重癥患者目標(biāo)化血壓監(jiān)護(hù)

關(guān)于血壓的那些事血管內(nèi)血液對于單位面積血管壁的側(cè)壓力(壓強(qiáng))。由于血管分動脈、毛細(xì)血管和靜脈，所以，也就有動脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓。通常所說的血壓是指動脈血壓。當(dāng)血管擴(kuò)張時，血壓下降;血管收縮時，血壓升高。體循環(huán)動脈血壓簡稱“血壓”(bloodpressure，BP)。心室收縮，血液從心室流入動脈，此時血液對動脈的壓力最高，稱為收縮壓(systolicbloodpressure，SBP)。心室舒張，動脈血管彈性回縮，血液仍慢慢繼續(xù)向前流動，但血壓下降，此時的壓力稱為舒張壓(diastolicbloodpressure，DBP)。一個心動周期中動脈血壓平均值稱為平均動脈壓，大約等于舒張壓加1/3脈壓差。第一頁，共31頁。影響血壓的因素第二頁，共31頁。各個年齡組的正常血壓收縮壓（mmHg）舒張壓(mmHg)新生兒65~9045~601個月~1歲75~10050~701歲~3歲80~11050~783歲~5歲82~11250~805歲~14歲84~12054~8014歲以上90~14060~90第三頁，共31頁。哪些疾病對血壓的敏感度較高？神經(jīng)重癥患者妊高癥主動脈夾層膿毒癥（平均動脈壓＞65mmHg）……第四頁，共31頁。01.神經(jīng)重癥目標(biāo)化血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)02.神經(jīng)重癥目標(biāo)化血壓監(jiān)護(hù)護(hù)理要點第五頁，共31頁。大腦是需求最苛刻的器官嗎顱內(nèi)容物：腦組織、腦脊液、血液.........腦血管自動調(diào)節(jié)功能（CA）血腦屏障（BBB）腦血流量：占心輸出量（CO）的15-20%；供能；散熱。腦代謝：體重的2%，消耗20%氧；60%ATP；基本無儲存，循環(huán)停止10s就出現(xiàn)意識障礙，5-6分鐘神經(jīng)損傷不可逆。第六頁，共31頁。腦血流灌注的歐姆定律CBF:cerebralbloodflow;MAP:meanarterialbloodpressureICP:intracranialpressure;CVR:cerebrovascularresistance;CPP:cerebralperfusionpressureCBF=CPP/CVR

CPP=MAP-ICP-CVPCBF=MAP-ICP-CVP/CVR第七頁，共31頁。第八頁，共31頁。神經(jīng)重癥患者目標(biāo)化血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)

維護(hù)腦正常功能目的是代謝，手段是生命支持；核心是腦灌注腦代謝腦灌注生命支持第九頁，共31頁。神經(jīng)重癥血壓監(jiān)護(hù)目標(biāo)-----患者

腦出血

腦血流重建術(shù)后

顱腦創(chuàng)傷其他顱腦手術(shù)圍手術(shù)期患者分類第十頁，共31頁。神經(jīng)重癥不同患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)----腦出血降低出血或再出血風(fēng)險可減輕腦水腫形成，改善腦灌注控制顱內(nèi)壓保護(hù)靶器官，預(yù)防進(jìn)一步血管損傷2011年腦出血防治指南中，血壓控制推薦意見如腦出血急性期收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔5~15分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(III級推薦，C級證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90mmHg(III級推薦，C級證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II級推薦，B級證據(jù))。第十一頁，共31頁。2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南對腦出血患者降壓推薦意見1.收縮壓在150到220mmHg的腦出血病人和沒有急性降壓治療的禁忌癥，急性期降低收縮壓到140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)）和能有效的改善功能結(jié)局（IIa類，B級證據(jù)）。（根據(jù)前一版指南修改）2.收縮壓>220mmHg的腦出血病人，考慮采用連續(xù)的靜脈用藥和頻繁的血壓監(jiān)測來強(qiáng)化降低血壓是合理的（IIb類，C級證據(jù)）。（新推薦）第十二頁，共31頁。神經(jīng)重癥不同患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)---蛛網(wǎng)膜下腔出血

