早期達標(biāo)更多獲益

早期達標(biāo)更多獲益第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容12“降壓達標(biāo)，挽救生命”是高血壓治療的目標(biāo)“早期達標(biāo)，更多獲益”是高血壓管理新策略第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容12“降壓達標(biāo)，挽救生命”是高血壓治療的目標(biāo)“早期達標(biāo)，更多獲益”是高血壓管理新策略第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五血壓控制欠佳是心腦血管病死亡的主要原因51%的腦血管病死亡、45%的缺血性心臟病死亡與血壓控制欠佳有關(guān)；全球13%的死亡與高血壓相關(guān)，位居引起死亡的十大危險因素之首WHOreports:globalhealthrisks-mortalityandburdenofdiseaseattributabletoselectedmajorrisks2009WHO全球健康風(fēng)險：特定危險因素導(dǎo)致的全球死亡和疾病負擔(dān)報告：腦血管病死亡心臟病死亡高血壓相關(guān)死亡其他因素相關(guān)死亡第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五血壓的小幅下降即可明顯減少心腦血管事件和死亡Verdecchiaetal.JHypertens.2010;28:1356-1365.(30項試驗;n=221,024)SBP下降5mmHgDBP下降2mmHg心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險下降13%心肌梗死、卒中和心血管病死亡風(fēng)險下降12%第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五國際指南更新再次強調(diào)降壓的重要性降壓藥物帶來的獲益主要是血壓降低本身，不同降壓藥物帶來的特殊獲益只占很少的比重2013ESH高血壓指南JNC8高血壓指南高血壓治療的主要目的是血壓達標(biāo)，并維持達標(biāo)。第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五2010版《中國高血壓防治指南》同樣強調(diào)：

血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)降低血壓是降壓藥物減少心腦血管事件的最主要原因第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五中國達標(biāo)現(xiàn)狀：即使是1級高血壓，治療后血壓在140/90mmHg以上的病人比例仍高達48%胡大一等.中華心血管病雜志.2010年3月血壓＞140/90mmHg的患者比例2010年發(fā)表的ChinaStatus高血壓流行病學(xué)研究，調(diào)查22城市92家三甲醫(yī)院5086例高血壓患者。結(jié)果顯示，治療后仍有48%的1級高血壓患者血壓在140/90mmHg以上。60%第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五CHEFS（中國高血壓流行病學(xué)隨訪研究），N=169,871，平均隨訪8.3年心血管事件發(fā)生風(fēng)險比血壓正常者接受降壓治療NT<140/901.674.404321051.00circulation2008,118;1558-1566.風(fēng)險比（RR）≥140/90治療后血壓140/90mmHg以上的病人，心血管事件發(fā)生風(fēng)險比是正常人群的4.4倍第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五只有把血壓降到目標(biāo)值以下，才能最好地減少事件和死亡。“降壓達標(biāo)，挽救生命”既是高血壓治療的目標(biāo)，也是中國高血壓管理需長期堅持的主題！第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五主要內(nèi)容12“降壓達標(biāo)，挽救生命”是高血壓治療的目標(biāo)“早期達標(biāo)，更多獲益”是高血壓管理新策略第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五讓病人早一點看到療效如何提高血壓達標(biāo)率和病人滿意度？第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五早期達標(biāo)優(yōu)化高血壓管理新策略：——制定達標(biāo)好，達標(biāo)早的方案，提升高血壓病人的達標(biāo)率和滿意度。第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五美國JNC8高血壓指南JNC8指南：1個月內(nèi)不達標(biāo)應(yīng)調(diào)整治療方案降壓治療的主要目的是降壓達標(biāo)并維持血壓達標(biāo)。若治療一個月內(nèi)血壓不能達標(biāo)，應(yīng)增加起始藥物的劑量或加用第二種降壓藥（噻嗪類利尿劑，CCB，ACEI，ARB）在美國JNC7高血壓指南發(fā)布10年后，JNC8指南委員會終于在2013年12月18日發(fā)布2014美國JNC8指南。第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明：

