軟骨性腫瘤病理

骨腫瘤WHO分類山東大學(xué)醫(yī)學(xué)院病理教研室相磊

成軟骨性腫瘤

軟骨性腫瘤

?重要的話：–許多良性軟骨性腫瘤缺乏癥狀，是在X線檢查中偶然發(fā)現(xiàn)，而惡性軟骨性腫瘤幾乎都有癥狀，尤其是疼痛。–由于軟骨基質(zhì)易于鈣化和骨化，因此X線照片是診斷和區(qū)別良惡性的重要依據(jù)。–良性軟骨性腫瘤發(fā)生惡性變的幾率較低軟骨性腫瘤

–骨軟骨瘤（0）–軟骨瘤?內(nèi)生性軟骨瘤（0）?骨膜軟骨瘤（0）?多發(fā)性軟骨瘤?。?）–軟骨母細(xì)胞瘤（0）–軟骨粘液樣纖維瘤（0）–軟骨肉瘤（3）?中央型軟骨肉瘤，原發(fā)性、繼發(fā)性?周圍型軟骨肉瘤?去分化軟骨肉瘤?間葉軟骨肉瘤?透明細(xì)胞軟骨肉瘤軟骨性腫瘤：①骨軟骨瘤定義：有軟骨帽覆蓋的骨性隆起，突出于骨的外表面，內(nèi)含骨髓組織并與附著骨的骨髓腔相通。?臨床特征：–最常見的骨腫瘤，占良性骨腫瘤的35%和所有骨腫瘤的8%，少數(shù)多發(fā)者為常染色體異常。–大多缺乏明顯癥狀–30歲以前的四肢長骨，以干骺端最常見

軟骨性腫瘤：①骨軟骨瘤

軟骨性腫瘤：①骨軟骨瘤影像學(xué)改變：骨表面的不規(guī)則隆起，皮質(zhì)骨和宿主骨的皮質(zhì)相連，松質(zhì)骨則和宿主骨的髓腔內(nèi)正常松質(zhì)骨相連續(xù)。軟骨帽常有鈣化。如軟骨帽明顯增厚伴廣泛鈣化和不規(guī)則透亮區(qū)，要懷疑惡變可能，CT和MRI有助于確定軟骨帽的厚度以及腫瘤和受累骨之間的關(guān)系。

軟骨性腫瘤：①骨軟骨瘤大體病理表現(xiàn)：有蒂或無蒂。青少年軟骨帽可達(dá)1CM以上，表面光滑、厚薄均勻。成年人若軟骨帽厚度超過1CM，要多取材以排除惡性。骨骼停止生長后良性骨軟骨瘤的軟骨帽可逐漸變薄消失。

軟骨性腫瘤：①骨軟骨瘤病理組織學(xué)特征：–纖維膜–軟骨帽：分化良好的透明軟骨。在骨骼生長期細(xì)胞可有輕度不典型性，并出現(xiàn)雙核細(xì)胞。–分化成熟的松質(zhì)骨，骨小梁間隙內(nèi)充滿脂肪細(xì)胞和正常造血組織。有時(shí)在松質(zhì)骨內(nèi)可見分化良好的軟骨島，并伴有鈣化。

軟骨性腫瘤：①骨軟骨瘤病理鑒別診斷–骨軟骨瘤惡變：?骨骼發(fā)育終止后腫瘤繼續(xù)增大?軟骨帽厚度超過1CM應(yīng)懷疑惡性，超過3Cm時(shí)則肯定為惡性?軟骨帽的不規(guī)則鈣化和囊性變?腫瘤性軟骨穿透表面的纖維膜浸潤周圍軟組織，或附著骨的髓腔內(nèi)有浸潤性生長的軟骨性腫瘤?惡變過程中，bcl-2和PTH-P的表達(dá)上調(diào)?病理鑒別診斷–骨旁骨肉瘤?X線和MIR有重要價(jià)值：腫瘤呈衣領(lǐng)狀生長，附著部正常骨皮質(zhì)不缺損，有低密度陰影分割腫瘤和附著骨?表面無軟骨帽，骨小梁間隙內(nèi)無正常骨髓組織，為輕度異型的梭形細(xì)胞?體積一般較大，和周圍軟組織常分界不清

