中國PCI指南2012課件

中國經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

指南2012（簡本）

危險(xiǎn)評分和風(fēng)險(xiǎn)分層心臟團(tuán)隊(duì)討論決策術(shù)前診斷和影像學(xué)檢查血運(yùn)重建治療抗栓藥物血運(yùn)重建后長期生活方式和危險(xiǎn)因素的控制目錄危險(xiǎn)評分和風(fēng)險(xiǎn)分層歐洲心臟危險(xiǎn)評估系統(tǒng)(EuroSCORE)：用于預(yù)測外科手術(shù)死亡率。主要應(yīng)用于血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)評估及策略選擇。

SYNTAX評分系統(tǒng)：是PCI人群術(shù)后MACE的獨(dú)立預(yù)測因素，但不適用于CABG術(shù)后MACE的預(yù)測?？赏ㄟ^確定PCI術(shù)后高風(fēng)險(xiǎn)人群從而有助于選擇最佳治療策略。心臟團(tuán)隊(duì)討論決策建議由心血管內(nèi)科、心臟介入和心外科醫(yī)生組成心臟團(tuán)隊(duì)，對患者的臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行評價(jià)，對復(fù)雜病變患者共同制定心肌血運(yùn)重建策略目前中國絕大多數(shù)醫(yī)院是內(nèi)、外科分設(shè)分治，建議實(shí)施“心內(nèi)科與心外科聯(lián)合會(huì)診”未設(shè)置心臟外科的醫(yī)院，應(yīng)經(jīng)心血管內(nèi)科專業(yè)3名以上副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師會(huì)診后決定治療策略術(shù)前診斷和影像學(xué)檢查穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善預(yù)后：左主干病變直徑狹窄>50%(IA)；前降支近段狹窄≥70%(IA)；伴左心室功能減低的2支或3支病變(IB)；大面積心肌缺血（心肌核素等檢測方法證實(shí)缺血面積大于左心室面積的10%，IB）；非前降支近段的單支病變，且缺血面積小于左心室面積10%者，則對預(yù)后改善無助(ⅢA)穩(wěn)定性冠心病的血運(yùn)重建治療具有下列特征的患者進(jìn)行血運(yùn)重建可以改善癥狀：任何血管狹窄≥70%伴心絞痛，且優(yōu)化藥物治療無效者（IA）。有呼吸困難或慢性心力衰竭者，且缺血面積大于左心室面積的10%，或存活心肌的供血由狹窄≥70%的罪犯血管提供者（IiaB）。優(yōu)化藥物治療下無明顯限制性缺血癥狀者則對改善癥狀無助（IIIC）對于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)死亡率低的患者，可以采用SYNTAX積分幫助制定治療決策非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

的血運(yùn)重建治療對NSTE-ACS患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行危險(xiǎn)分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層決定是否行早期血運(yùn)重建治療。推薦采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(GRACE)危險(xiǎn)評分作為危險(xiǎn)分層的首選評分方法非ST段抬高型ACS(NSTE-ACS)

的血運(yùn)重建治療CAG若顯示適合PCI，應(yīng)根據(jù)冠脈影像特點(diǎn)和心電圖來識(shí)別罪犯血管并實(shí)施PCI；若顯示為多支血管病變且難以判斷罪犯血管，最好行血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)檢測以決定治療策略。建議根據(jù)GRACE評分是否>140及高危因素的多少，作為選擇緊急(<2h)、早期(<24h)以及延遲（72h內(nèi)）有創(chuàng)治療策略的依據(jù)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

的血運(yùn)重建治療對STEMI的再灌注策略主要建議如下：建立院前診斷和轉(zhuǎn)送網(wǎng)絡(luò)，將患者快速轉(zhuǎn)至可行直接PCI的中心(IA)；若患者被送到有急診PCI設(shè)施但缺乏足夠有資質(zhì)醫(yī)生的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可考慮上級醫(yī)院的醫(yī)生迅速到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接PCI(ⅡbC)；急診PCI中心須建立每天24h、每周7天的應(yīng)急系統(tǒng)，并能在接診90min內(nèi)開始直接PCI(IB)急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)

