《腦出血規(guī)范化》

談自發(fā)性腦出血的神經(jīng)外科

規(guī)范化治療

臨泉縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科劉金龍

編輯ppt概念自發(fā)性腦出血（SICH）

是指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，系腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性出血性腦血管病。編輯ppt病因（1）高血壓、動脈硬化（2）先天性血管異常，包括腦血管畸形、腦動脈瘤等（3）凝血異常，包括血液病、抗凝或溶栓治療等（4）腦血管淀粉樣變性、腦底異常血管網(wǎng)征、血管炎（5）腫瘤（6）中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染編輯ppt出血部位自發(fā)性腦出血中高血壓腦出血約占80%基底核殼核出血占65%大腦半球皮層出血占15%丘腦出血占10%小腦和腦干出血占10%編輯ppt我院統(tǒng)計資料朝陽醫(yī)院急診科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科57個月共收治自發(fā)性腦出血病人共1623例。來院病人的治療大體可分為5類：（1）來院時病人發(fā)生腦疝，家屬放棄專科治療而致病人死亡，或來不及進行?？浦委煵∪艘阉劳龅牟±?2例，占同期收治病人的3.2%。編輯ppt我院統(tǒng)計資料（2）來院時病人發(fā)生腦疝，轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科繼續(xù)治療，行開顱血腫清除、去骨瓣減壓術者67例，占4.1%，其中死亡53例，占79.1%。（3）無腦疝，CT檢查示血腫量約30-80ml，中線結(jié)構移位小于1cm，收入神經(jīng)外科，置入硬通道抽吸血腫并引流。共679例，占41.8%，其中101例患者死于并發(fā)癥，占14.9%。編輯ppt我院統(tǒng)計資料（4）血腫位于基底節(jié)區(qū)，血腫直徑超過2.5cm，病人生命體征平穩(wěn)，收入神經(jīng)外科，立體定向置管抽吸引流術，共64例，占3.9%。（5）CT檢查示血腫量小，病人神志清楚，生命體征平穩(wěn)，行脫水、降壓、止血、營養(yǎng)支持等保守治療，共761例，占同期收治病人的46.9%。

編輯ppt治療自發(fā)性腦出血致死率及致殘率較高，近年來其發(fā)病率有增高趨勢。既往傳統(tǒng)的觀念是采取內(nèi)科治療，但療效不滿意。外科手術干預對于改善某些病人的預后有明顯的效果。編輯ppt治療一般的觀點是：早期手術。對于有明顯意識障礙但尚未發(fā)生腦疝的患者，外科手術治療明顯優(yōu)于內(nèi)科治療。開顱血腫清除術無框架硬通道置入技術立體定向置管抽吸引流術編輯ppt開顱血腫清除術

優(yōu)點：能夠在直視下徹底清除血腫立即減低顱內(nèi)壓，且可達到嚴密止血可同時做去骨瓣減壓、腦葉切除、放置引流管等對于非高血壓性腦出血，開顱手術能明確并祛除病因編輯ppt開顱血腫清除術注意：需在全麻下進行，手術創(chuàng)傷大，風險高用于出血部位不深、出血量大、中線結(jié)構移位嚴重、術前患者已昏迷并已形成腦疝但時間較短的患者小腦出血高齡患者應嚴格把握適應征。編輯ppt開顱血腫清除術腦出血患者一旦形成腦疝，無論手術與否，死亡率均較高。據(jù)我科資料統(tǒng)計，死亡率高達79.1%。死亡原因（1）腦干功能嚴重受損（2）術后并發(fā)癥編輯ppt無框架硬通道置入技術

在CT引導下無需立體定向頭架的微創(chuàng)、局麻、向顱內(nèi)病灶中心置入一直徑為3.5mm的金屬通道，達到完成抽吸、沖洗、引流、注藥等操作的一項神經(jīng)外科實用技術。編輯ppt無框架硬通道置入技術（1）在CT引導下實施相對準確的定位；（2）昏迷病人同樣適用，無環(huán)境特殊要求，床旁亦可實施操作；（3）局麻下進行，對病人創(chuàng)傷??；（4）無年齡限制，家屬更容易接受；（5）術后管理方便。編輯ppt無框架硬通道置入技術我院資料統(tǒng)計

679例患者應用了此項技術，血腫清除達到70%以上，有效地降低了顱內(nèi)壓，改善腦室受壓及中線移位，死亡率為14.9%，多死于肺部感染、心力衰竭等并發(fā)癥。

編輯ppt無框架硬通道置入技術手術適應癥：幕上出血大于30ml，幕下出血大于10ml，有偏癱、失語等癥狀，伴或不伴意識障礙，無腦疝征象。任何年齡段的患者均適用。編輯ppt無框架硬通道置入技術注意：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血患者禁用；（2）腦深部出血，血腫直徑小于2cm者慎用；（3）頭顱正中矢狀線、橫竇、小腦蚓部及第Ⅲ腦室等部位不能使用；（4）腦及硬腦膜的主干動脈分布區(qū)禁用；編輯ppt無框架硬通道置入技術（5）無后顱窩手術體驗的醫(yī)生，小腦半球出血慎用；（6）懷疑為腦動靜脈畸形時慎用；（7）置入、抽吸、沖洗、注藥過程中注意遵循無菌原則；（8）保持顱壓平穩(wěn)過渡，抽吸不能過快。編輯ppt無框架硬通道置入技術手術時機：不主張6小時以內(nèi)的超早期手術，因此時手術可能會人為消除血腫對出血點的壓迫止血作用,易造成再出血，一般在12～48h后穿刺抽吸血腫。編輯ppt立體定向置管抽吸引流術

主要適用于血腫體積小于30ml,血腫直徑超過2.5cm,中線移位不超過10mm。對一般情況好、丘腦基底節(jié)區(qū)的小血腫進行治療,主要是促進神經(jīng)功能的恢復，提高生活質(zhì)量。本組患者共64例行立體定向手術，術后功能恢復令人滿意。編輯ppt立體定向置管抽吸引流術我科已成功應用立體定向手術治療腦干出血患者十余例，效果優(yōu)于內(nèi)科保守治療，雖然病例數(shù)較少，臨床經(jīng)驗不多，但可作為治療腦干出血值得采用的方法之一。編輯ppt典型病例皮層下出血的微創(chuàng)穿刺治療術前術后編輯ppt典型病例基底節(jié)區(qū)腦出血穿刺術前術后編輯ppt典型病例高血壓腦出血開顱術后再發(fā)出血經(jīng)皮微創(chuàng)穿刺治療后血腫清除編輯ppt典型病例右側(cè)額頂腦內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術前術后該患者經(jīng)二次手術治療第一次手術穿刺針編輯ppt典型病例左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血術前術后編輯pp