軟骨性腫瘤：①骨軟骨瘤?分類：–內(nèi)生性軟骨瘤–骨膜軟骨瘤–多發(fā)性軟骨瘤–軟骨瘤?。∣llier病，軟骨化骨障礙所致），或Ollier病+軟組織血管瘤=Maffucci綜合癥–骨外軟骨瘤

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤內(nèi)生性軟骨瘤–定義：髓內(nèi)良性透明軟骨腫瘤，大多為孤立性，偶可累及多個骨或同一骨的多個部位。–臨床特征：?占良性骨腫瘤的10%?最易發(fā)生于手足的短管狀骨，也可發(fā)生于長骨?無臨床癥狀，或輕度疼痛，可表現(xiàn)為局部無痛性腫脹或病理性骨折。如疼痛明顯，要警惕為惡性?5~80歲，55%為10~19歲

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤影像學(xué)改變：–境界清楚、膨脹性、低密度的病變中出現(xiàn)斑點(diǎn)狀鈣化影。–在短管狀骨，常發(fā)生病理性骨折。–長骨的內(nèi)生性軟骨瘤體積可較大，但膨脹性不明顯，骨皮質(zhì)不變薄，皮質(zhì)內(nèi)層不受腫瘤侵蝕，很少有病理性骨折。

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤大體病理：–分葉狀，淡藍(lán)色半透明軟骨，但病理所見大多為破碎的刮除標(biāo)本，其中有黃色或暗紅色區(qū)域往往是鈣化、骨化區(qū)。多數(shù)直徑<3CM，最大直徑<5CM，境界清楚。–如果腫瘤體積大，鄰近骨皮質(zhì)內(nèi)層有扇形侵蝕過明顯增厚，腫瘤有粘液變或囊性變，要排除軟骨肉瘤。

鏡下所見：–發(fā)生于長骨和扁骨者，為低細(xì)胞性、無血管性，伴有豐富的淡藍(lán)色透明軟骨基質(zhì)；軟骨細(xì)胞位于邊界清楚的軟骨陷窩中，胞質(zhì)呈嗜酸性顆粒狀或空泡狀，核小而圓呈固縮狀，染色深，很少有雙核細(xì)胞；無壞死和核分裂，無基質(zhì)的粘液變性或囊性變。–發(fā)生于指趾短管狀骨、骨膜、滑膜和多發(fā)性的軟骨瘤，軟骨細(xì)胞相對豐富，成簇或成片分布，核可以較大，常見雙核細(xì)胞。軟骨基質(zhì)可以灶性粘液變。形態(tài)相當(dāng)于長骨的軟骨肉瘤Ⅰ級。–分葉狀，軟骨小葉常被覆薄層反應(yīng)性骨和骨髓組織，該種結(jié)構(gòu)常提示為良性。相反，由腫瘤性軟骨反過來包裹殘存的梁狀骨或骨髓，則提示為軟骨肉瘤，系腫瘤浸潤周圍骨小梁及骨髓所致。

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤長骨的內(nèi)生性軟骨瘤

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤短骨的內(nèi)生性軟骨瘤鑒別診斷–軟骨肉瘤?影像學(xué)檢查：骨皮質(zhì)破壞和軟組織浸潤（比細(xì)胞學(xué)不典型性更可靠，因?yàn)殚L骨和扁骨的高分化軟骨肉瘤往往缺乏軟骨細(xì)胞不典型性）?臨床資料：在無病理性骨折的情況下出現(xiàn)疼痛?組織學(xué)：富于細(xì)胞性、雙核細(xì)胞、核的不典型性、軟骨基質(zhì)廣泛粘液變性等?手足骨軟骨性腫瘤時(shí)，如果沒有影像學(xué)腫瘤浸潤性生長的依據(jù)，除非所有切除的腫瘤都表現(xiàn)為軟骨肉瘤Ⅱ~Ⅲ級的組織學(xué)特征，軟骨肉瘤的診斷才能成立。

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤治療和預(yù)后–大多數(shù)指趾短管狀骨的內(nèi)生性軟骨瘤應(yīng)該手術(shù)刮除和植骨(并非擔(dān)心惡變，而是防止病理性骨折)–長骨和扁骨的軟骨瘤如果X線呈典型良性表現(xiàn)，也無癥狀，可不必治療，或單純刮除即可。如果X線又惡性可疑，應(yīng)將病變完全切除–預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率<5%。

