早產(chǎn)兒管理指南中華醫(yī)學會

早產(chǎn)兒管理指南中華醫(yī)學會第1頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五早產(chǎn)兒是指出生時胎齡<37周的新生兒其中出生體重<1500g者為極低出生體重兒(VLBW),<1000g為超低出生體重兒(ELBW)。在早產(chǎn)兒中,胎齡<32周或出生體重<1500g者臨床問題較多、病死率較高,是早產(chǎn)兒管理的重點。第2頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五一、出生前和出生時處理1了解病史:對可能發(fā)生早產(chǎn)者,新生兒醫(yī)師要盡早參與,詳細詢問病史,了解孕期母親和胎兒情況,早產(chǎn)的可能原因,是否完成對胎兒促胎肺成熟的預防,評估分娩時可能發(fā)生的情況,作好出生時的處理準備。第3頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五一、出生前和出生時處理2積極復蘇:早產(chǎn)兒出生時產(chǎn)科合并癥可能較多,窒息發(fā)生率較高,對窒息兒出生時要積極復蘇,動作要快且輕柔,產(chǎn)科與新生兒科醫(yī)師要密切合作。復蘇后要仔細評估全身狀況。第4頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五二、保暖第5頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五第6頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五三、呼吸管理1一般吸氧:包括頭罩吸氧、鼻導管吸氧和暖箱吸氧。2持續(xù)氣道正壓呼吸:對有呼吸困難的輕度或早期新生兒呼吸窘迫綜合征(NRDS)、濕肺、感染性肺炎及呼吸暫停等病例可使用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP),CPAP能使肺泡在呼氣末保持正壓,有助于萎陷的肺泡重新張開。CPAP壓力以4～6cmH2O為宜,吸入氧濃度根據(jù)TcSO2盡快調(diào)整至<0.4。第7頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五3機械通氣:如用CPAP后病情仍繼續(xù)加重、PaCO2升高[>60～70mmHg(1mmHg=01133kPa)]、PaO2下降(<50mmHg),則改用機械通氣。一般先用常頻機械通氣,根據(jù)病情和血氣分析調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。如常頻機械通氣效果不理想,可使用高頻機械通氣。第8頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五4肺表面活性物質(zhì)的應用:對診斷或疑診NRDS者應給肺表面活性物質(zhì)(PS)治療,要早期給藥,一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟,即可給藥,不必等到X線出現(xiàn)典型NRDS改變才給藥。劑量每次100mg/kg左右,對重癥病例給藥劑量可以適當加大。預防用藥:對胎齡小于28周和出生體重小于1000g的早產(chǎn)兒,出生時可考慮給PS預防,在復蘇后經(jīng)氣管插管給藥,給1次,劑量100mg/kg。第9頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五5呼吸暫停的防治:①加強監(jiān)護:包括儀器監(jiān)護、醫(yī)師護士的密切觀察。將患兒頭部放在中線位置,頸部姿勢自然,置輕度伸仰位以減少上呼吸道梗阻。②刺激呼吸:發(fā)生呼吸暫停時予托背、彈足底,出現(xiàn)青紫需氣囊給氧。第10頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五③藥物治療:氨茶堿:負荷量4～6mg/kg,靜脈滴注,12h后給維持量每次2mg/kg,每天2～3次,療程5～7d。枸櫞酸咖啡因:半衰期較長,不良反應較少,脂溶性高,透過血腦屏障快。負荷量20mg/kg(相當于咖啡因10mg/kg),24h后給維持量5mg/kg,每天1次,靜脈滴注。納洛酮:主要用于母親產(chǎn)前(4～6h)用過麻醉劑如度冷丁者(母親吸毒者禁用),或經(jīng)氨茶堿治療后效果不理想者,劑量0.1mg/kg,靜脈滴注,必要時4～6h重復使用。第11頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五④其他治療:頻發(fā)的阻塞性或混合性呼吸暫停,可使用鼻塞CPAP。使用CPAP后呼吸暫停仍頻繁發(fā)生者需用機械通氣,呼吸機參數(shù)一般不需要很高。繼發(fā)性呼吸暫停者,應積極治療原發(fā)病。第12頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治應采取綜合防治措施。①呼吸支持:BPD患兒對呼吸機和吸氧產(chǎn)生依賴,要以盡可能低的平均氣道壓力和吸入氧濃度,維持血氣指標基本正常,爭取盡早撤離呼吸機。②限制液體量:BPD的發(fā)生與液體量過多、肺水腫有關(guān),應限制液體入量,一般每天100～120ml/kg?？墒褂美騽?但利尿劑易引起電解質(zhì)紊亂,劑量宜小,可用雙氫克尿塞和氨體舒通口服,或速尿每次0.5mg/kg,每天1次。第13頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治③糖皮質(zhì)激素:激素具有抗炎作用,治療BPD有一定療效,但不良反應較多,不能常規(guī)使用激素治療或預防BPD。對嚴重病例可適當使用,以氣道局部霧化給藥為宜,50μg/次,每天2次,療程1周。