對2、3級高血壓病人推薦在2-4周評估血壓是否達標(biāo)，若不達標(biāo)則調(diào)整治療方案SBP＞160mmHg或DBP＞100mmHg（2級及以上高血壓病人）：推薦聯(lián)合使用兩種降壓藥生活方式干預(yù)并采用噻嗪類利尿劑聯(lián)合ACEI/ARB/CCB或考慮ACEI聯(lián)合CCB推薦在2-4周后評估是否達標(biāo)若不達標(biāo)調(diào)整治療方案Hypertension.2013;00:000–000.第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五薈萃分析：50%的降壓療效來自于治療第1周，大部分的降壓幅度來自于治療前4周，這支持了指南在4周或2-4周調(diào)整用藥的建議這項薈萃分析納入18項研究共4168名高血壓患者。研究結(jié)果表明：在降壓治療開始第1周，療效即可達到最大降壓療效的50%；大部分的降壓幅度來自于治療前4周血壓下降mmHg血壓下降mmHgHeart2011;97:1771e1775.治療前8周的平均SBP,DBP下降情況第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五研究顯示：醫(yī)生和病人都期望較早控制血壓醫(yī)生對達標(biāo)時間的期望：63%期望1周內(nèi)起效，94%期望2周內(nèi)起效59%期望2周內(nèi)達標(biāo)，92%期望4周內(nèi)達標(biāo)病人對起效時間的期望：調(diào)研背景：19個城市，685名來自心內(nèi)科、腎內(nèi)科、神內(nèi)科、內(nèi)分泌科、老干科的醫(yī)生調(diào)研背景：北京253名心內(nèi)科醫(yī)生對病人期望的降壓起效時間的判斷醫(yī)學(xué)論壇報2013年12月31日，全科醫(yī)生周刊p12第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五早期達標(biāo)（達標(biāo)好，達標(biāo)早）的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變提高病人治療信心和依從性第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五早期達標(biāo)（達標(biāo)好，達標(biāo)早）的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性提升治療信心，減少停藥率，并減少達標(biāo)所需花費第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五血壓控制率低的主要原因之一是依從性差（1）醫(yī)生治療不積極（2）患者依從性差（3）缺乏慢病管理體系2013ESH/ESC高血壓指南：6個月后約1/3患者，1年后約一半患者停止起始治療方案血壓控制率低的主要原因：第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五影響高血壓病人依從性的原因因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥療效不佳是高血壓病人依從性差的重要原因之一25%36%負擔(dān)不起治療費用AmJMedSci2009;338(5):368–372.……第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五調(diào)查顯示，半數(shù)高血壓患者存在不良情緒，

72%的患者想得到更好的血壓控制72%72%的患者在上一個月內(nèi)想過得到更好的血壓控制AmJMedSci2009;338(5):368–372.研究旨在研究治療失望情緒，健康認(rèn)知力，生活方式，患者惰性的因素對降壓療效的影響。入組85例高血壓患者50%50%的患者或多或少存在疾病、治療相關(guān)的焦慮、抑郁等不良情緒第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五病人對治療的挫敗感與血壓控制差密切相關(guān)BloodPress.2003;12(1)49-55患者相關(guān)因素程度血壓不達標(biāo)率%（≥140/90mmHg）P值對控制高血壓不抱希望低780.006中80高89對治療的挫敗感低780.004中84高86對26個中心的醫(yī)生1周接診的2216名高血壓患者進行調(diào)查，研究降壓治療中與血壓控制率低相關(guān)的患者因素。第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五治療前6個月因降壓療效不佳而頻繁更換治療方案

