肺動脈高壓課件

肺動脈高壓

1教學大綱要求掌握肺動脈高壓的概念、分類及分級2吳夢（1976年11月—2019年4月1日）記者。出版《為愛我的人和我愛的人——活著記事》2013年11月，吳夢肺動脈高壓癥病發(fā)，醫(yī)生推斷她的生命可能只剩4年。母性與理性的掙扎。世界首例肺動脈高壓產婦肺移植”手術的成功，卻無法讓陳靜瑜等醫(yī)生高興起來。2019年移植后感染，于2019年4月1日去世。3肺動脈高壓的定義肺動脈高壓(pulmonaryhypertension，PH)是由已知或未知原因引起肺動脈內壓力異常升高的病理生理狀態(tài)。血流動力學標準：在海平面、靜息狀態(tài)下，右心導管測量平均肺動脈壓（meanpulmonaryarterypressure，mPAP）≥25mmHg。4肺動脈高壓的分類（2015年）5肺動脈高壓分類分類毛細血管前性肺動脈高壓毛細血管后性肺動脈高壓病因動脈性肺動脈高壓肺部疾病或低氧所致肺動脈高壓慢性血栓栓塞性肺動脈高壓未名多因素機制所致肺動脈高壓左心疾病所致肺動脈高壓mPAP≥25mmHg≥25mmHgPCWP或左心室舒張末壓＜15mmHg＞15mmHg6肺動脈高壓嚴重程度分級靜息狀態(tài)下輕度：mPAP＝26－35mmHg；中度：mPAP＝36－45mmHg；重度：mPAP>45mmHg。7特發(fā)性肺動脈高壓特發(fā)性肺動脈高壓（idiopathicpulmonaryarterialhypertension，IPAH）是一種不明原因的肺動脈高壓，病理上表現(xiàn)由動脈中層肥厚、向心或偏心性內膜增生及叢狀損害和壞死性動脈炎等構成的疾病。8流行病學最低估計為5.9/100萬人。1年、3年、5年生存率68%、38.9%、20.8%。9病因遺傳因素:骨形成蛋白受體2基因變異。免疫與炎癥反應：抗核抗體升高，叢狀病變內見巨噬細胞、T細胞、B細胞浸潤。肺血管內皮功能障礙：收縮血栓素A2、內皮素-1

舒張前列環(huán)素、一氧化氮血管壁平滑肌細胞鉀通道缺陷：K+外流減少，Ca2+進入細胞，導致血管收縮。10其他：疲乏、無力、雷諾現(xiàn)象、聲音嘶?。ǚ蝿用}擴張壓迫喉返神經）。心排出量減少通氣/血流失衡右心負荷增加耗氧量增加冠脈供血減少最常見、多首發(fā)、進行性加重心排減少腦供血減少11IPAH臨床體征頸靜脈怒張肝臟腫大下肢浮腫發(fā)紺肢端發(fā)冷晚期有心功能不全時還會出現(xiàn):左側胸骨旁抬舉性搏動肺動脈瓣第2心音亢進三尖瓣收縮期反流性雜音（右心室擴大）右心室第三心音劍突下心音增強最重要12輔助檢查血液檢查心電圖X線胸片超聲心動圖肺功能測定血氣分析肺通氣灌注掃描右心導管檢查急性肺血管擴張試驗13血液檢查

