈搏短絀）

心房纖顫的治療陣發(fā)性房顫（急性房顫）

有血流動(dòng)力學(xué)改變--同步電復(fù)律無血流動(dòng)力學(xué)改變減慢心室率（洋地黃、β阻滯劑、維拉帕米）復(fù)律藥物：奎尼丁、胺碘酮電復(fù)律：同步射頻消融防Af起搏器慢性房顫復(fù)律控制心室率＋抗凝（華法令）

特征：1.提前出現(xiàn)的正常的QRS波群,其前面有逆行P'波,P'-R間期<0.12秒2.其后代償間歇不完全3.一般不需治療房室交界性早搏（junctionprematurebeats

）交界性心律的心電圖特點(diǎn)前后無P波1未傳至心房2重疊于QRS其前有逆P’其后有逆P’室性心律失常1.室性早搏2.室性心動(dòng)過速3.心室撲動(dòng)4.心室顫動(dòng)室性早搏心電圖特點(diǎn)1提前寬大畸形QRS，無相關(guān)P波

2代償間歇完全3配對(duì)間期恒定或不恒定

單個(gè)、成對(duì)多源性、插入性病因1正常人--隨年齡增長而增加2心外因素藥物中毒：洋地黃、抗心律失常藥物電解質(zhì)紊亂煙、酒、咖啡3心臟因素--各種心臟病冠心、心肌病、風(fēng)心、二尖瓣脫垂臨床表現(xiàn)癥狀

可有可無

1心悸、頭暈、暈厥2心絞痛、低血壓體癥

聽診：提前－長間歇橈動(dòng)脈：搏動(dòng)減弱或消失室性期前收縮特征：1.提前出現(xiàn)的增寬變形的QRS波群,其前無提前的P波2.呈二聯(lián)律（每個(gè)竇性搏動(dòng)后跟隨一個(gè)室性早搏）插入性早搏室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）自發(fā)的連續(xù)三個(gè)室性期前收縮稱為室速分非持續(xù)室速（發(fā)作時(shí)間<30秒）和持續(xù)性室速室速病因各種器質(zhì)性心臟病，最常見于冠心病、心肌病電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征少數(shù)為特發(fā)性室速，見于無器質(zhì)性心臟病患者室速心電圖特征連續(xù)三個(gè)以上的室早QRS寬大畸形，常超過0.12秒心室率為100～250次/分，節(jié)律規(guī)則P波與QRS無關(guān)系（室房分離）心室奪獲與室性融合波（確診室速的重要依據(jù)）室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）特征：1.為一系列快速、基本整齊的QRS波群（頻率150～200次/分）QRS波群時(shí)間≥0.12秒2.與QRS波群無關(guān)的P波、或心室奪獲或室性融合波，則診斷明確圖中箭頭所示為心室奪獲室性心動(dòng)過速

（ventriculartachycardia）圖示一例擴(kuò)張型心肌病患者發(fā)作室性心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，ORS波寬大畸形多形性室速分類持續(xù)時(shí)間持續(xù)性>30秒非持續(xù)性形態(tài)單形性多形性尖端扭轉(zhuǎn)型鑒別寬大QRS室上性＋束支阻滯室上性＋預(yù)激治療方法選擇的影響因素1.基礎(chǔ)心臟病2.血流動(dòng)力學(xué)改變3.VT的類型

室速屬惡性心律失常，常引起血液動(dòng)力學(xué)障礙或致死，需即刻處理室性心動(dòng)過速的治療治療原則：無器質(zhì)性心臟病者發(fā)生非持續(xù)性室速，無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；持續(xù)性室速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)給予治療，有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速亦應(yīng)考慮治療。終止室速發(fā)作：①無血液動(dòng)力學(xué)障礙：利多卡因或普羅帕酮或胺碘酮靜注+靜滴，若無效→直流電復(fù)律；②有血液動(dòng)力學(xué)障礙者→直流電復(fù)律。室性心動(dòng)過速的治療預(yù)防VT復(fù)發(fā)

①治療病因，祛除誘因（缺血,低血鉀心衰等）；②藥物③起搏，尤其ICD；④導(dǎo)管消融術(shù)。室撲室顫為致命性心律失常臨床表現(xiàn)為突然意識(shí)喪失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，無血壓、脈搏，無心音病因同室速除顫，ICD置入ICDQRS－T消失，出現(xiàn)形態(tài)、高低、頻率不一的Vf波QRS－T消失，出現(xiàn)形態(tài)、高低、頻率相似的VF波同步電復(fù)律非同步電復(fù)律室上速、房撲、房顫、室速室顫電復(fù)律與電除顫陣發(fā)性突發(fā)突止室上性QRS窄P’不明確心房交界區(qū)心房－交界心房－心室150-250bpm陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心動(dòng)過速室上性心動(dòng)過速的治療1.興奮迷走神經(jīng)的手法2.藥物：ATP、心律平、異搏定、洋地黃3.電復(fù)律4.藥物預(yù)防發(fā)作5.治愈：RFCA房室結(jié)雙徑路及折返房室旁路折返示意圖預(yù)激綜合征示意圖預(yù)激綜合征心電圖預(yù)激合并房顫房顫經(jīng)旁路前傳容易出現(xiàn)室顫QRS波形態(tài)多樣禁用：洋地黃、Ⅱ、Ⅳ類減慢心室率：心律平、胺碘酮首選（終止）：電復(fù)律治愈：RFCA預(yù)激合并房顫緩慢性心律失常房室傳導(dǎo)阻滯—病因

AMI、嚴(yán)重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性風(fēng)濕熱、先天性心臟病、心臟手術(shù)、藥物中毒、電解質(zhì)紊亂房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期超過正常最高值(正常P-R間期的長短與心率年齡有關(guān)),一般>0.20秒Ⅰ度AVBⅡ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期逐漸延長，直至脫落一個(gè)QRS波群后，P-R間期縮短，繼之又延長，周而復(fù)始Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯特征:P-R間期固定，P波呈比例脫落，下傳的QRS波群正常特征：1.P-P間期相等,R-R間期相等2.P波與QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系(P-R間期不等)3.心房率快于心室率(P-P間期<R-R間期)4.QRS波群正常(提示心室起搏點(diǎn)在房室交界區(qū))Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯（交界性心律）緩慢性心律失常的治療病因治療藥物治療1.阿托品2.異丙腎3.氨茶堿4.糖皮質(zhì)激素起搏器起搏器治療指征SSS2度2型以上AVB