顯著增加停藥風(fēng)險治療開始6個月內(nèi)沒有更換處方治療開始6個月內(nèi)更換處方1次治療開始6個月內(nèi)更換處方2次及以上開始治療6個月后至3年的停藥風(fēng)險CMAJ1999;160:41-6入組22000名新診斷的門診高血壓患者研究降壓療效和藥物種類對患者堅持治療的影響7%25%第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五數(shù)周內(nèi)達標(biāo)，患者依從性更高AJH2001;14:286–292如果服藥后療效不佳，患者可能會懷疑藥物是不是真的有效，并自行停藥。數(shù)周內(nèi)達標(biāo)比數(shù)月內(nèi)達標(biāo)，患者依從性更高。當(dāng)在治療初期，血壓有明顯下降，最好是達標(biāo)時，表明治療的效果和服藥的重要性得到肯定，這會對患者產(chǎn)生積極的心理影響。第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五JHumHypertens.2002Mar;16Suppl1:S156-60硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓，單藥4周達標(biāo)1、2級高血壓患者（N=46），硝苯地平控釋片30mg單藥起始，4周未控制者加量至60mg平均血壓值（mmHg）第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五診室SBP（mmHg）診室DBP（mmHg）TALENT：硝苯地平控釋片聯(lián)合替米沙坦，2周達標(biāo)JournalofHypertension2011,29:600–609TALENT研究旨在研究低劑量硝苯地平控釋片聯(lián)合ARB對高血壓患者早期降壓作用。入組327例SBP＞135mmHg，有合并癥的高血壓患者。分為3組：初始聯(lián)合治療：硝苯地平控釋片20mg+替米沙坦80mg（n=164）初始硝苯地平控釋片20mg治療（n=89），初始替米沙坦80mg治療（n=74）平均血壓值（mmHg）第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五影響高血壓病人依從性的原因因感覺療效不佳，身體情況更糟而停藥費用高是高血壓病人依從性差的另一個重要原因25%36%負擔(dān)不起治療費用AmJMedSci2009;338(5):368–372.……第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五單藥治療若不能早期達標(biāo)，則需要加量或加藥，這無疑會增加治療費用AHA/ACC/CDC有效血壓控制科學(xué)聲明：在治療早期評估是否達標(biāo)不達標(biāo)可能需要加量、加藥等JNC8高血壓指南中藥物滴定策略：起始單藥治療起始聯(lián)合治療2級及以上高血壓患者治療開始2-4周后評估是否達標(biāo)，不達標(biāo)調(diào)整治療方案JNC8高血壓指南：治療開始后一個月內(nèi)評估是否達標(biāo)，不達標(biāo)調(diào)整治療方案原藥加量加用第二種藥起始單藥治療加用第二種藥劑量調(diào)整ABC若不達標(biāo)若不達標(biāo)第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五硝苯地平控釋片30mg或依那普利10mg起始，4周未控制者硝苯地平控釋片加量至60mg，依那普利加量至20mg，單藥治療1/2級高血壓患者，觀察8周，硝苯地平控釋片達標(biāo)率達63.3%63.3%8周達標(biāo)率ArchInternMed.2001Apr9;161(7):965-71.硝苯地平控釋片治療1/2級高血壓，單藥達標(biāo)率高達63.3%第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五硝苯地平控釋片高效達標(biāo)，減少聯(lián)合用藥試驗名稱治療所用CCB藥物目標(biāo)人群達標(biāo)所需平均藥物種類INSIGHT1硝苯地平控釋片糖尿病高血壓患者1.6ALLHAT2氨氯地平高血壓患者，36%合并糖尿病2IDNT3氨氯地平糖尿病腎病高血壓患者4HOT4非洛地平高血壓患者，8.4%合并糖尿病3.3目標(biāo)血壓140/90mmHg合并糖尿病患者目標(biāo)血壓為130/80mmHg1.Hypertension.2003Mar;41(3):431-6.

2.JClinHypertens.2002;4393-405.

3.NEnglJMed.2001Sep20;345(12):851-60.4.

AmJKidneyDis.2000Sep;36(3):646-61.第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五0%20%40%60%0%20%40%60%Lancet2000;356:366Lancet2005;366:895第1年第3年第1年第3年增加15.6%增加33.5%聯(lián)合治療患者比例INSIGHT拜新同組ASCOT氨氯地平組硝苯地平控釋片使用者對聯(lián)合治療需求少32%37%39.1%52.2%聯(lián)合治療患者比例第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五HypertensionResearch.2006.29:789-796HypertensRes.2008Jul;31(7):1399-405.ADVANCE-Combi研究將高血壓患者分為硝苯地平控釋片組(n=245)、氨氯地平組(n=260)，比較兩藥分別聯(lián)合纈沙坦的療效與氨氯地平組相比，長效硝苯地平組達標(biāo)更高效，達標(biāo)所需費用顯著更少降壓達標(biāo)率（%）77％p<0.001血壓達標(biāo)所需人均費用（日元）98％第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五早期有效的降壓治療可以提高患者信心，提高患者治療的積極性和依從性，減少停藥率，從而提高降壓療效，減少心血管事件。第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五早期達標(biāo)（達標(biāo)好，達標(biāo)早）的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五綜合國內(nèi)外共識：高血壓本質(zhì)是心血管綜合征2005年ACC提出VHP（血管-高血壓-預(yù)防）：將血管疾病、高血壓和預(yù)防三者做為一個整體來對待2009年ASH：高血壓是一種“由多種病因相互作用所致、復(fù)雜的、進行性的心血管綜合征”2010中國高血壓防治指南：高血壓是一種“心血管綜合征”應(yīng)根據(jù)心血管總體風(fēng)險，決定治療措施應(yīng)關(guān)注對心血管危險因素的綜合干預(yù)第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五高血壓和血管損害共同導(dǎo)致器官損害和事件發(fā)生血管結(jié)構(gòu)和功能異常高血壓左心室肥厚等靶器官損害