國際指南：SDP<160mmHg國內(nèi)認(rèn)為可控制在正常范圍宣武醫(yī)院：動脈瘤處理前血壓控制SDP:120-140mmHg。動脈瘤處理后根據(jù)患者情況而定第十三頁，共31頁。神外重癥不同患者血壓監(jiān)護(hù)目標(biāo)---腦血流重建術(shù)后

頸內(nèi)血管重建包括頸內(nèi)動脈內(nèi)膜切除（CEA）頸動脈支架（CAS）頸動脈球囊擴(kuò)張（Angioplasty）溶栓（Thrombolysis）預(yù)防性手術(shù)，但存在風(fēng)險和死亡第十四頁，共31頁。腦過度灌注的定義（CHS）1981，Sundt首次報告；癥狀；影像學(xué)；CBFincrease>100%；CHS是CAS，CEA術(shù)后最危險的并發(fā)癥，發(fā)生率9-14%，僅少數(shù)有癥狀CHS不一定必然發(fā)生腦出血，但腦出血，CHS是條件之一！第十五頁，共31頁。CHS可能的病理機(jī)制梗死區(qū)域長期低灌注，腦小動脈擴(kuò)張，血管自主調(diào)節(jié)功能受損；或新鮮梗死區(qū)存在血管的損傷，不能承受突然的“再灌注”！血流速度持續(xù)增高，擴(kuò)張的血管床血漿滲漏，腦水腫；頸動脈壓力感受器損傷，壓力反射消失，失去腦血管自主調(diào)節(jié)功能；第十六頁，共31頁。神外重癥不同患者血壓監(jiān)護(hù)目標(biāo)---腦血流重建術(shù)后根據(jù)患者基礎(chǔ)血壓，術(shù)中通過血管超聲明確術(shù)后血壓控制范圍防治神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥腦高灌注綜合癥顱內(nèi)出血，腦血腫腦梗死第十七頁，共31頁。神外重癥不同患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)---顱腦損傷控制腦容積；控制腦損傷引起的腦水腫和顱高壓腦損傷伴有血腦屏障部分破壞腦血流自動調(diào)節(jié)功能受損腦灌注壓直接影響腦毛細(xì)血管靜水壓毛細(xì)血管靜水壓與體循環(huán)血壓呈正相關(guān)毛細(xì)血管靜水壓增加→腦水腫→顱內(nèi)壓增高降低腦毛細(xì)血管靜水壓，降低腦血容量平均動脈壓＞90mmHg第十八頁，共31頁。

神外重癥不同患者血壓監(jiān)護(hù)目標(biāo)---圍手術(shù)期

文獻(xiàn)報道腦出血可高達(dá)3.93-10.8%原因多方面，高血壓是危險因素《神經(jīng)外科圍手術(shù)期出血防治的專家共識》推薦在神經(jīng)外科手術(shù)后進(jìn)行降壓治療，以防止手術(shù)后再出血目標(biāo)根據(jù)患者情況、手術(shù)情況制定第十九頁，共31頁。腦卒中各期血壓控制原則急性期腦卒中后降壓治療要根據(jù)的腦血流及顱壓的狀況急性期腦卒中后顱壓升高及腦缺血引起腦灌注壓下降的生理反應(yīng)可致應(yīng)激性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、血中兒茶酚胺增多導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高繼發(fā)的血壓增高。急性卒中后腦血管的自動調(diào)節(jié)能力喪失，腦血流直接依賴體循環(huán)血壓。如果腦梗死灶周圍半暗帶內(nèi)的局部血流量維持在15ml/min100g腦組織以上，就能最大限度地挽救該區(qū)域腦組織。因此，一般認(rèn)為在早期急性缺血性腦卒中，除非血壓很高(如>180/105mmHg)，應(yīng)暫停用降壓藥，直至病情穩(wěn)定。否則過度降壓會明顯減少腦血流量。而腦出血后血壓升高的數(shù)值常高于腦梗死，出血后顱內(nèi)壓升高和腦水腫會進(jìn)一步升高血壓。所以降壓治療應(yīng)根據(jù)發(fā)病前的血壓、顱內(nèi)壓、年齡、出血原因和部位來決定，但一定要注意適度降壓，以免影響腦灌注壓，加重腦損傷。第二十頁，共31頁。急性缺血性卒中的血壓調(diào)控不同的指南在急性腦卒中的血壓目標(biāo)值是不同的，但要根據(jù)腦卒中后的時間、腦卒中的程度和腦卒中前的血壓狀況。2003歐洲卒中指南：急性卒中時血壓在220/120mmHg以上時降壓；既往有高血壓病史患者的目標(biāo)血壓是180/100～105mmHg，既往血壓正?；颊叩哪繕?biāo)血壓是160～180/90～105mmHg。2010年中國急性缺血性腦卒中診治指南中指出：對于溶栓患者，應(yīng)使收縮壓<低于185mmHg，舒張壓低于110mmHg；缺血性腦卒中24h內(nèi)血壓升高應(yīng)謹(jǐn)慎處理，血壓持續(xù)升高且收縮壓>220mmHg或舒壓>120mmHg可予以謹(jǐn)慎降壓治療。有高血壓病史且正在服用降壓藥物，可于腦卒中24h后開始恢復(fù)使用降壓藥物。腦梗塞急性期血壓不主張快速降至正常，一周內(nèi)應(yīng)維持較高水平。