第14頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五6支氣管肺發(fā)育不良(BPD)的防治④抗感染:BPD患兒常并發(fā)肺部感染,而感染可促使BPD的發(fā)生和發(fā)展,抗感染治療非常重要,多做痰培養(yǎng),根據(jù)藥敏結(jié)果選用抗生素。⑤營養(yǎng)支持:給足夠的熱量,每天100～120(kcal/kg),需及時補充微量元素和維生素。第15頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五四、動脈導管開放(PDA)的治療早產(chǎn)兒PDA發(fā)生率較高,尤其是胎齡較小者。如PDA分流量較大可發(fā)生心功能不全,使病情加重,出現(xiàn)呼吸困難、青紫、心率>160次/min、肝腫大,心前區(qū)出現(xiàn)收縮期或收縮舒張期連續(xù)雜音,可采用心臟超聲檢查確定診斷。對合并心功能不全的PDA應給予治療。1限制液體量:一般每天80～100(ml/kg)。第16頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五四、動脈導管開放(PDA)的治療2消炎痛:日齡0～7d者首劑0.2mg/kg,第2、3劑0.1mg/kg,每劑間隔12～24h,大于7d者三次劑量均為0.2mg/kg。一般靜脈滴注,也可口服或栓劑灌腸,日齡小于7d者療效較好。消炎痛不良反應有腎功能損害、尿量減少、出血傾向、黃疸加重、血鈉降低、血鉀升高等。第17頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五四、動脈導管開放(PDA)的治療3布洛芬:如考慮消炎痛不良反應較多,也可使用布洛芬。首劑10mg/kg,第2、3劑每次5mg/kg,每劑間隔時間24h,一般靜脈滴注,也可口服。布洛芬對腎臟的副作用較消炎痛少。4手術(shù)治療:若藥物使用2個療程還不能關(guān)閉動脈導管,并嚴重影響心肺功能時,可考慮手術(shù)結(jié)扎。第18頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治1顱內(nèi)出血:主要表現(xiàn)為室管膜下腦室內(nèi)出血,預防早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的主要措施包括:維持血壓穩(wěn)定和血氣正常,保持體溫正常,避免液體輸入過多過快、血滲透壓過高,減少操作和搬動、保持安靜。生后常規(guī)用VitK11mg靜脈滴注,給1次。影像學檢查是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段,為能早期診斷早期治療,對出生體重<1500g者在生后第3～4天可進行床旁頭顱B超檢查,生后第14天和30天隨訪B超,以后還要定期隨訪,必要時行頭顱CT檢查。第19頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治2腦室周圍白質(zhì)軟化(PVL):PVL與早產(chǎn)、缺氧缺血、機械通氣、低PaCO2、低血壓、產(chǎn)前感染等因素有關(guān),多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。臨床癥狀不明顯,可表現(xiàn)為抑制、反應淡漠、肌張力低下、喂養(yǎng)困難,嚴重者發(fā)生腦癱。對出生體重<1500g者在生后第3～4天可進行床旁頭顱B超檢查,在第4周隨訪B超,必要時行頭顱CT或MRI檢查。第20頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五五、早產(chǎn)兒腦損傷的防治PVL尚無有效的治療方法,要重視預防。對已發(fā)生的早產(chǎn)兒PVL,應定期隨訪頭顱B超和神經(jīng)行為測定,強調(diào)在新生兒期開始早期干預和康復治療,盡可能減少后遺癥。第21頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五六、感染的防治1診斷:早產(chǎn)兒感染的臨床表現(xiàn)不典型,須密切觀察病情變化,對可疑感染者應做血培養(yǎng)、C反應蛋白、血常規(guī)、血氣分析、尿培養(yǎng)、胸片等檢查,及時診斷,并評估病情變化。對發(fā)生感染者要盡可能獲得病原學資料。早產(chǎn)兒產(chǎn)前感染發(fā)生率較高,需仔細詢問病史,觀察感染表現(xiàn),及時診斷。感染部位以敗血癥和肺炎為多,其他有尿路感染和中樞感染。由于早產(chǎn)兒常長時間住NICU和接受侵襲性診療,常發(fā)生院內(nèi)感染,產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(ESBL)細菌、真菌感染比較多見。第22頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五六、感染的防治2預防:早產(chǎn)兒感染應以預防為主,要嚴格遵守消毒隔離制度,盡可能減少接觸患兒,減少侵襲性操作,每次檢查患兒或操作前,都必須認真洗手。各種監(jiān)護治療儀器(監(jiān)護儀、呼吸機、保暖箱等)要嚴格消毒。第23頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五六、感染的防治3治療:根據(jù)病原特點和藥敏結(jié)果選用抗感染藥物,對革蘭陽性菌感染,可選用青霉素或第一代頭孢抗生素,對革蘭陰性菌感染,可選用阿莫西林或第三代頭孢抗生素,對產(chǎn)ESBL細菌感染,可選用加耐酶劑抗生素或碳青霉烯類抗生素。對嚴重感染者加強支持療法,可使用靜脈丙種球蛋白(IVIG)或冰凍血漿。對機械通氣合并肺部感染者,應加強局部治療和肺部物理治療。第24頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五七、保持血糖穩(wěn)定1低血糖癥:不論胎齡和出生體重,凡血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl),為低血糖癥,早產(chǎn)兒出生后應常規(guī)監(jiān)測血糖,每天3～4次,直到血糖穩(wěn)定。