軟骨性腫瘤：②軟骨瘤定義：一種由軟骨母細(xì)胞、軟骨樣基質(zhì)及散在破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞構(gòu)成的原發(fā)性良性骨腫瘤，好發(fā)于10~19歲青少年，病變大多位于長骨骨骺端。

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤臨床特點(diǎn)：–60%發(fā)生于10~19歲年齡段–長骨骨骺端，多數(shù)為其關(guān)節(jié)上下。體積較大時(shí)可穿過骺板累及干骺端，但主體仍在骨骺。10%的病例可發(fā)生在跗骨–男：女=2：1–疼痛是臨床最常見的癥狀，局部有觸痛

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤影像學(xué)特點(diǎn)：–圓~卵圓形，邊界清楚的溶骨性破壞，位于長骨的骨骺或騎跨在尚未閉合的骺板兩側(cè)（37%完全局限于骨骺，60%騎跨于骺板兩側(cè)）。

–如累及干骺端，常形成偏心的骨皮質(zhì)膨脹。–瘤內(nèi)細(xì)小的斑點(diǎn)狀鈣化或骨化陰影。–半數(shù)的腫瘤周圍有薄層硬化帶圍繞。如無硬化帶，提示腫瘤在進(jìn)展。

–骺板尚未閉合、體積比較?。ㄗ畲笾睆?~7CM，一般僅占骨骺橫徑的1/2弱）、有鈣化、少有膨脹性改變，絕大多數(shù)病灶不破壞骨皮質(zhì)形成軟組織腫塊。這些特點(diǎn)可與巨細(xì)胞瘤鑒別。–與發(fā)生在骨骺和鄰近干骺端的內(nèi)生性軟骨瘤或軟骨肉瘤的鑒別十分困難

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤大體病理改變：–無特征性，刮出的組織呈灰紅色，有灶性出血和鈣化。如完整切除可見周圍薄層硬化帶，常有囊性變。鏡下改變：–增生的軟骨母細(xì)胞：卵圓形核，有核縱溝，胞漿淡粉紅色或透明，細(xì)胞界限清楚（與巨細(xì)胞瘤中的單核細(xì)胞區(qū)別所在）。–破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞：散在于整個瘤內(nèi)，在出血壞死灶附近尤為集中。–軟骨母細(xì)胞周圍粉紅色的軟骨基質(zhì)，或特征性的窗格樣灶性鈣化呈線狀圍繞每個細(xì)胞（窗格樣鈣化僅見于1/3的病例）–可有少數(shù)核分裂和灶性異型性–可出現(xiàn)小灶性的化生性骨樣組織和骨組織。–1/4的病例可出現(xiàn)小灶性壞死–1/3的病例可有繼發(fā)性動脈瘤樣骨囊腫–偶爾可向周圍軟組織內(nèi)延伸或種植，在軟組織內(nèi)形成境界清楚的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)周圍常有薄殼狀新骨形成，新骨的小梁周圍有良性骨母細(xì)胞被覆，因此不同于骨肉瘤軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤鑒別診斷–骨巨細(xì)胞瘤?成年人?X線：局部膨脹，無鈣化、骨化，病灶周圍無硬化帶?鏡下：單核細(xì)胞界限不清，多核巨細(xì)胞分布均勻，無粉紅色軟骨基質(zhì)，無窗格樣鈣化–透明細(xì)胞軟骨肉瘤?成年人?破壞骨皮質(zhì)浸潤軟組織?分葉傾向，形成軟骨小葉?胞漿透明，豐富，細(xì)胞界限更加清楚?半數(shù)病例腫瘤內(nèi)混合有普通高分化軟骨肉瘤成分–軟骨母細(xì)胞性骨肉瘤?腫瘤性骨樣組織

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤治療和預(yù)后–手術(shù)為主，刮除和植骨。–有骨皮質(zhì)破壞和軟組織浸潤者可作局部切除–術(shù)后不需放療。–偶爾復(fù)發(fā)。–偶爾有術(shù)后良性肺轉(zhuǎn)移，可切除。