第二十一頁，共31頁。腦卒中穩(wěn)定期血壓控制腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為<140/90mmHg。中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2010推薦意見：（1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進(jìn)行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險（I級推薦，A級證據(jù)）。在參考高齡、基礎(chǔ)血壓、平時用藥、可耐受性的情況下，降壓目標(biāo)一般應(yīng)該達(dá)到≤140/90mmHg，理想應(yīng)達(dá)到≤130/80mmHg（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。（2）降壓治療預(yù)防腦卒中和TIA復(fù)發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進(jìn)行抗高血壓治療（Ⅱ級推薦，B級證據(jù)）。具體藥物的選擇和聯(lián)合方案應(yīng)個體化

第二十二頁，共31頁。第二十三頁，共31頁。第二十四頁，共31頁。神外重癥目標(biāo)化血壓監(jiān)護(hù)護(hù)理要點數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性常用藥物藥物的配置方法與計算掌握不同患者血壓監(jiān)護(hù)目的與目標(biāo)第二十五頁，共31頁。數(shù)據(jù)異常時查找原因......儀器與導(dǎo)聯(lián)線連接管傳感器位置測量部位醫(yī)護(hù)操作焦慮、緊張?zhí)弁丛陝?、譫妄適應(yīng)性：約束生理需求：尿管......呼吸不暢低溫、寒戰(zhàn)顱壓高......護(hù)理因素患者因素對因治療而不是對癥治療疾病因素第二十六頁，共31頁。神外ICU降壓藥物的特點控制血壓：迅速、穩(wěn)定劑量-效應(yīng)可以預(yù)測可供靜脈應(yīng)用不升高顱內(nèi)壓根據(jù)臨床需要的腦血流影響效果選擇藥物第二十七頁，共31頁。常用靜脈降壓藥物的比較藥物類型血管擴(kuò)張機(jī)制主要作用位點神經(jīng)系統(tǒng)作用其他副作用尼卡地平二氫吡啶類鈣拮抗劑阻斷L-型鈣通道靜脈血管ICP影響小冠狀擴(kuò)張烏拉地爾α1、β腎上腺素受體阻斷劑，5-HT阻斷劑選擇性α1受體阻斷靜脈+動脈血管ICP影響小主動脈狹窄或動靜脈分流禁用地爾硫卓非二氫吡啶類鈣拮抗劑擴(kuò)張小動脈動脈血管ICP影響小竇房結(jié)抑制硝普鈉產(chǎn)生N0N0介導(dǎo)的血管擴(kuò)張靜脈+動脈血管擴(kuò)張腦血管，升高ICP心動過速等硝酸甘油有機(jī)硝酸酯類N0介導(dǎo)的血管擴(kuò)張靜脈血管升高ICP艾司洛爾選擇性β1拮抗劑治療劑量不擴(kuò)張血管心肌支氣管痙攣禁用第二十八頁，共31頁。藥物的配置方法藥名規(guī)格劑量濃度配置方法注意事項硝酸甘油（Ni）5mg/1ml1:0.8(5ug/min起始)30mg+NS44ml避光硝普鈉(SNP)50mg粉劑1:1(5ug/min起始)50mg+5%GS50ml避光尼卡地平/佩爾10mg/10ml1:1(0.5-