肩關節(jié)置換蔡海艷

肩關節(jié)置換的圍手術期護

骨一科—蔡海艷

現(xiàn)在是1頁\一共有43頁\編輯于星期四了解肩關節(jié)的解剖位置熟悉肩關節(jié)置換術的適應癥與禁忌癥了解手術中體位掌握肩關節(jié)圍手術期的護理重點掌握肩關節(jié)置換術后的康復功能鍛煉目的現(xiàn)在是2頁\一共有43頁\編輯于星期四

肩關節(jié)是一種球窩關節(jié)，球的部分由肱骨的近端呈球狀的肱骨頭組成，窩的部分由肩胛骨凹陷的關節(jié)盂組成。肱骨頭與關節(jié)盂配合形成了允許活動肩關節(jié)。肩關節(jié)周圍由關節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關節(jié)囊、肌肉組成以提供支持和穩(wěn)定作用，并使肩關節(jié)活動自如。肩關節(jié)的活動度依賴肱骨頭和關節(jié)盂之間合適的關節(jié)關系

相關解剖

現(xiàn)在是3頁\一共有43頁\編輯于星期四肱骨頭小結節(jié)大結節(jié)肱骨干肩袖的肌肉和韌帶把肱骨頭緊緊地拉緊在關節(jié)窩處，使我們的關節(jié)強壯而靈活?，F(xiàn)在是4頁\一共有43頁\編輯于星期四人工肱骨頭置換術定義人工肱骨骨頭置換術是對由于肱骨近端復雜性骨折、移位嚴重而無法重建的肱骨頭使用人工假體置換的治療方法。

目的是切除病灶，清除疼痛，恢復關節(jié)的活動與原有的功能?，F(xiàn)在是5頁\一共有43頁\編輯于星期四適應癥主要適應證為涉及肱骨頭及關節(jié)盂兩側病變所致疼痛，其次為功能和運動障礙。包括：1.骨性關節(jié)炎

2.類風濕關節(jié)炎3.創(chuàng)傷性關節(jié)炎4.肩袖損傷5.人工肩關節(jié)翻修

6.其他

骨壞死、腫瘤、肩關節(jié)發(fā)育不良、陳舊性感染等?，F(xiàn)在是6頁\一共有43頁\編輯于星期四肱骨頭置換指針

對于年齡在60歲以上四部分骨折伴有肱骨頭粉碎或脫位關節(jié)面破壞大于40%有明顯骨質疏松術前通過X線、CT判斷肱骨頭無修復可能或肱骨頭缺血壞死機率大

我們均一期積極行肱骨骨頭置換現(xiàn)在是7頁\一共有43頁\編輯于星期四肩袖和三角肌功能均喪失一二三四禁忌癥近期或急性感染關節(jié)伴隨有神經(jīng)性病變全身多發(fā)損傷，有生命危險者?，F(xiàn)在是8頁\一共有43頁\編輯于星期四手術中病人體位

坐于半沙灘椅位，同時屈膝，頭部上抬25－30度，以降低靜脈壓，在脊椎及肩胛骨內側墊好枕頭，以抬高患肢，讓患肩上抬并外移于手術臺外，在此處放一延長托板，需要時，可讓患肢按放在其上，以便休息。

由于壓力、摩擦力、剪切力的增大注意對患者骶尾部的保護與觀察以及墜床的發(fā)生現(xiàn)在是9頁\一共有43頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有43頁\編輯于星期四手術中配合

手術入路選擇三角肌胸大肌肌間溝入路。

標記鎖骨、肩峰及喙突，作切口標記線。它始自鎖骨，剛處于喙突外側，逐步延長，沿三角胸大肌溝，直至肱骨中段三角肌附著處。切口將按此線進行切開現(xiàn)在是11頁\一共有43頁\編輯于星期四現(xiàn)在是12頁\一共有43頁\編輯于星期四病史介紹患者：12床劉興英女69歲患者系車禍至左肩部疼痛及活受限5小時，左肩部X片提示左肩部近端粉碎性骨折。在7月3號以“左肱骨頭頸部粉碎性骨折”收住我科。既往史：高血壓體檢：T：36.5℃

P:80次/分

R:20次/分BP:120/80mmHg查體：神志清楚，精神可，左肘部有明顯擦傷，左肩部稍腫脹，左上肢無明顯麻木及感覺異常，皮溫可，左側尺橈動脈可觸及，左肩部活動明顯受限，左肘部活動稍受限，左手各手指活動未見明顯異常，握力肌力Ⅴ級。