肝能與肝炎病毒抗體、甲狀腺功能、HIV的檢查可對應提示門脈高壓、甲狀腺疾病、HIV感染等相關的動脈性PH(PAH)可能。血清學檢查對檢測結締組織病相關性PAH意義較大，高達40％的特發(fā)性PAH患者抗核抗體升高，通常在低滴度(1：80)。血漿腦鈉肽或腦鈉肽前體水平與右心室功能受損嚴重程度呈正比，肌鈣蛋白T升高是PH患者預后不良的獨立預測因子。動脈血氣分析：PaO2通常正?；蛏缘陀谡Ｖ?，PaCO2常因過度通氣而降低。14心電圖右心室肥厚或負荷過重及右心房擴大，異常心電圖更多見于嚴重PH患者。電軸右偏右心室高電壓右胸導聯(lián)出現(xiàn)ST段壓低，T波低平或倒置PH患者晚期可見室上性心律失常，房撲多見、房顫可見。15右下肺動脈干擴張（橫徑≥15mm或右下肺動脈/支氣管≥1.07，或右下肺動脈干增寬>2mm)肺動脈段明顯突出(其高度≥3mm)殘根征圓錐部凸出（其高度≥7mm）右心室增大征胸片胸片正常不能排除診斷16超聲心動圖(Echo)1、估測肺動脈收縮壓>50mmHg或三尖瓣峰值流速>3.4m/s2、評估病情嚴重程度和預后（右房壓、左右室大小、

以及有無心包積液）3、病因診斷：發(fā)現(xiàn)心內畸形、大血管畸形等，并可

排除左心病變所致的毛細血管后性性肺動脈壓力

升高

所以懷疑PH患者首選的無創(chuàng)檢查17超聲心動圖是早期篩查PH的有效手段超聲心動診斷:推薦等級證據水平不太可能是肺高壓TRV≤2.8m/s,

PA收縮壓≤36mmHg和無提示PH的額外參數(shù)ⅠB可能是肺高壓TRV≤2.8m/s，PA收縮壓≤36mmHg，但有提示PH的額外參數(shù)ⅡaCTRV2.9–3.4m/s,PA收縮壓37-50mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)ⅡaC很可能肺高壓TRV>3.4m/s,

PA收縮壓>50mmHg，伴或不伴提示PH的額外參數(shù)ⅠB運動后多普勒超聲不推薦用于肺高壓篩查ⅢCGalièN,etal.EurHeartJ2009;30:2493-537.TRV:三尖瓣返流速度PA:肺動脈18肺功能測定PAH患者一般呈輕中度限制性通氣障礙和彌散功能障礙，常有與疾病嚴重程度正相關的肺容量減少。19右心導管檢查（RHC）診斷肺動脈高壓的金標準查明病情的嚴重性和判斷預后確定治療方法－測量血管擴張藥物的療效測定肺動脈楔嵌壓，提示診斷肺靜脈性PAH；測定心腔內血氧含量，有助于診斷先天性分流性心臟病。對每一個懷疑肺動脈高壓的患者都應進行心導管檢查！20急性肺血管擴張試驗藥物：吸入用伊洛前列素、靜脈用腺苷、吸入一氧化氮。陽性標準：mPAP下降≥10mmHg，且mPAP下降到≤40mmHg，同時心排出量增加或保持不變。21其他影像檢查通氣／灌注(V／Q)掃描：如果V／Q掃描表現(xiàn)為不同程度的肺段或肺葉灌注缺損，提示存在CTEPH。CT和CT肺動脈造影：普通CT顯示肺動脈直徑≥29mm或肺動脈與升主動脈直徑比≥1.0可診斷PH。222324肺動脈高壓的治療策略一般措施：包括患者的健康指導和支持治療等；個體化治療：包括予急性血管反應試驗陽性患者高劑量鈣通道阻滯劑(CCB)類藥物治療，以及對急性血管反應試驗陰性患者使用靶向藥物治療聯(lián)合治療或終末期治療：對于治療反應不佳的患者，推薦批準藥物的聯(lián)合應用及肺移植。25抗凝治療利尿劑地高辛氧療貧血和鐵狀態(tài)選擇性肺血管擴張劑CCBs：對急性肺血管擴張試結果陽性的患者應根據心率情況選擇CCB靶向治療藥物前列環(huán)素類吸入一氧化氮內皮素受體拮抗劑磷酸二酯酶-5抑制劑可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑運動和康復訓練避孕絕經期激素替代治療旅行心理治療預防感染康復訓練擇期手術指導一般治療支持治療血管擴張治療*注：其他治療包括一氧化氮吸入治療、心律失常治療、房間隔造瘺術和肺移植26鈣離子拮抗劑心動過緩者傾向于使用硝苯地平，有效每日劑量120～240mg，心動過速者傾向于使用地爾硫卓，有效每日劑量240～720mg，氨氯地平需要20mg以上;從低劑量用起，逐漸增加至可耐受的最大劑,限制劑量增加的因素是低血壓及下肢水腫。治療3～4個月后需要用右心導管重新評估血管反應性。27前列環(huán)素途徑前列環(huán)素擴張肺血管，抑制肺血管重塑。在肺動脈高壓治療中起重要作用,降低PAP、增加CO和6MWT，提高生活質量，延長生存時間。多種劑型：依前列醇Epopsoetenol持續(xù)靜脈注射