軟骨性腫瘤：③軟骨母細(xì)胞瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤定義：–罕見的良性軟骨性腫瘤，有特征性分葉結(jié)構(gòu)，梭形或星形瘤細(xì)胞位于豐富的粘液樣或軟骨樣基質(zhì)中。臨床特征：–60%以上的病例在10~29歲年齡段–典型的部位是在長骨干骺端鄰近骺板，或離骺板有一小段距離，或騎跨于骺板。–男多于女–疼痛為最常見癥狀軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤影像學(xué)改變：–偏位的邊界清楚的純?nèi)芄切圆∽?。–有時(shí)在腫瘤周邊有薄層硬化帶。–局部骨皮質(zhì)可以膨脹影像學(xué)需鑒別的有：

?動脈瘤性骨囊腫：生長迅速，皮質(zhì)膨脹更明顯。?單純性骨囊腫：常為中位性病變?骨巨細(xì)胞瘤：位于骨骺端?軟骨母細(xì)胞瘤：位于骨骺端?內(nèi)生性軟骨瘤：鈣化陰影軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤大體病理：–境界清楚的分葉狀腫塊。–類似灰白色纖維軟骨而不是粘液樣或半透明狀，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。–腫瘤表面的骨皮質(zhì)可變薄，但仍有完整骨膜包繞。–腫瘤很少超過5CM。軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤鏡下特點(diǎn)：–分葉狀結(jié)構(gòu)–軟骨、粘液、纖維分布于小葉的不同區(qū)域?軟骨、粘液主要位于小葉內(nèi)，因此小葉內(nèi)細(xì)胞稀疏而基質(zhì)豐富，為低細(xì)胞區(qū)。?小葉周邊細(xì)胞密度高，是腫瘤的增生帶。細(xì)胞主要為梭形纖維母細(xì)胞、圓形軟骨母細(xì)胞、良性多核巨細(xì)胞。?纖維是三種成分中最少的，位于小葉之間的狹長分隔帶–小葉內(nèi)部分細(xì)胞可出現(xiàn)不典型性，但并不代表腫瘤有惡性傾向，易于被誤診為粘液軟骨肉瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤鑒別診斷：–粘液軟骨肉瘤?X線最重要：腫瘤體積大，邊界不清，無硬化帶，腫瘤內(nèi)有鈣化陰影，骨皮質(zhì)有浸潤性破壞?小葉中央和小葉周邊的細(xì)胞分布得較均勻。?基質(zhì)有明顯的液化、囊性變、鈣化或骨化，常伴有大片瘤組織壞死?腫瘤周邊的浸潤性生長：髓腔內(nèi)浸潤、哈弗氏管浸潤軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤軟骨母細(xì)胞瘤–腫瘤主要位于骨骺粘液瘤和纖維粘液瘤–好發(fā)于頜骨–無分葉狀結(jié)構(gòu)軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤治療和預(yù)后–受累骨局部整塊切除時(shí)最好的治療方法–不宜放療，以防止放療后肉瘤變–15歲以下兒童復(fù)發(fā)率高軟骨性腫瘤：④軟骨粘液樣纖維瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

定義：–純軟骨分化惡性腫瘤，常常伴有基質(zhì)粘液變性、鈣化和骨化，但腫瘤內(nèi)不存在肉瘤樣間質(zhì)細(xì)胞直接形成腫瘤性骨樣組織。這是軟骨肉瘤區(qū)別于軟骨母細(xì)胞性骨肉瘤的最基本點(diǎn)。即使有少量局灶性腫瘤性骨樣組織，大部分區(qū)域仍為軟骨肉瘤成分，也應(yīng)診斷為軟骨母細(xì)胞性骨肉瘤。–軟骨性腫瘤只有良性和惡性之分，在良惡性之間沒有交界性或過度性腫瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

原發(fā)性 繼發(fā)性（肉瘤變） 髓內(nèi) 普通型軟骨肉瘤間葉性軟骨肉瘤去分化軟骨肉瘤粘液軟骨肉瘤透明細(xì)胞軟骨肉瘤 髓內(nèi) 內(nèi)生性軟骨瘤Ollier病 Maffucci綜合癥 纖維結(jié)構(gòu)不良Paget病 骨表面 骨膜軟骨肉瘤