現(xiàn)在是13頁\一共有43頁\編輯于星期四現(xiàn)在是14頁\一共有43頁\編輯于星期四7.3.給予低鹽低脂飲食?？寡?，消腫，藥物應用。絡活喜5mgpoqd7.15日在全麻行左肩關節(jié)置換術，傷口引流管一根。7、16WBC：20.27*10^9/LT：37.8頭孢硫脒2.0gbid7、17na:127k:3.32T:37.8頭孢替安1.5gbId補充電解質引流管拔除7.21WBC：9.14*10^9/LT：39.0細菌培養(yǎng)（—）舒普深1.5q8h7.26WBC:13.83na:137k:3.54

停用所有輸液T：38.17.2720：00T:38.9血培養(yǎng)（—）血瘧原蟲檢查（—）7.28WBC11.54*10^9/LT:38.6

給予來比林0.9g15:00-21:00

患者住院期間，血壓基本控制良好，8.2日出院。8.23日回訪電話回示，患者在家回復良好，降壓藥持續(xù)應用，左肩部傷口愈合良好，活動度達到預期值，生活部分自理。7.30WBC11.94*10^9/Lna:137k:3.53停用所有輸液7.29克林霉素1.8gqd.7.23患者左上臂，雙下肢腫脹明顯，

生化常規(guī)提示白蛋白30.7g/L，給予白蛋白10g7.2417：00T：38.5尿常規(guī)各項指標均正常

患者訴房間悶熱，搬至走廊通風處休息后，食欲精神漸好轉體溫正?，F(xiàn)在是15頁\一共有43頁\編輯于星期四術前主要護理診斷

1、疼痛2、軀體移動障礙3、焦慮4、知識缺乏現(xiàn)在是16頁\一共有43頁\編輯于星期四P1疼痛：與創(chuàng)傷導致的骨折有關I1：1.觀察患者疼痛的部位、程度、性質及持續(xù)時間，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給予疼痛評分。2.減少或限制增加疼痛的因素。3.指導并幫助病人轉移注意力和實施松弛療法，如聽音樂等。4.指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。5.穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對疼痛的耐受性。6.疼痛評分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。O1：7.3—7.15患者疼痛評分在1-3分，現(xiàn)在是17頁\一共有43頁\編輯于星期四P2軀體移動障礙：與外傷骨折患肢制動有關I2：1.保持肩關節(jié)中立位，用肩肘固定帶固定，移動病人時需托扶住患肢，避免引起疼痛。2.早期可采取冷敷，減輕水腫出血，后期熱敷，促進滲出液的吸收。O27.14患者左上臂腫脹好轉，能自行進行手、肘部的簡單運動?，F(xiàn)在是18頁\一共有43頁\編輯于星期四P3：焦慮：與擔心手術及預后有關I3：1.向病人講解有關手術的目的及轉歸方面的知識，讓病人認識到手術治療的必要性。2、鼓勵病人表達自己內心感受，說出對手術、用藥、生活方面的要求，給予合理滿足。3、對手術可能導致的不適及并發(fā)癥，在術前做充分的交待，以取得病人及家屬的理解與合作。4、采取現(xiàn)身說法，介紹同種病例的病人的治療效果，讓病人有安全感。5、術前給予充足的營養(yǎng)支持。O3：7.14.患者焦慮減輕并能積極配合治療?，F(xiàn)在是19頁\一共有43頁\編輯于星期四P4：知識缺乏：缺乏手術及康復鍛煉的相關知識1、講解有關疾病知識及手術前后注意事項。2、患者停用非甾體類藥物，如阿司匹林、布洛芬，以防止出血或影響腎功能。3、指導患者練習深呼吸有效咳嗽，床上練習使用大小便器。4、指導術后康復鍛煉的方法。5、給予高血壓相關知識宣教。O4：7.14患者能掌握疾病的術前相關知識，能回示功能鍛煉的方法現(xiàn)在是20頁\一共有43頁\編輯于星期四術后護理

