膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重手足口搶救治療演示文稿

膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重手足口搶救治療演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有38頁\編輯于星期三（優(yōu)選）膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重手足口搶救治療現(xiàn)在是2頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院2014年1月1日至4月30日，我省手足口病報告病例數(shù)51586例、重癥病例102例和死亡病例9例，較2013年同期（報告病例數(shù)30304例、重癥病例數(shù)61例和死亡病例1例）均明顯增加。截至2014年5月5日24時，我市累計報告手足口病病例10291例，發(fā)病率141.13/10萬，較去年同期（5310例）上升93.80%，其中重癥病例1例，報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件7起，無死亡報告。佛山市衛(wèi)生和計劃生育局

佛山市衛(wèi)生和計劃生育局

現(xiàn)在是3頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院最近1年我國手足口病發(fā)病情況中國疾病控制預(yù)防中心現(xiàn)在是4頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院最近1年我國手足口病死亡病例數(shù)中國疾病控制預(yù)防中心現(xiàn)在是5頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院手足口病是由腸道病毒（以柯薩奇A群16，EV71型多見）引起的急性傳染病,重癥病原主要為EV71多發(fā)于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高主要臨床表現(xiàn)為手、足、口腔等部位斑丘疹、皰疹重癥病例可出現(xiàn)，神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭、腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、等傳染源為現(xiàn)癥患者和隱性感染者主要通過人群消化道、呼吸道和分泌物密切接觸等途徑傳播概述現(xiàn)在是6頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院背景資料From:NEnglJMed1999;341:929-35.