的血運(yùn)重建治療對STEMI的再灌注策略主要建議如下：如無直接PCI條件，無溶栓禁忌者應(yīng)盡快溶栓治療，并考慮予全量溶栓劑（ⅡaA）；除心原性休克外，PCI（直接、補(bǔ)救或溶栓后）應(yīng)僅限于開通罪犯病變(ⅡaB)；在可行直接PCI的中心，應(yīng)避免將患者在急診科或監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行不必要的轉(zhuǎn)運(yùn)(ⅢA)；對無血液動(dòng)力學(xué)障礙的患者，應(yīng)避免常規(guī)應(yīng)用主動(dòng)脈球囊反搏(ⅢB)特殊人群血運(yùn)重建治療糖尿?。汗谛牟『喜⑻悄虿』颊邿o論接受何種血運(yùn)重建治療，預(yù)后都較非糖尿病患者差，再狹窄率也高。STEMI患者，在推薦時(shí)間期限內(nèi)PCI優(yōu)于溶栓(IA);穩(wěn)定的、缺血范圍大的冠心病患者，建議血運(yùn)重建以增加無主要不良心腦血管事件生存率(IA)；使用藥物洗脫支架(DES)以減少再狹窄及靶血管再次血運(yùn)重建(IA)；對于服用二甲雙胍的患者，冠狀動(dòng)脈造影/PCI術(shù)后應(yīng)密切監(jiān)測腎功能(IC)特殊人群血運(yùn)重建治療糖尿?。喝毖秶笳哌m合于行CABG（特別是多支病變），如果患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評分在可接受的范圍內(nèi)，推薦行CABG而不是PCI(IIaB)；對已有腎功能損害的患者行PCI，應(yīng)在術(shù)前停用二甲雙胍(ⅡbC)，服用二甲雙胍的患者冠狀動(dòng)脈造影或PCI術(shù)后復(fù)查發(fā)現(xiàn)腎功能有損害者，亦應(yīng)停用二甲雙胍；不建議對血運(yùn)重建的糖尿病患者靜脈應(yīng)用極化液(ⅢB)特殊人群血運(yùn)重建治療慢性腎?。郝阅I病患者心血管死亡率增高，若適應(yīng)證選擇正確，心肌血運(yùn)重建可以改善這類患者的生存率。建議術(shù)前應(yīng)用估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)評價(jià)患者的腎功能：輕度腎功能不全：eGFR60-90ml/min．1.73m2；中度腎功能不全：eGFR30-60ml/min．1.73m2；重度腎功能不全：eGFR<30ml/min．1.73m2預(yù)防對比劑導(dǎo)致的急性腎損傷

特殊人群血運(yùn)重建治療合并CHF冠心病是CHF的主要原因。合并CHF者行血運(yùn)重建的圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加50%~30%。對于CHF合并心絞痛的患者，推薦CABG應(yīng)用于明顯的左主干狹窄、左主干等同病變（前降支和回旋支的近段狹窄）以及前降支近段狹窄合并2或3支血管病變患者(IB)特殊病變的PCI慢性完全閉塞病變(CTO)病變的PCI:CTO定義為大于3個(gè)月的血管閉塞。疑診冠心病的患者約1/3造影可見≥1條冠狀動(dòng)脈CTO病變。雖然大多數(shù)患者負(fù)荷試驗(yàn)陽性，但是僅有8%~15%的患者接受PCI。其原因一方面是開通CTO病變技術(shù)要求高、難度大，另一方面是因?yàn)殚_通CTO后患者獲益程度有爭議特殊病變的PCI慢性完全閉塞病變(CTO)病變的PCI:目前認(rèn)為，若患者有臨床缺血癥狀，血管解剖條件合適，由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者（成功率>80%）開通CTO是合理的(ⅡaB)。CTO開通后，與置入BMS或球囊擴(kuò)張對比，置入DES能顯著降低靶血管重建率(IB)特殊病變的PCI分叉病變的介入治療：如邊支血管不大且邊支開口僅有輕中度的局限性病變，主支置入支架、必要時(shí)邊支置入支架的策略應(yīng)作為分叉病變治療的首選策略(IA)。若邊支血管粗大、邊支閉塞風(fēng)險(xiǎn)高或預(yù)計(jì)再次送人導(dǎo)絲困難，選擇雙支架置入策略是合理的(ⅡaB)特殊情況下PCI手術(shù)相關(guān)問題DES的應(yīng)用