體位護理麻醉未蘇醒前，去枕仰臥，頭部偏向一側，保持術側肩關節(jié)中立位，上臂置于軟枕上，術后患肢用肩關節(jié)支架固定，置于70度外展和10度外旋位，抬高患肢，以利于消腫。術后6h待生命體征平穩(wěn)后，可保持術側肩關節(jié)中立位，并取半坐臥位或健側臥位現(xiàn)在是21頁\一共有43頁\編輯于星期四半坐臥位時，將術側肩關節(jié)用肩關節(jié)支架固定于中立位，上臂下垂屈肘90度，前臂自然放于胸前側臥位時應取健側臥位，術側屈肘90度，絕對禁止取術側臥位，以免造成置換關節(jié)局部受壓，導致置換關節(jié)前脫位站立時保持肩關節(jié)中立位，使患者感到舒適，并減輕切口疼痛現(xiàn)在是22頁\一共有43頁\編輯于星期四術后護理

患肢的觀察密切觀察患肢皮溫、血運、顏色、腫脹、橈動脈搏動、切口滲血情況，有異常及時報告醫(yī)生進行處理現(xiàn)在是23頁\一共有43頁\編輯于星期四術后主要護理診斷舒適的改變軀體移動障礙電解質紊亂體溫過高術后感染的可能術后可能存在的并發(fā)癥現(xiàn)在是24頁\一共有43頁\編輯于星期四P1：舒適的改變：與傷口疼痛、引流管存在有關I1：1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質及持續(xù)時間，疼痛發(fā)生時的伴隨癥狀及心理反應，給予疼痛評分。2、減少或限制增加疼痛的因素。3、指導并幫助病人轉移注意力和實施松弛療法，如聽音樂等。4、指導并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實，增加病人對疼痛的耐受性。6、疼痛評分大于等于4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。7、妥善固定引流管，觀察引流液的量、色、性狀。O1:患者7.17日拔除引流管術后疼痛評分0-3分波動，8.1日疼痛評分0分現(xiàn)在是25頁\一共有43頁\編輯于星期四P2：軀體移動障礙：與術后患肢有關制動有關

I2：1、術后早期進行肌肉和關節(jié)的主動活動。2、每2小時督促抬臀。3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。4、告訴病人疾病康復的過程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。O2:8.2患者皮膚完好，住院期間生活需要得到滿足現(xiàn)在是26頁\一共有43頁\編輯于星期四

P3：電解質紊亂：與手術中體液丟失，術后機體消耗且營養(yǎng)物質攝入不足有關I3：1、檢測并記錄患者的進食量，指導飲食，鼓勵患者多進食富含鈉鉀的食物，如橘子，菠蘿，蔬菜等食物。2、遵醫(yī)囑給予患者口服KCl10mltid3、鼓勵患者適當活動增加營養(yǎng)物質的代謝和作用，從而增加食欲4、防止用餐前發(fā)生不愉快的事件，提供良好的就餐環(huán)境O3:7.30na:137k:3.53現(xiàn)在是27頁\一共有43頁\編輯于星期四P4：體溫過高：可能與術后炎癥吸收，假體排斥、藥物熱有關

I4:1、遵醫(yī)囑給予藥物降溫(7.28-31來比林15:00—21:00)并給予物理降溫，降溫30min復測體溫。2、補充營養(yǎng)和水分并觀察尿量及出汗情況。3、密切觀察體溫變化，每四小時測體溫一次，加強交接班4、做好皮膚護理，及時更換干凈衣服，并保持床單元干燥整潔。5、做好心理護理O4：7.30—8.2（出院）患者體溫波動在正常范圍現(xiàn)在是28頁\一共有43頁\編輯于星期四P5:術后感染的可能I5:1、應遵醫(yī)囑預防性使用抗生素，一般為術前1天、術中以及術后3～5天使用。2、術后觀察患者的體溫變化，指導患者多飲水。病室每天定時開門窗通風，保持空氣流通。3、若關節(jié)持續(xù)疼痛或靜息痛，活動時加重，體溫持續(xù)升高，關節(jié)腫脹、充血，或關節(jié)腫脹不明顯，均提示有感染的存在。4、如術后發(fā)生感染，應暫時制動肩關節(jié)，停止關節(jié)活動度鍛煉，直至感染控制后。