Benapnost(貝前列素）（國內上市—德納）

Treprostinil（曲前列素）

iloprost（伊洛前列素）－目前我國有霧化劑(萬他維）28內皮素途徑內皮素受體拮抗劑具有擴張肺血管、抗增殖、改善內皮功能作用，臨床應用可改善患者活動耐力，延長患者的生存期。波生坦-Bosentan(Tracleer?):非選擇性－國內上市安立生坦-Ambrisentan:選擇性29一氧化氮途徑一氧化氮：吸入NO，選擇性擴張肺動脈，不作用體

循環(huán)磷酸二酯酶-5抑制劑選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表達)，增加平滑肌細胞內的cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴張肺動脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動脈壓；可增強或延長吸入性一氧化氮和前列環(huán)素類藥物的作用。西地那非（Sildenafil，萬艾可，IAGRA?，）伐地那非（Vardenafil，艾力達）他達那非(Tadalafil)30可溶性鳥苷酸環(huán)化酶激動劑利奧西胍具有獨特的作用模式：通過穩(wěn)定一氧化氮和尿苷酸環(huán)化酶結合，增敏尿苷酸環(huán)化酶產生內源性一氧化氮。31現(xiàn)有靶向藥物的三種作用途徑內皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細胞血管腔內皮細胞內皮素受體A內皮素受體B內皮素-1一氧化氮前列環(huán)素(前列腺素I2)前內皮素原內皮素原前列腺素I2花生四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑外源性一氧化氮前列環(huán)素衍生物cAMP內皮素受體拮抗劑32肺或心肺移植內科治療不佳肺靜脈閉塞病和肺毛細血管瘤樣增生癥心臟結構功能不可逆損害可心肺移植33房間隔造口術(Ⅰ-C)和/或肺移植(Ⅰ-C)臨床治療效果不佳序貫聯(lián)合治療(Ⅱa-B)#

內皮素受體拮抗劑前列環(huán)素+++臨床治療療效不佳

繼續(xù)

CCB是血管反應陽性WHO心功能I-III級口服CCB(Ⅰ-C)持續(xù)有效(WHO–FCI-II)否急性血管反應試驗(iPAHⅠ-C)(APAHⅡb-C)肺血管?？圃\治中心(Ⅰ-C)

一般治療及支持治療避孕(Ⅰ-C)預防流感和肺炎(Ⅰ-C)康復訓練(Ⅱa-B)心理疏導(Ⅱa-C)避免劇烈運動(Ⅲ-C)利尿劑(Ⅰ-C)吸氧*(Ⅰ-C)口服抗凝藥物:iPAH、遺傳性PAH及減肥藥物相關性PAH(Ⅱa-C)；APAH(Ⅱb-C)地高辛(Ⅱb-C)5型磷酸二脂酶抑制劑肺動脈高壓治療流程療流程GalièN,etal.EurHeartJ2009,30:2493-537.初始治療推薦級別WHO-FCⅡWHO-FCⅢWHO-FCⅣⅠ-A安立生坦波生坦西地那非安立生坦、波生坦、西他生坦※，西地那非、吸入伊洛前列素、靜滴依