強(qiáng)調(diào)患者能夠耐受并依從至少12個(gè)月的雙聯(lián)抗血小板藥物。DES在以下情況下不建議應(yīng)用：在緊急情況下不能獲得準(zhǔn)確臨床病史者。已預(yù)知服用雙聯(lián)抗血小板藥物依從性差，尤其是伴有多種全身疾病和服用多種藥物的患者。短時(shí)間內(nèi)可能因需要接受外科手術(shù)而中斷雙聯(lián)抗血小板藥物治療DES的應(yīng)用DES在以下情況下不建議應(yīng)用：有高出血風(fēng)險(xiǎn)。對阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、普拉格雷等抗血小板藥物過敏?；颊哂行枰L期抗凝的強(qiáng)烈指征抗栓藥物--擇期PCI

阿司匹林：術(shù)前已長期阿司匹林治療的患者應(yīng)在PCI前服用阿司匹林100~300mg。以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前至少2h，最好24h前給予阿司匹林300mg口服。肝素：肝素是目前標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)中抗凝藥物。與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑合用者，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為50~70U/kg;如未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用，圍術(shù)期普通肝素劑量應(yīng)為70～100U/kg抗栓藥物--擇期PCI

氯吡格雷：PCI術(shù)前術(shù)前6h或更早服用者，通常給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量。如果術(shù)前6h未服用氯吡格雷，可給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，繼以75mg/d維持。冠狀動(dòng)脈造影陰性或病變不需要進(jìn)行介入治療可停用氯吡格雷抗栓藥物--NSTE-ACS

阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者應(yīng)在PCI術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg口服，已服用阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林100~300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者術(shù)前可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持。有研究表明，術(shù)后氯吡格雷150mg/d，維持7d，以后改為75mg/d維持，可減少心血管不良事件而不明顯增加出血抗栓藥物--NSTE-ACS

已服用過氯吡格雷的NSTE-ACS患者，可考慮術(shù)前再給予氯吡格雷300~600mg負(fù)荷劑量?；蚩诜娓袢鹇遑?fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或口服普拉格雷負(fù)荷量60mg，維持劑量10mg/d。GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑：建議高危缺血風(fēng)險(xiǎn)的患者實(shí)施PCI時(shí)使用替羅非班抗栓藥物--NSTE-ACS

術(shù)前及術(shù)后抗凝藥物的使用：肝素和低分子肝素應(yīng)避免交叉使用?；沁_(dá)肝癸鈉不建議用于eGFR<20ml/min.1.73m2的患者；其他患者不需要減少劑量。對eGFR<30ml/min.1.73m2的患者不建議用依諾肝素；對eGFR30~60ml/min.1.73m2的腎功能不全者建議減半量。除非存在發(fā)生血栓高危險(xiǎn)因素等特殊情況，PCI術(shù)后一般可停用抗凝藥物抗栓藥物--NSTE-ACS

對高危缺血風(fēng)險(xiǎn)人群（持續(xù)性心絞痛、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、難治性心律失常），應(yīng)立即送入導(dǎo)管室，在聯(lián)合應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物的同時(shí)，一次性靜脈注射普通肝素，其后實(shí)施PCI，術(shù)中必要時(shí)追加肝素。對有高危出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以考慮用比伐盧定替代肝素抗栓藥物--NSTE-ACS