骨表面骨膜軟骨瘤骨軟骨瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

普通型軟骨肉瘤（ConventionChondrosarcoma）

–臨床特征：?是軟骨肉瘤中最常見的類型?62%發(fā)生于30~59年齡段?局部疼痛為最常見的癥狀（76%的病人）–部位?2/3的病例發(fā)生于軀干，骨盆三角區(qū)是時(shí)最好發(fā)生的區(qū)域，其次有胸肋骨和顱面骨?四肢長骨多位于干骺端或骨干?手足部骨很少有軟骨肉瘤，僅占1%?中央型多發(fā)生于四肢長骨，周圍型大多發(fā)生于扁骨。

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

X線特點(diǎn)：十分關(guān)鍵?。?！–部位特點(diǎn)–體積較大?180例軟骨肉瘤在X線上平均最大徑達(dá)9.5CM。在長骨上可占據(jù)骨總長度的1/3~2/3。–84%的病例有局部骨皮質(zhì)膨脹、增厚和破壞（內(nèi)緣扇形侵蝕），40%的病例CT和MIR顯示有軟組織腫塊。–邊界不清，故難以確定腫瘤范圍。很少出現(xiàn)硬化邊緣。–溶骨性病變中出現(xiàn)鈣化，鈣化明顯者往往為低級別，相反為高級別。–周圍型主要表現(xiàn)為從骨皮質(zhì)向外凸起的腫塊，邊界不清伴有鈣化

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

大體病理：–半透明膠凍樣分葉狀腫塊。–粘液變明顯者或去分化，則呈粘液狀或粉紅色魚肉狀。–鈣化區(qū)呈黃色石灰樣，出血區(qū)呈暗紅色。–腫瘤周邊骨皮質(zhì)因受分葉狀腫瘤的擠壓或侵蝕而呈扇狀凹陷。惡性度高時(shí)，骨皮質(zhì)迅速編報(bào)并破壞，很少有新骨形成；低度惡性時(shí)，骨皮質(zhì)緩慢膨脹，有反應(yīng)性新骨形成而增厚。–累及軟組織時(shí)，腫瘤的浸潤性邊緣在軟組織內(nèi)形成假包膜。–據(jù)統(tǒng)計(jì)，軟骨肉瘤最大徑平均值為：盆骨：13cm；股骨：11cm;肩胛骨：6cm；肋骨：4cm，如超過應(yīng)懷疑為惡性。

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

鏡下特征：–低倍鏡下有不規(guī)則分葉結(jié)構(gòu)，小葉之間有薄層纖維裂隙樣空隙或狹窄的骨帶分割，骨帶和小葉內(nèi)的軟骨之間有移行。小葉周邊的瘤細(xì)胞往往比較豐富。–小葉內(nèi)的軟骨細(xì)胞密度增加，常呈團(tuán)或成簇分布，細(xì)胞形態(tài)從“正常”、輕度增大到明顯畸形不等，可一單核也可以雙核或多核。部分瘤細(xì)胞沒有陷窩而呈星形或短梭形。–基質(zhì)可以是淡藍(lán)色堅(jiān)實(shí)的成熟透明軟骨基質(zhì)，也可以呈粘液樣或液化形成小囊。透明軟骨基質(zhì)容易鈣化和骨化，應(yīng)和軟骨母細(xì)胞性骨肉瘤鑒別。

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

組織學(xué)分級：–Ⅰ級：軟骨細(xì)胞小，核小而深染，有少數(shù)雙核細(xì)胞；基質(zhì)為透明軟骨基質(zhì)，粘液變區(qū)少或無。–Ⅱ級：軟骨細(xì)胞較豐富（尤其在小葉周邊），體積較大，雙核或多核細(xì)胞增多，偶見核分裂；基質(zhì)粘液變比較常見，范圍也較大，可見小灶性壞死。–Ⅲ級：軟骨細(xì)胞更豐富，異性性明顯，核呈空泡狀，有較多核分裂；軟骨基質(zhì)更加減少或缺乏，基質(zhì)呈粘液樣，常有大片壞死；小葉周邊常出現(xiàn)肉瘤樣梭形細(xì)胞。

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤軟骨肉瘤

軟骨性腫瘤：⑤