卒中、心梗等心腦血管事件發(fā)生→死亡JournalofHypertension2013,31:000–000早期血壓達標(biāo)能盡早阻斷高血壓與血管間相互作用的惡性循環(huán)，延緩血管損害的進展第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五IMT、斑塊、PWV、脈壓等多個血管指標(biāo)是獨立于血壓的心血管事件預(yù)測因素頸動脈內(nèi)中膜厚度（IMT）和粥樣斑塊可獨立于血壓水平預(yù)測心血管事件1脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）增快是心血管事件的獨立預(yù)測因素1脈壓升高成為較強的冠心病事件預(yù)測因子。中華心血管病雜志.2011;39(7):579-616與2013歐洲指南的推薦完全一致2010版中國高血壓防治指南強調(diào)：第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五IMT硝苯地平控釋片干預(yù)血管病變證據(jù)充分BloodPressure2003;12(Suppl.1):22-29.股總動脈基線IMT最大，病變最嚴(yán)重，硝苯地平控釋片對其改善更多管腔比率顯著改善管腔比率JournalofHypertension1995,14:1247-1255.改善冠脈斑塊容積Hypertension.2012;59:29-35斑塊血管結(jié)構(gòu)指標(biāo)PWV長期治療顯著改善PWVCardiovascularDrugsandTherapy4：987-990,1990脈壓顯著改善脈壓，帶來卒中預(yù)防獲益Lancet2000;356:366–72;增加冠脈直徑，改善內(nèi)皮功能，顯著優(yōu)于ACEIHypertension.2005Jun;45:1153-8.內(nèi)皮功能血管功能指標(biāo)尿酸是擁有明確改善尿酸代謝證據(jù)的CCBJournalofHypertension2007,25:1711–1718風(fēng)險指標(biāo)第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五早期達標(biāo)（達標(biāo)好，達標(biāo)早）的更多獲益：3.顯著減少心腦血管事件2.盡早改善血管病變1.提高病人治療信心和依從性第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五1個月內(nèi)有效降壓可顯著減少心血管事件致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n=9336)非早期降壓有效患者(n=5663)*早期降壓有效：治療1個月時血壓下降20mmHg/10mmHg或以上**P<0.05;?P<0.01.****0.88(0.79–0.97)0.83(0.71–0.98)0.90(0.81–0.99)0.89(0.76–1.04)0.87(0.75–1.01)OddsRatio（95%CI）WeberMAetal.Lancet.2004;363:2022-31.早期標(biāo)一項隨機、雙盲的臨床研究，15245名高心血管風(fēng)險的高血壓患者入組，隨機分為CCB組和ARB組。第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期五ACTION研究回顧性分析：

硝苯地平控釋片治療6周時SBP控制越好，終點事件越少一級有效性終點任何心血管事件心肌梗死致殘性卒中0.20.40.61.0SBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgSBP<118mmHgSBP>126-<135mmHgSBP>135-<148mmHgSBP>118-<126mmHgSBP>148mmHgHR(95%CI)EuropeanMeetingonHypertension.June17-20,2011全因死亡，心梗，心衰，致殘性卒中。頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)因CV事件死亡，心梗，頑固性心絞痛，外周血管重建術(shù)，PTCA，CABG，致殘性卒中ACTION研究入組7665名穩(wěn)定性冠心病患者，其中3977名合并高血壓，隨機接受硝苯地平控釋片和安慰劑治