對中高度缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陽性、再發(fā)心絞痛、ST段動(dòng)態(tài)變化）并計(jì)劃在24~48h內(nèi)實(shí)施PCI的患者，可于術(shù)前使用肝素60U/kg，或依諾肝素1mg/kg.12h（75歲以上者0.75mg/kg.12h），或磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射，或比伐盧定0.1mg/kg靜脈注射（其后0.25mg/kg.h維持）。對低缺血風(fēng)險(xiǎn)（肌鈣蛋白陰性，無ST段改變）的患者，建議磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射，或依諾肝素1mg/kg.12h(75歲以上者0.75mg/kg.12h)皮下注射抗栓藥物--NSTE-ACS

術(shù)中抗凝藥物的使用：PCI術(shù)中普通肝素與GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑合用者，活化凝血時(shí)間(ACT)應(yīng)維持在200~250s；如未合用GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑，ACT應(yīng)維持于250~350s；ACT降至150~180s以下時(shí)可拔除股動(dòng)脈鞘管抗栓藥物--NSTE-ACS

術(shù)中抗凝藥物的使用：如圍術(shù)期使用了足量依諾肝素(1mg/kg)皮下注射至少2次，距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間<8h，在PCI術(shù)中不需要追加依諾肝素；如術(shù)前依諾肝素皮下注射少于2次，或距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間8-12h，則追加依諾肝素，劑量0.30mg/kg；如距離依諾肝素最后一次使用時(shí)間超過12h，則按照0.75mg/kg劑量追加依諾肝素抗栓藥物--NSTE-ACS

術(shù)中抗凝藥物的使用：如術(shù)前使用了比伐盧定，則在PCI開始前追加0.5mg/kg，其后按1.75mg/kg．h的劑量持續(xù)靜脈滴注。如術(shù)前使用了磺達(dá)肝癸鈉，則必須在PCI實(shí)施時(shí)追加肝素50~100U/kg。建議對高危重癥患者仍以使用普通肝素為宜，并在ACT水平監(jiān)測下實(shí)施PCI抗栓藥物--STEMI

阿司匹林：未服用過阿司匹林的患者術(shù)前給予阿司匹林負(fù)荷量300mg，已服用阿司匹林的患者給予100-300mg口服。氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷：未服用過氯吡格雷者可給予600mg負(fù)荷劑量，其后75mg/d繼續(xù)維持，或替格瑞洛口服負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d；或普拉格雷口服負(fù)荷劑量60mg，維持劑量10mg/d抗栓藥物--STEMI

GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：PCI術(shù)前使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑預(yù)治療是否有利目前仍有爭議。無論患者術(shù)前是否應(yīng)用過氯吡格雷，術(shù)中均可應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，證據(jù)等級分別為ⅡaC和ⅡaA。根據(jù)中國心血管醫(yī)生臨床應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)，對于富含血栓病變的患者行PCI時(shí)，可以考慮冠狀動(dòng)脈內(nèi)推注替羅非班，推薦劑量500~750ug/次，每次間隔3～5min，總量1500~2250ug抗栓藥物--STEMI

術(shù)中抗凝藥物的使用：PCI術(shù)前用過普通肝素者，PCI術(shù)中根據(jù)ACT測定值必要時(shí)追加普通肝素，并可考慮應(yīng)用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為60U/kg；未與GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑合用者，術(shù)中普通肝素劑量應(yīng)為100U/kg。也可使用比伐盧定0.75mg/kg，其后1.75mg/kg.h維持。抗栓藥物--雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用持續(xù)時(shí)間

術(shù)后阿司匹林100mg/d長期維持。接受BMS的患者術(shù)后合用氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少1個(gè)月，最好持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB)。置入DES的患者雙聯(lián)抗血小板治療至少12個(gè)月(IB)。但對ACS患者，無論置入BMS或DES，雙聯(lián)抗血小板藥物治療至少持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月(IB)。雙聯(lián)抗血小板藥物應(yīng)用過程中應(yīng)監(jiān)測并預(yù)防出血。血運(yùn)重建后長期生活方式和

危險(xiǎn)