早產(chǎn)兒反復發(fā)生低血糖易導致腦損傷,應積極防治:第25頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五七、保持血糖穩(wěn)定①早期喂養(yǎng):對可能發(fā)生低血糖癥者生后1h即開始喂5%葡萄糖,生后2～3h開始喂奶。第26頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五七、保持血糖穩(wěn)定②靜脈滴注葡萄糖:血糖低于2.2mmol/L(40mg/dl)不論有無癥狀,應給10%葡萄糖6～8mg/(kg·min)靜脈滴注,如血糖低于1.7mmol/L(30mg/dl)應給10%葡萄糖8～10mg/(kg·min)靜脈滴注,維持血糖在正常范圍。對反復發(fā)生或頑固性低血糖癥,應積極查找病因,進行病因治療。第27頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五七、保持血糖穩(wěn)定2高血糖癥:血糖超過7mmol/L(125mg/dl)為高血糖癥,主要病因有靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快;應激性高血糖癥;藥物性高血糖癥。高血糖患兒可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿,甚至發(fā)生脫水,為高滲性脫水,出現(xiàn)煩躁不安,而脫水體征不明顯。第28頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五七、保持血糖穩(wěn)定高血糖癥防治:①監(jiān)測血糖:出生數(shù)天要監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖水平調(diào)整葡萄糖輸注量和速度。②控制葡萄糖滴入速度:稀釋藥物用5%葡萄糖。第29頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五七、保持血糖穩(wěn)定③使用胰島素:如血糖持續(xù)超過15mmol/L(270mg/dl),其他治療方法未奏效時,可應用胰島素,開始劑量每小時0.1U/kg,靜脈滴注維持,密切監(jiān)測血糖,根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)節(jié)劑量。第30頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理1胃食管反流的防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生胃食管反流,胎齡和出生體重越小發(fā)生率越高,胃食管反流常伴有吸入和呼吸暫停,需及時診斷和防治。診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)、同位素顯像或食管下端24hpH檢查。第31頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理治療措施主要有:①體位:喂奶速度要緩慢,喂奶后多抱一會,頭部和上身抬高30度,右側(cè)臥位。②藥物:可以使用嗎叮啉、小劑量紅霉素或西米替丁。第32頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理2壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的防治:早產(chǎn)兒易發(fā)生NEC,要積極防治,主要防治措施有:第33頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理①禁食:對有可能發(fā)生NEC的患兒可先禁1～2d,觀察病情的發(fā)展,計劃下一步治療。對確診的患兒,癥狀輕者禁食3～5d,重者禁食7～10d,大部分患兒同時需要胃腸減壓。第34頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理禁食期間營養(yǎng)和液體主要從腸外營養(yǎng)液補充,可以從外周靜脈滴入。待腹脹、嘔吐消失、腸鳴音恢復、食欲恢復,才可開始喂奶,以新鮮母乳為宜,或用早產(chǎn)兒配方奶。第35頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理從少量開始(3～5ml/次),逐漸緩慢加量,如胃中有積乳(可從胃管抽取積乳量大于前一次入量1/3量來衡量)則不加量或降至前一次量。加奶后如癥狀復發(fā),需再次禁食。第36頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理②防治感染:根據(jù)細菌學檢查結(jié)果選用抗生素,在未報告前可用三代頭孢抗生素。③改善循環(huán)功能:NEC患兒常發(fā)生休克,休克原因多為感染性、低血容量或多臟器功能衰竭所致。需擴容,應用多巴胺和多巴酚丁胺等。第37頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五八、消化問題的處理④外科治療:腸穿孔和嚴重腸壞死需要外科手術(shù)治療,切除壞死和穿孔的腸段。要密切觀察腹部體征、動態(tài)跟蹤腹部X線攝片表現(xiàn),并與小兒外科醫(yī)師密切聯(lián)系,嚴密觀察病情發(fā)展。第38頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五九、營養(yǎng)支持1營養(yǎng)需求:①能量攝入:生后第1天30kcal/(kg·d),以后每天增加10kcal/(kg·d),直至100～120kcal/(kg·d)。②脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。