現(xiàn)在是7頁\一共有38頁\編輯于星期三EV71感染發(fā)病機(jī)制

EV71病毒血癥侵入中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害腦干交感神經(jīng)過度興奮兒茶酚胺大量釋放血中兒茶酚胺含量增高全身血管收縮體循環(huán)血液進(jìn)入肺循環(huán)神經(jīng)源性肺水腫肺出血肺動脈壓增高心率增快、血壓升高皮膚花紋、四肢發(fā)涼呼吸淺促、呼吸困難血性泡沫痰精神差嗜睡易驚口腔皰疹皮疹發(fā)熱現(xiàn)在是8頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院EV71感染重癥病例的早期識別—衛(wèi)生部2011.05印發(fā)現(xiàn)在是9頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院現(xiàn)在是10頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院病史：因“發(fā)熱4天，驚跳2天，口爛、皮疹1天”于2014-06-1220:35收入我院兒科，4天前發(fā)熱，熱峰達(dá)39℃，無寒戰(zhàn)、抽搐；伴有嘔吐胃內(nèi)容物3次。2天前出現(xiàn)驚跳，1天前出現(xiàn)口爛，流涎，伴手、足、臀有紅色斑丘疹及小皰疹，無咳嗽、氣促、呼吸困難。精神稍倦，胃納欠佳，大小便正常。查體：T：36.6℃腋溫，P：133次/分，R：30次/分，BP：113/81mmHg，皮膚可見花斑紋，口唇紅潤，咽部充血雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心率133次/分，律齊，心音有力，無雜音。四肢肢端稍涼，毛細(xì)血管再充盈時間2.0秒。四肢肌力、肌張力正常，生理反射存在，未引出病理反射。4：50出現(xiàn)煩躁，神志不清，呼吸不規(guī)則，口吐白沫，查體：T：40.0℃（肛溫），P202次/分，R40-50次/分，Bp131/90mmHg。雙肺聞及較多濕性羅音。皮膚蒼白，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時間3.0秒。迅速氣管插管，可見出現(xiàn)較多粉紅色泡沫痰6:25心電監(jiān)護(hù)可見寬大畸形波，心率230-240次/分，立即予電復(fù)律（10J）,未轉(zhuǎn)律，后改20J重復(fù)2次，仍未轉(zhuǎn)律，后予胺碘酮（5mg/kg）半小時內(nèi)靜滴抗心律失常。6:50心率逐漸下降治療160次/分，血壓在98/62mmHg，末梢循環(huán)仍涼，持續(xù)胸外按壓，心肺復(fù)蘇，氣管內(nèi)可見血性痰。7:25心率降至30-40次/分，經(jīng)皮血氧降至78%，持續(xù)予心臟按壓，反復(fù)靜推1:10000腎上腺素強(qiáng)心，予電除顫2次。7:55宣告臨床死亡。肛咽拭子EV-71陽性，入院血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、心肌酶等生化檢查未見異常。黃XX，2歲，病案分析現(xiàn)在是11頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院患者胸片對比2014-06-1306：152014-06-1222：13現(xiàn)在是12頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院4:50初調(diào)：呼吸機(jī)參數(shù)為PIP30cmH2O，PEEP15cmH2O，F(xiàn)iO2100%，R40次/分，I：E1：3.1，后不斷吸出血性痰液，PEEP升至18cmH2O。入院動脈血氣分析：PH7.44，PCO228.6mmHg，PO2166mmHg，HCO3－19.6mmol/L。上機(jī)后半小時復(fù)查血氣分析：PH7.07，PCO251.2mmHg，PO284.1mmHg，BE-E-15.3mmol/L。呼吸機(jī)參數(shù)及血氣分析結(jié)果現(xiàn)在是13頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院病史：因“皮疹3天，發(fā)熱2天，驚跳、嘔吐1天”于2014-04-2816:15收入我院兒科。3天前出現(xiàn)手足皮疹；2天前熱峰為39.6℃，今出現(xiàn)驚跳數(shù)次，伴手足抖動，嘔吐胃內(nèi)容物3次，無氣促、呼吸困難，無抽搐、大汗淋漓、意識模糊。病后患兒精神可、胃納欠佳，大小便未見異常。查體：T：39.6℃P：125次/分R：30次/分BP：92/56mmHg。查體：神志清。雙手、足部見散在紅色斑丘疹，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)查體未及異常，末梢循環(huán)好。22：30出現(xiàn)氣促、心率增快，心率170-180次/分，呼吸60-80次/分，血壓120/88mmHg。雙肺聞及中細(xì)濕啰音。10：00血氣分析提示I型呼衰，氣管插管（PEEP15cmH20，PIP30cmH20R30次/分I:E=1:1.5）后轉(zhuǎn)入ICU，可吸出血性痰液。轉(zhuǎn)入時心率180次/分，脈搏細(xì)數(shù)，肢端涼，毛細(xì)血管再充盈時間3s。轉(zhuǎn)入診斷：手足口病（危重型）、重癥肺炎、肺出血、急性呼吸衰竭（Ⅰ型）、膿毒癥休克。周xx，男，2歲，病案分析現(xiàn)在是14頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院治療抗休克液體復(fù)蘇，（晶體+血漿,維持CVP10-12cmH2O，乳酸正常范圍），改善微循環(huán)呼吸支持呼吸機(jī)輔助通氣，減少吸痰操作，維持氧合抗感染泰能針對原發(fā)病丙球、激素、利巴韋林支持治療腦功能保護(hù)甘露醇脫水冰帽持續(xù)降溫現(xiàn)在是15頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院日期模式PIP(不含PEEP）（cmH2O）PEEP（cmH20)R（次/分）FiO2（%）29/4A/C2510308030/4A/C251032801/5A/C20832502/5A/C16528503/5A/C16528504/5A/C17625505/5A/C1652540呼吸機(jī)參數(shù)現(xiàn)在是16頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院日期PHPO2（mmHg）PCO2（mmHg）HCO3-(mmol/L)BE-(mmol/L）乳酸（mmol/L)29/47.461083625.62.01.930/47.21975923.6-4.32.81/57.5613130444.81.42/57.401063924.6-0.61.43/57.462293625.61.81.44/57.522063125.31.81.25/57.431174227.93.60.8血氣分析結(jié)果現(xiàn)在是17頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院轉(zhuǎn)入當(dāng)晚室顫現(xiàn)在是18頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院炎癥指標(biāo)變化（10^9/L）（ng/ml）特治星+氟康唑現(xiàn)在是19頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-2823：452014-04-2909：39現(xiàn)在是20頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)的影響2014-04-3016：552014-05-0211：38現(xiàn)在是21頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)的影響2014-05-0611：19現(xiàn)在是22頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院對呼吸系統(tǒng)的影響2014-05-1306：442014-05-2311：07現(xiàn)在是23頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院呼吸系統(tǒng)影響2014-06-0411：44現(xiàn)在是24頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院對神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-0611:13現(xiàn)在是25頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院對神經(jīng)系統(tǒng)的影響2014-05-1310:552014-05-2710:28現(xiàn)在是26頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院29/4心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF43%。3/5心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF55%。8/5心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF80%。1/6心臟彩超結(jié)果：各房室不大，EF75%。對循環(huán)影響現(xiàn)在是27頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院對循環(huán)影響cTN-T（ng/ml）CK-MB（ng/ml）現(xiàn)在是28頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院現(xiàn)在是29頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院住院期間照片現(xiàn)在是30頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院出院照片現(xiàn)在是31頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院討論膿毒癥休克指南指導(dǎo)危重型手足口病早期搶救治療現(xiàn)在是32頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院危重手足口與普通膿毒癥對比1、發(fā)熱、心率快、呼吸急促等SIRS反應(yīng)2、休克臨床表現(xiàn)：如皮膚濕冷、脈搏細(xì)數(shù)、心率快、末梢循環(huán)差、尿量少3、感染指標(biāo)明顯升高，如白細(xì)胞、CRP等不同點1、神經(jīng)源性肺水腫、肺出血2、血壓明顯升高3、更早出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如意識障礙、驚跳、手抖等4、高血糖現(xiàn)在是33頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院1、上述兩例患兒發(fā)生惡性心律失常的原因？2、高PEEP、高PIP對心功能正?；颊哐鲃恿W(xué)如心輸出量、心功能的影響？3、高機(jī)械通氣參數(shù)下的液體管理？4、高通氣參數(shù)所致低心輸出量下如何保證微循環(huán)灌注？臨床思考現(xiàn)在是34頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院BaselinePEEP5cmH2OInterventionPEEP8cmH2OReturntoPEEP5cmH2OpValueRightventricularoutput(ml/kg/min)10395870.014SVC(ml/kg/min)3636340.207SVCdiameter(mm)3.73.63.70.014Resistance(cmH2O/l/s)3341340.000PEEP對嬰幼兒血流動力學(xué)影響deWaalKA,EvansN.Cardiorespiratory

effects

of

changes

in

end

expiratory

pressure

inventilatednewborns.ArchDisChildFetalNeonatalEd.2007Nov;92(6):F444-8.現(xiàn)在是35頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院PEEP對血流動力學(xué)影響現(xiàn)在是36頁\一共有38頁\編輯于星期三佛山市婦幼保健院PEEP對CO影響