O5:8.2患者住院期間未出現(xiàn)感染?，F(xiàn)在是29頁\一共有43頁\編輯于星期四術后潛在并發(fā)癥假體松動假體不穩(wěn)假體周圍骨折肩袖撕裂三角肌功能障礙異位骨化關節(jié)僵硬自1893年法國醫(yī)生JulesEmilepean實施第一例肩關節(jié)置換術以來，其術后并發(fā)癥一直都是困擾臨床醫(yī)生和患者的主要問題?，F(xiàn)在是30頁\一共有43頁\編輯于星期四康復鍛煉指導1康復訓練早期（術后1~3d）行肌肉等長收縮，促進血液循環(huán)，減少腫脹及疼痛，使傷口早期愈合。術后第1天在床上做握拳及放松訓練，最大程度握拳，過伸掌指關節(jié)，每次3~5min,每日5次：術后2~3d，健肢協(xié)助患肢最大限度屈伸肘關節(jié)，每次3~5min,每日5次現(xiàn)在是31頁\一共有43頁\編輯于星期四2.康復訓練中期（術后4d~6w）術后6周內以被動鍛煉為主，不可主動活動肩關節(jié)，尤其是肩關節(jié)的主動內旋。術后4d在醫(yī)生的指導下行肩關節(jié)的被動前屈、后伸、內旋、外旋及外展活動，每次5~10min,每日5次。術后2周起開始做鐘擺練習及水平位外旋練習現(xiàn)在是32頁\一共有43頁\編輯于星期四3.康復訓練后期（術后7周~1年）術后6周行x線檢查，根據(jù)具體情況進行肩關節(jié)的主動鍛煉，可做三角肌等長收縮練習，并逐步增加肩關節(jié)的活動角度，每周增加5~10度。術后12周開始行肩關節(jié)牽拉和抗阻力訓練，利用彈力繃帶或拉力器進行內旋、外旋的肌肉鍛煉，但應避免拾重物，禁止作投擲運動，以防止假體脫位?，F(xiàn)在是33頁\一共有43頁\編輯于星期四

鐘擺練習病人彎腰90度，患側上肢下垂，以健側手輔助患側手腕。患肩不用力，由健側手用力推、拉患側前臂，使患側肘關節(jié)在所能達到的最大活動范圍內劃圈。每次逆時針劃20圈，順時針劃20圈現(xiàn)在是34頁\一共有43頁\編輯于星期四

被動前屈上舉患者應平臥于床上，伸直患側上臂，健側手扶患肢腕部。在患肢不用力的情況下，由健側手用力使患肢盡可能上舉大最大角度，并在該角度維持2分鐘?，F(xiàn)在是35頁\一共有43頁\編輯于星期四被動體位外旋患者平臥床上。患側肘關節(jié)屈曲90度，并緊貼在體側。健側手用一根木棒頂住患側手掌。在維持患側肘關節(jié)緊貼體側的同時，盡力向外推患側手，達到最大限度時同樣維持兩分鐘?，F(xiàn)在是36頁\一共有43頁\編輯于星期四全幅度肩關節(jié)外旋練習A.肩關節(jié)屈曲，手部過頭B。雙手相扣，置于頸后C.肘關節(jié)放平至完全外旋位，由于肩關節(jié)在外展時伴有一些外旋動作，雙臂過頭可讓患者更易于完成這一動作。現(xiàn)在是37頁\一共有43頁\編輯于星期四

輔助性內旋練習在掌握了擺動練習和輔助性過伸練習之后，在健側上肢幫助下開始這一重要的輔助鍛煉?，F(xiàn)在是38頁\一共有43頁\編輯于星期四出院指導1.教會患者后期康復鍛煉訓練方法，告知患者要持之以恒堅持1年，定期復查2.康復訓練要掌握個體化、循序漸進、全面訓練、堅持從被動到主動、減少患者痛苦的原則，從而提高患者的生活質量。現(xiàn)在是39頁\一共有43頁\編輯于星期四小結肩關節(jié)作為人體活動度最大的關節(jié)，對于人體的上肢功能非常重要，它的損傷或關節(jié)疾病往往會嚴重影響生活質量。人工肱骨頭置換術是目前治療肱骨上端腫瘤、肱骨頭粉碎性骨折等疾病的有效方法之一，既達到了保留肢體，又可獲得肩關節(jié)活動功能，并能提高患者的生活質量現(xiàn)在是40頁\一共有43頁\編輯于星期四

思考

患者術后出現(xiàn)高熱的原因？白細胞總體程下降趨勢血培養(yǎng)，瘧原蟲篩查全是陰性現(xiàn)在是41頁\一共有43頁\編輯于星期四參考文獻盧浩浩,劉國輝,楊述華.同期雙側全髖關節(jié)置換治療研究進展［J］.中國矯形外科雜志,2007,17:1325-1327.人工肩關節(jié)置換研究進展摘要1893年,法國JulesEmilePéan醫(yī)生將1個