③其他:同時補充維生素、微量元素及礦物質(zhì)等。第39頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五九、營養(yǎng)支持2喂養(yǎng)途徑和方法:①經(jīng)口喂養(yǎng):是最好的營養(yǎng)途徑,適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。②胃管喂養(yǎng):適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒,包括間歇胃管法和持續(xù)胃管法。對有嚴重窒息者應適當延遲(出生后24h)腸道內(nèi)喂養(yǎng)。第40頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五九、營養(yǎng)支持③十二指腸喂養(yǎng):適用于胃潴留較明顯和頻繁胃食道反流的患兒。為防止低血糖和促進胃腸發(fā)育,提倡早喂養(yǎng)和微量喂養(yǎng)。第41頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五九、營養(yǎng)支持3乳類選擇:母乳對早產(chǎn)兒的免疫、營養(yǎng)和生理方面都更為有利,但對極低和超低出生體重兒,喂未強化人乳生長速率緩慢,需補充母乳強化劑。對無法母乳喂養(yǎng)者,可選用早產(chǎn)兒配方乳。第42頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五九、營養(yǎng)支持4腸道外營養(yǎng):對腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差者,要同時輔以腸道外喂養(yǎng)。脂肪和氨基酸用量,從1.0g/(kg·d)開始,每天增加1.0g/(kg·d),一般最大劑量3.0～3.5g/(kg·d)。對出生體重較小的早產(chǎn)兒,需要較長時間腸道外營養(yǎng),可通過外周靜脈中心置管(PICC)輸注營養(yǎng)液。對腸道外營養(yǎng)患兒可給予非營養(yǎng)性吸吮,防止胃腸功能萎縮。第43頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五九、營養(yǎng)支持第44頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十、保持液體平衡生后第1天液體需要量50～60ml/kg,以后每天增加15ml/kg,直至150ml/kg。如患兒體重每天減輕超過2%～5%或任何時候體重減輕超過10%～15%,尿量少于0.5ml/(kg·h)超過8h,需增加液體量。第45頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十一、早產(chǎn)兒貧血的防治早產(chǎn)兒貧血包括急性貧血和慢性貧血,急性貧血通常為失血所致,慢性貧血常發(fā)生在生后2～3周,早產(chǎn)兒貧血較重者可影響生長發(fā)育,應積極防治。1減少醫(yī)源性失血:早產(chǎn)兒需做許多檢查,取血標本,但應盡量減少抽血量,并每天記錄取血量,要積極推廣微量血或經(jīng)皮檢查方法。第46頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十一、早產(chǎn)兒貧血的防治2藥物治療:對慢性貧血可使用重組促紅細胞生成素(EPO),每次250IU/kg,每周3次,皮下注射或靜脈滴注,療程4～6周,但使用EPO僅減少輸血次數(shù),不能避免輸血。在使用EPO的同時,可給維生素E10mg/d,分2次口服。1周后再給鐵劑,先用元素鐵2mg/(kg·d),分2次口服,每周增加2mg/(kg·d),至6mg/(kg·d)維持。第47頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十一、早產(chǎn)兒貧血的防治3輸血:對急性貧血,如失血量超過血容量的10%或出現(xiàn)休克表現(xiàn),應及時輸血。對慢性貧血,如血紅蛋白低于80～90g/L,并出現(xiàn)以下情況者需輸血:胎齡小于30周、安靜時呼吸增快>50次/min、心率加快>160次/min、進食易疲勞、呼吸暫停、每日體重增加<25g、血乳酸>118mmol/L。一般輸濃縮紅細胞,輸血量每次10～15l/kg。第48頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療1早期黃疸的防治:早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差,血腦屏障未成熟、血清白蛋白低,常伴有缺氧、酸中毒、感染等,易使游離膽紅素通過血腦屏障,發(fā)生膽紅素腦病。應根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值,決定治療方法,選擇光療或換血療法(表4)。第49頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療第50頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十二、早產(chǎn)兒黃疸的治療2早產(chǎn)兒膽汁瘀滯綜合征的防治:由于早產(chǎn)、腸道外營養(yǎng)、感染等因素,一些較小的早產(chǎn)兒易發(fā)生膽汁瘀滯綜合征,常在生后3～4周開始出現(xiàn)阻塞性黃疸,直接膽紅素顯著升高。防治措施包括,盡可能早期腸內(nèi)喂養(yǎng),減少腸道外營養(yǎng)的劑量和時間,防治感染,口服或靜脈使用利膽中藥。第51頁，共58頁，2023年，2月20日，星期五十三、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病(ROP)的防治由于早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟,ROP發(fā)